Organización obsesiva en el desarrollo psíquico: factores dinámicos comunes con las organizaciones vecinas

Eulàlia Torras de Beà

RESUMEN

Se estudia la organización dinámica del trastorno obsesivo en la primera infancia a través del cuadro clínico de cuatro niños que consultaron cuando tenían entre tres años y medio y los cuatro años de edad. Se estudian, también, las dinámicas comunes con las organizaciones defensivas vecinas como son la fóbica-paranoide, autística, depresiva, maníaca, psicótica y la forma como a veces aparece la condición de superdotado. Termina con un apunte sobre la severidad, la genética, la evolución y los objetivos del tratamiento. PALABRAS CLAVE: organización obsesiva, neurosis obsesiva, dinámica, trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

ABSTRACT

The dynamic organisation of obsessive disorders in early childhood is studied through the clinical examples of four children who consulted  between three and a half and four years of age.  The  common dynamics  with neighbouring defensive organisations such as the phobic-paranoid, autistic, depressive, manic, and psychotic, as well as the appearance of the condition of gifted children, are discussed. Severity, genetics, evolution,  and treatment objectives are also considered. KEY WORDS: obsessive organisation, obsessional neurosis, dynamics, obsessive-compulsive disorder (OCD).

RESUM

S’estudia l‘organització dinàmica del trastorn obsessiu en la primera infància a través del quadre clínic de quatre nens que van consultar quan tenien entre tres anys i mig i els quatre anys d’edat. S’estudien, també, les dinàmiques comuns amb les organitzacions defensives veïnes com són la fòbica-paranoide, autística, depressiva, maníaca, psicòtica i la forma com, a vegades apareix la condició de superdotat. Acaba amb un apunt sobre la gravetat, la genètica, l’evolució i els objectius del tractament. PARAULES CLAU: organització obsessiva, neurosis obsessiva, dinàmica, trastorn obsessiu compulsiu (TOC)

Introducción

Este trabajo es un estudio clínico de los trastornos obsesivos en los años del desarrollo psíquico, especialmente, en la primera infancia. Está estructurado de la siguiente manera: El núcleo central será la presentación de cuatro niños entre los tres años y medio y los cuatro años de edad, uno de los cuales deja el tratamiento psicoterápico a los seis meses de haberlo iniciado y vuelve tres años más tarde cuando tiene siete años y cuatro meses.

Luego me referiré a las dinámicas propias del trastorno obsesivo, a través del cuadro clínico de estos niños y, después, a las dinámicas comunes con otras organizaciones defensivas vecinas, como son la fóbica-paranoide, autística, depresiva, maníaca, psicótica y la forma como a veces aparece la condición de superdotado. Para terminar, un apunte sobre la severidad, la genética, la evolución y los objetivos del tratamiento.

Psiquiatra. Psicoanalista de la SEP-IPA. Presidenta del Patronato y Responsable de Docencia de la Fundación ETB (Instituto de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente. Hospital de la Cruz Roja, Barcelona).

Correspondencia:  3427eta@comb.cat

Viñeta clínica 1: Alex, tres años y medio ¿Es superdotado?

La primera visita es en mayo. Su aspecto es pálido, desmejorado. Acuden por indicación de la escuela con el siguiente informe: “Aún en proceso de adaptación. No se relaciona con sus compañeros. Tímido, callado, inseguro, triste, solitario, poco comunicativo, prefiere  pasar  desapercibido.  Hasta  ahora  era como si no estuviera: estaba a  la  expectativa  pero  sin  participar.  Tiene  miedo,  lo  pasa  mal.  Contesta corto y con mirada asustada. Llora a menudo. Cualquier situación nueva lo asusta. Poco interesado en el trabajo del aula, solamente lo está por el cálculo mental y la pre-escritura. Se queda mucho rato en la misma actividad en forma repetitiva. A esta altura del curso comenzamos  a verlo algo  más contento; juega un poco. Muy inteligente, seguramente superdotado, a los dos años y medio sabía leer y escribir. Pero cuando la maestra le pregunta, se muestra tímido y no contesta”. En conversación telefónica posterior, la maestra dijo que “la madre le enseñaba a leer y escribir por deseo del niño, al menos en teoría, pero que cuando se equivocaba lo corregía”.

En la primera visita, cuando la psicóloga le ofrece juguetes, no los toca, pero acepta lápiz y papel y empieza a dibujar. Los padres dan la siguiente información: tiene buena relación con sus dos hermanos, el mayor de seis años era como él, muy adelantado, y con la pequeña de un año. Con los adultos de la familia, si hace tiempo que no los ve, le cuesta. Luego se relaciona bien, habla con ellos, aunque a veces con voz de niño más pequeño. Muy terco, de ideas fijas. Cualquier cosa que le digas es un “no”. Hasta los dieciocho meses jugaba, pero cuando descubrió el lápiz y el papel dejó de jugar y empezó con los números y las letras de forma obsesiva. En el parque escribe números sobre la arena. Hace poco le dio por dibujar semáforos y todo eran semáforos, en casa y en la escuela.

Cuando la psicóloga propone hablar de la historia evolutiva, la madre saca una libreta y comienza a explicar. Tiene apuntado todo con precisión. De esta información extraigo lo siguiente: era muy llorón, tenía muy mal genio y problemas para dormir, siempre ha dormido poco. Evolución psicomotora precoz. Siempre ha querido hacer cosas de mayor, hacer como su hermano, siempre era: “yo solo”.

En la exploración se le ve muy ansioso, muy inhibido, serio, con actitud asustada. Cuando contesta apenas se le oye. Con los juguetes no organiza un juego, solamente construye torres y las derriba, o llena y vuelca camioncitos en forma repetitiva. En las pruebas regladas muestra una gran capacidad para centrar la atención y para concentrarse en la tarea. Cuando no está seguro de la respuesta se queda quieto, callado, encogido, asustado. Cuando nota que se equivoca le cuesta rehacerse. Se anima cuando se trata de números. Sabe decir la hora en un reloj de agujas. Sus resultados intelectuales se sitúan muy por encima de la media.

En esta viñeta, notamos la necesidad de la madre de tenerlo todo detalladamente apuntado que, según la información de la escuela, estimuló la “precocidad” de su hijo. La escuela  informó también  de que el hermano durante el recreo en lugar de jugar, lee. Nos preguntamos qué lugar debe ocupar la precocidad en el sistema defensivo de esta familia.

Dejo aquí esta viñeta clínica que más tarde retomaré para referirme a la relación entre la organización obsesiva y ser superdotado.

Viñeta clínica 2: Nacho, dos años y nueve meses. “Los trayectos del autobús”

Este niño, con menos recursos evolutivos que Alex, bajo la influencia de las ansiedades  fóbicas reacciona en forma muy diferente. Así como Alex necesitaba superarse, ser como su hermano mayor y aparecer como superdotado, Nacho tiene un rendimiento por debajo de su capacidad intelectual.  La consulta, como la Alex, es también en mayo. La escuela dice: “aún ahora no está integrado ni con sus

compañeros ni en las actividades. Lo vemos triste y a veces llora. Se le nota tenso, intranquilo, tímido, reservado, inseguro, sensible. A menudo va solo. Se relaciona poco con sus compañeros”.

En los antecedentes consta que anduvo tarde, a los 15 meses, y que caía mucho. El habla también costó. El padre, valorativamente, dice que “las actividades como dibujar o jugar no le interesan; que el niño busca estímulos intelectuales, por ejemplo, tiene la manía de los números. Se los aprende, los recita, los escribe. Pregunta muchas cosas de forma minuciