Terapia de grupo en trastornos del comportamiento infantil. Experiencia en un centro de salud mental

Lourdes Martín Martínez de Toda y Manuel García Mayo

 

RESUMEN

Descripción, a modo de estudio observacional, del empleo de un modelo de abordaje grupal para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del comportamiento infantil. La observación directa de las conductas infantiles permite desligarnos de un planteamiento marcadamente taxonómico, biologista e innatista. Entendiendo, con ello, que un elevado porcentaje de comportamientos disruptivos como trastornos funcionales, son susceptibles de ser abordados mediante experiencias reforzadoras entre iguales en un contexto estructurado. PALABRAS CLAVE: Trastornos del comportamiento infantil, trastornos de conducta, proceso grupal, trastornos funcionales.

ABSTRACT

GROUP THERAPY IN CHILD CONDUCT DISORDERS. AN EXPERIENCE IN A MENTALHEALTH CENTRE. This paper describes, by means of an observational study, the use a group approach for the diagnosis and treatment of childhood conduct disorders. The direct observation of the infantile behaviours allows us to detach ourselves from a markedly taxonomic, biological and inborn approach. We, therefore, understand a high percentage of disruptive behaviours as functional disorders susceptible of being approached by using strengthening experiences amongst equals in a structured context. KEY WORDS: childhood conduct disorders, disruptive behaviour disorders, group process, functional disorders.

RESUM

TERÀPIA DE GRUP EN TRASTORNS DEL COMPORTAMENT INFANTIL. EXPERIÈNCIA EN UN CENTRO DE SALUT MENTAL. Descripció, a mode d’estudi observacional, de l’ús d’un model d’abordatge grupal per al diagnòstic i tractament dels trastorns del comportament infantil. L’observació directa de les conductes infantils permet deslligar-nos d’un plantejament marcadament taxonòmic, biologista i innatista. S’entén, per tant, que un elevat percentatge de comportaments disruptius, com trastorns funcionals, són susceptibles de ser abordats mitjançant experiències reforçadores entre iguals en un context estructurat. PARAULES CLAU: trastorns del comportament infantil, trastorns de conducta, procés grupal, trastorns funcionals.

La atención a los llamados trastornos del comportamiento infanto-juvenil es, quizá, una de las principales demandas que se recibe en las consultas de los servicios de salud mental infantil. Es labor del clínico diferenciar, definir y catalogar correctamente estas demandas; no incurriendo en el error de equiparar el motivo de consulta con el juicio clínico o diagnóstico. Padres y profesores acuden demandando atención y evaluación ante un niño “problemático” en su comportamiento social, que se manifiesta por una conducta desadaptada y una alteración de la convivencia en el entorno cercano, hasta el punto que una de las primeras orientaciones terapéuticas ha de ser la de calmar y devolver la serenidad y el control a unos adultos “desbordados” por la situación. Los manuales de diagnóstico psiquiátrico al uso, DSM y CIE, definen el trastorno del comportamiento como “un patrón de conducta, repetitivo y persistente, que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente” (APA, 1994; OMS, 1992). De modo que conductas como son las rabietas frecuentes, desafíos a las normas y falta de obediencia, agresividad verbal y física, continuas mentiras, amenazas, fugas, destrucción de la propiedad, crueldad y/o explosiones de ira, son manifestaciones típicas del comportamiento desadaptado. Sin embargo, en psiquiatría infanto-juvenil no debemos olvidar que los sujetos de estudio se encuentran envueltos en un proceso madurativo o de desarrollo; proceso en el que si bien la herencia tiene una enorme importancia y capacita para lograr ese crecimiento, no menos importancia debe concederse a la variable del aprendizaje o ambiental. El potencial que el niño hereda es modelado en un continuo proceso de aprendizaje, del que es responsable principalmente el ambiente próximo al menor, en la mayoría de ocasiones, a través de mecanismos no conscientes o “aprendizaje encubierto”. Se trata, por tanto, de un proceso de “interiorización” definido ya por autores clásicos como Vygotski. El clínico, pues, debe tener en cuenta este proceso de aprendizaje continuo y de socialización a la hora de evaluar correctamente la demanda realizada por personas del entorno del menor ante una conducta disruptiva. De forma que esta perspectiva, introduce la posibilidad de cambio, muchas veces, cerrada desde una visión taxonómica e innatista (Bakwin y Bakwin, 1971). El diagnostico diferencial, cuando el motivo de consulta sea una demanda de trastorno del comportamiento, debería realizarse inicialmente entre los trastornos de conducta funcionales, siendo ésta la patología más frecuente, relacionada con un ambiente deficitario en el proceso madurativo y con un pobre e inadecuado aprendizaje social (Romeo Bes, 1990). Con mucha menos frecuencia, se presentan los trastornos del comportamiento secundarios a otras alteraciones psicopatológicas, como pueden ser el síndrome de hiperactividad en la infancia o un proceso depresivo infanto-juvenil y, sólo en último lugar, se considerará la existencia de un trastorno disocial o antisocial del comportamiento. En este sentido, el clínico debe ser especialmente cuidadoso al etiquetar o catalogar la conducta de un niño como trastorno disocial o, incluso, como síndrome de hiperactividad en la infancia, no sólo por el estigma que supone tal diagnóstico en estas edades (cambio en las expectativas tanto en la familia, como en el colegio), sino por la limitación que produce en el futuro abordaje terapéutico (Taylor, 1990). Atendiendo a estas líneas directrices, el objeto de nuestro trabajo o de nuestra experiencia clínica se ha centrado en aplicar el enfoque grupal a la realización del diagnostico diferencial en la evaluación de los trastornos del comportamiento infantil. El proceso grupal permite, no sólo estudiar el comportamiento del niño durante un periodo de tiempo más prolongado que la tradicional consulta individual, sino que dicho estudio se produce de forma directa, es decir, observando la interacción del niño con sus iguales, con los adultos (terapeutas), e incluso con el material y las normas sociales creadas por una comunidad que, en ese momento, es el grupo. Este proporciona, por tanto, un marco estructurado donde se pueden realizar dos funciones primordiales del clínico: observación– evaluación–diagnóstico y corrección–tratamiento o aprendizaje, tanto implícito como explícito. A través de la creación de un abordaje grupal, realizado en un centro público de psiquiatría infantojuvenil, este trabajo se propone como principal objetivo describir la operatividad de este tipo de encuadres para el diagnóstico diferencial de los trastornos del comportamiento infantil y, de forma simultanea, el abordaje terapéutico en aquellos casos susceptibles de tratamiento no farmacológico.  

Material y método

El trabajo se realizó, como se ha dicho, en un centro de salud mental (CSM) de la Comunidad de Madrid, con pacientes ambulatorios y por profesionales dedicados a la asistencia clínica diaria. La población muestral estaba compuesta, en gran medida, por niños y niñas cuya sintomatología principal –y así quedaba reflejado en el “motivo de consulta” tras la valoración individual–, era susceptible de incluirse en el epígrafe de trastorno de la conducta a filiar. En la mayoría de los casos, la demanda de consulta se produjo a partir de la queja de los padres, siendo remitidos en alguna ocasión desde el centro escolar. Se dividió a los chicos en dos grupos de terapia, según sus edades. El primer grupo estaba compuesto por 6 niños (4 niños y 2 niñas) de edades comprendidas entre los diez y doce años; el segundo grupo, también de 6 niños (4 niños y 2 niñas) pero con edades entre los ocho y diez años. La duración de los grupos de evaluación y tratamiento, y con ello de la experiencia, fue de seis meses, debido a las limitaciones impuestas por el año académico y para evitar las ausencias por vacaciones. La duración, así como su frecuencia, fue contratada con cada uno de los padres antes de iniciar el grupo. Cada una de las sesiones fue supervisada y dirigida por, al menos, dos de los cuatro terapeutas que formaban parte del proyecto. Se reservó un tiempo previo y posterior a la sesión, para la comunicación y el intercambio de ideas entre los componentes del proyecto. Se mantuvieron, igualmente, tres reuniones informativas con los padres de los chicos, a lo largo del periodo de estudio. Sesiones que, orientadas por un terapeuta, sirvieron para intercambiar información, así como para introducir algunas pautas psicoeducativas. La participación de los padres permitió aumentar el refuerzo entre ellos, puesto que el número de consejos y opciones educativas o de resolución de conflictos fue mayor y más ilustrativa. En este sentido, muchos de los padres expresaban “sentirse desbordados y/o desalentados” ante la convivencia diaria con el menor, por lo que uno de los principales objetivos de las reuniones, consistía en devolverles la serenidad y el control necesarios para realizar su labor como educadores, evitando así que los castigos y reforzamientos (tanto emocionales como materiales) se relacionasen con el estado de ánimo del momento. Finalmente, se hacía entrega a los padres de un pequeño decálogo de pautas a tener en cuenta para el correcto manejo del comportamiento desadaptado del niño (Feinfield y Baker, 2004; Severa Barceló, 2002). En cuanto a como se estructuraron de los dos grupos, en la primera sesión con cada uno de ellos se detallaron las normas de funcionamiento, haciendo especial énfasis entre los menores de dos puntos: el respecto a las normas y a los compañeros, y el propio interés hacia su problemática. Sobre el primer punto, se pidió a los chicos que tuvieran respeto hacia sus compañeros, los terapeutas, el material y la terapia en sí misma, puesto que “no se trataba de una reunión de amigos, ni de un grupo de ocio, sino de un grupo terapéutico para ayudarles a resolver algunos de sus conflictos”. Se pedía a los chavales respetar los horarios, unas mínimas normas de comportamiento y un interés hacia las actividades que allí se realizaban. En relación al interés hacia su problemática, hay que señalar que la mayoría de los niños expresaron que “desconocían el motivo por el cual sus padres les habían llevado a terapia”; por ello, se solicitó la colaboración de los padres para aclarar este punto. La respuesta obtenida fue desigual: un reducido número de niños señalaba conocer su problema tras haberlo hablado y aclarado con sus padres y un número mayor decía desconocer el motivo de su consulta, a pesar de reconocer que sus padres les habían hablado de ello. Finalmente, unos cuantos no lograron la colaboración de los padres en este asunto. Se puede afirmar que, en general, la conciencia en relación a su problemática era muy baja, evolucionando de forma positiva a lo largo de la terapia, aunque existía una importante resistencia, por parte de los niños, a expresar sus conflictos verbalmente delante de sus compañeros. Durante la terapia se introdujeron elementos teóricos psicoeducativos referentes siempre a problemas concretos surgidos en el transcurso de la evolución del grupo (por ejemplo: el respeto al otro y a sus sentimientos) para, posteriormente, buscar una generalización hacia los conflictos referidos al comportamiento que mantenían fuera de la terapia, implicando al niño en el análisis de las respuestas, consecuencias y sentimientos asociados a estas conductas. Finalmente, señalar la utilización de material de juego, siempre adaptado a las limitaciones físicas de una sala de grupos de un centro de salud mental y a la edad de los integrantes del grupo. La utilización del juego permitió crear un medio para fomentar la interacción social entre iguales y, a la vez, fomentar la educación comportamental por parte de los terapeutas a través de procesos de imitación, colaboración, ensayo y error, etc. Los materiales utilizados consistían, básicamente, en colchonetas y una caja de material de juego compuesta por pinturas y material de escritorio, folios y cartulinas de diversos colores, muñecos de plástico y de tela, plastilina, algunos juegos de construcción, globos y cojines. Se permitió a los niños aportar sus propios juguetes a la caja de material, con la condición de que una vez introducido en el grupo, el nuevo material pudiese ser compartido y utilizado por todos los miembros. El número de interacciones y de juegos de tipo físico o sensorio–motor fue proporcionalmente mayor al comienzo de los grupos de terapia, dejando paso, con la evolución del grupo, al desarrollo del lenguaje exterior e interior y a la aparición de los juegos reglados (relacionados con una mayor capacidad reflexiva y con la aparición de los procesos de moral autónoma). Se realizaron, igualmente, varios juegos a modo de role-playing en relación a temas concretos que preocupaban a los niños, a los padres, o bien fueron considerados de interés por los terapeutas. Estas estrategias eran comentadas y valoradas por el grupo, después de su ejecución. Otras técnicas utilizadas, fueron: la enseñanza y práctica de técnicas de relajación adaptadas a la edad de los participantes, breves exposiciones educativas permitiendo las preguntas del grupo y el respeto a las opiniones de los menores como individuos capacitados y dotados de discurso, y la aplicación de ejercicios de psicomotricidad, con el fin de descargar la energía propia de la edad infantil. Se señalaba, también, de modo implícito y en ocasiones explícito, la necesidad de mantener dentro del juego unas reglas básicas como marco de respeto y adecuada convivencia (Terr, 2003).  

Resultados

Al evaluar los resultados de la experiencia grupal, debemos tener en cuenta la doble función con que fue diseñada: una función de observación, evaluación y diagnóstico, y una segunda función destinada a la corrección, tratamiento y aprendizaje comportamental. En el proceso de evaluación hay que señalar, en primer lugar, que aunque la media de inteligencia y la capacidad de razonamiento de los componentes de ambos grupos puede calificarse como normal dentro del estándar poblacional, en su mayoría presentaban, como características destacables, un bajo perfil en su capacidad de atención, escasa tolerancia a la frustración, muy influenciables –con tendencia a “dejarse llevar” por el medio–, una marcada dificultad en su relación con los adultos y compañeros, predominio de la comunicación no verbal, baja autoestima y un uso pobre del lenguaje tanto interiorizado como exteriorizado. El primero de los dos grupos (compuesto por seis niños de entre diez y doce años), se reunía todos los lunes durante una hora, al final de la mañana con el fin minimizar la pérdida de horas lectivas. Los seis niños fueron catalogados por sus padres, según la información recogida en una primera entrevista individual, como “conflictivos, rebeldes y problemáticos”. La mayoría de ellos refería episodios de peleas frecuentes en el colegio y/o con sus hermanos, un patrón de conducta con frecuencia encaminado a probar los límites y normas impuestos por padres y profesores, una actitud caracterizada por desobediencia, irritabilidad, un estilo desafiante ante padres y profesores y, también, frecuentes rabietas y conductas destinadas a llamar la atención. Todos los niños, sin excepción, presentaban un rendimiento escolar por debajo de la media. El trabajo de grupo permitió, en este sentido, aclarar in situ el proceso diagnóstico dentro de la isomorficidad de trastornos del comportamiento referidos por padres y profesores. La dinámica grupal a lo largo del proyecto, mostró diferencias en cuanto al modo de presentación, frecuencia e intensidad de las conductas disruptivas descritas. Igualmente, la progresiva confianza que los niños fueron adquiriendo en el grupo permitió, en muchos casos, la exteriorización de sus conflictos en forma de discurso, obviando así la vía de expresión conductual. Todo ello proporcionó a los terapeutas un nuevo material con el que consensuar el proceso diagnóstico. De esta forma, cuatro de los seis niños integrantes del primer grupo fueron diagnosticados como trastornos funcionales del comportamiento, de los cuales tres manifestaban comportamientos secundarios a una conflictiva relación familiar y uno mostraba una importante inseguridad y pérdida de autoestima relacionada con una autoimagen devaluada por las secuelas físicas de un labio leporino. Los otros dos niños de este grupo fueron diagnosticados de trastorno de hiperactividad en la infancia y de trastorno psicótico infantil, respectivamente. En el segundo grupo (seis menores de entre ocho y diez años), el esquema de trabajo fue similar. En este caso, y debido a la menor edad de los integrantes del grupo, el número de sesiones en las que predominaron los juegos sensorio-motores y de imaginación fue mayor. De la misma forma que el anterior grupo, el número de trastornos funcionales del comportamiento fue altamente significativo. Cuatro de los seis niños fueron diagnosticados de alteraciones desadaptativas de la conducta de tipo funcional, que los terapeutas relacionamos con el ambiente familiar, la existencia de una comunicación empobrecida y unas pautas de aprendizaje poco adecuadas. En uno de estos cuadros, se pudo concluir la existencia de celos encubiertos. Los otros dos niños no etiquetados como trastornos “funcionales” recibieron los siguientes diagnósticos: el primero, de grado leve de conducta autística (trastorno generalizado del desarrollo), siendo los trastornos de comportamiento secundarios a la sobreexigencia a la que la era sometida esta niña; y el otro, de probable trastorno del comportamiento con características sociopáticas. La evolución de los menores y el abordaje terapéutico fue desigual, como corresponde a los diferentes diagnósticos consensuados, aunque la valoración global del progreso de los niños se consideró muy positiva, tanto por parte de los padres como de los terapeutas. En todos los niños que finalmente fueron diagnosticados como “trastornos funcionales” –en ambos grupos de trabajo–, en general se pudo observar una elevada integración al grupo, mayor grado de cohesión intragrupo y, por tanto, del proceso de socialización de los menores. En estos casos, la estructuración de la terapia, la supervisión de un proceso de aprendizaje implícito y explícito, y la generalización de estos conocimientos a través de pautas para los padres, lograron una mejoría en el comportamiento del menor, desapareciendo o mitigando el motivo que originó la consulta. Especialmente positiva fue la evolución de los niños cuyo trastorno conductual correspondía a la expresión de un cuadro de celos y de un cuadro de inseguridad secundario a la percepción de rechazo por un problema físico. En el primer caso, el trastorno fue tratado y superado con éxito a través de pautas para los padres mientras que, en el segundo, el desarrollo de un grupo de juego con iguales en donde no se establecían, ni se permitían relaciones basadas en diferencias físicas, psíquicas o materiales, permitió una evolución favorable, de forma que una vez finalizada la experiencia, este menor, a voluntad de los padres, continuó una terapia grupal en otro centro. Los dos niños que, dentro del primer grupo descrito (edades entre 10-12 años), recibieron los diagnósticos de trastorno de hiperactividad en la infancia y de trastorno psicótico infantil, iniciaron tratamiento específico para estas patologías. En el caso del niño diagnosticado de trastorno de hiperactividad se le permitió continuar con el grupo de terapia, a fin de evitar la estigmatización del menor e impedir así una pérdida de autoestima, a la vez que inició tratamiento individual y farmacológico en el mismo centro. El niño diagnosticado de trastorno psicótico infantil fue necesario apartarlo del trabajo de grupo, debido a la desorganización en el discurso y en la conducta que algunos juegos “poco estructurados” producían en el menor. Hay que señalar, sin embargo, que si bien la experiencia grupal no era beneficiosa para el tratamiento del menor –y de ahí la necesidad de iniciar una terapia individual con tratamiento farmacológico–, sí podemos afirmar que permitió desenmascarar dicha patología en un menor que había sido previamente evaluado y tratado por diferentes terapeutas, sin resultados concluyentes. Dentro del segundo grupo de terapia descrito, el contacto con los iguales mejoró ligeramente la socialización y permitió una mínima expresión verbal y empática en la niña que, finalmente, fue diagnosticada de un trastorno generalizado del desarrollo. Solo uno de los menores de ambos grupos recibió el diagnóstico de trastorno del comportamiento de probables características sociopáticas. Sin embargo, y a pesar de dicho diagnóstico, tanto los terapeutas como los padres y profesores del niño, coincidían en señalar la existencia de una leve mejoría en su comportamiento. La estructuración del ambiente educacional en el grupo, como fuera de él por parte de estrategias para los padres, permitió lograr una reducción del número de “pautas problemas” tanto en casa como en el colegio.  

Conclusiones

El grupo es un laboratorio práctico en el que se pueden observar las emociones, los gestos, las actitudes y los comportamientos de los niños, con mayor claridad que en los informes obtenidos de forma indirecta a través de padres y profesores. Más aun, la información proporcionada al ver interactuar al niño dentro de un grupo de juego junto con sus iguales, permite recabar datos que no pueden ser obtenidos en la consulta individual, donde muchas veces el niño es capaz de simular, reprimir o modificar los supuestos comportamientos problema (Severa Barceló, 2002). En el proceso de grupo, los niños y sus padres no se encuentran solos y perciben no ser los únicos en tener “algunos problemas”. Aprenden, así, que no se deben autocondenar por ello. Otros miembros de la terapia de grupo están en condiciones muy similares, por lo que se muestran más abiertos al feed-back procedente de miembros considerados iguales. La evolución hacia la salud de uno de los miembros, es siempre un importante incentivo y un modelo a seguir para el resto del grupo. Por otra parte, la experiencia en comunidad permite a los menores obtener el feed-back de sus compañeros de grupo que son considerados como semejantes y, por ello, con una influencia significativa (Webster-Stratton et al., 2004). A su vez, el comportamiento de los terapeutas en su interacción con los menores, sirve de modelo tanto a los niños como a sus padres. Muchos de estos menores no están acostumbrados a trabajar en un entorno estructurado, con adultos que no pierden la calma a pesar de su comportamiento, que buscan una alternativa constructiva y enriquecedora y que consideran al menor con el respeto que merece y que queremos inculcar en él. A los padres la iniciativa de los terapeutas no sólo sirve de ejemplo, lo cual permite modificar algunas pautas poco útiles en la educación, sino que permite un ansiado descanso y la posibilidad de compartir dudas y frustraciones tanto con los terapeutas, como con otros padres en las sesiones destinadas para ello. Gracias a la capacidad que permite el contexto grupal, para evaluar y analizar la conducta de forma global, en muchos casos evitamos diagnosticar y tratar en exceso patologías que, con un poco más de tiempo de observación directa, serían catalogadas de funcionales, reduciendo a lo estrictamente imprescindible el uso de tratamientos farmacológicos en menores (Bes, 1990). El formato adoptado por el grupo permite desarrollar y fomentar el juego entre iguales y con los terapeutas como forma de interacción propia de la infancia. Permite, además, plantear y resolver los diferentes conflictos surgidos durante la relación. Conflictos que eran solventados con la participación de todo el grupo, con lo cual se fomentaba tanto el aprendizaje por modelado, como por participación guiada, así como la creación de un lenguaje válido para la futura resolución de conflictos. Por último, señalar la importancia que tiene, al menos para los autores, el uso del juego dentro de la terapia infantil. El juego es una manera, propia y característica de la infancia, de interactuar con la realidad física y social. Autores clásicos se han ocupado de estudiar los procesos de juego en la infancia –entre ellos Piaget y Vygotski– y su utilidad en la terapia infanto-juvenil (Klein, Winnicott). El juego es placentero y divertido para el niño, de manera que una imposición de padres y profesores, como es el acudir a terapia, puede convertirse en algo deseado por el menor. A la vez, posee conexiones sistemáticas con lo que no es juego. De esta manera, podemos vincular el juego con el aprendizaje del lenguaje, la creatividad, la solución de problemas, la interacción entre iguales y otros muchos procesos cognitivos, sociales y emocionales (Bakwin y Bakwin, 1971). Por todo ello, creemos que es un valioso instrumento a utilizar en terapia infanto-juvenil que, a pesar de requerir algún tiempo en la organización del proceso, produce resultados altamente compensatorios, no solo por lo eficiente en cuestión de la gestión del tiempo y número de pacientes eficazmente tratados, sino por lo enriquecedor que resulta para el propio terapeuta.  

Bibliografía

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washintong DC, Ed. American Psychiatric Association.

BAKWIN H, BAKWIN RM (1971). Desarrollo psicológico del niño. Normal y patológico. Interamericana.

FEINFIELD KA, BAKER BL (2004). Empirical support for a treatment program for families of young children with externalizing problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33 (1) : 182-195.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992). CIE-10. Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra, Meditor.

ROMEO BES J (1990). Trastornos psicológicos en pediatría. Trastornos funcionales del comportamiento. Barcelona, Doyma.

SEVERA BARCELÓ M (2002). Intervención en los trastornos del comportamiento infantil: una perspectiva conductual de sistemas. Madrid, Ed. Pirámide.

TAYLOR E (1990). El niño hiperactivo. Barcelona, Ed. Martínez Roca.

TERR LC (2003). Wild Child: how three principles of healing organized 12 years of psychotherapy. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42 (12) : 1401-9.

WEBSTER-STRATTON C, REID MJ, HAMMOND M (2004). Treating children with early-onset conduct problems: intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33 (1): 105-24.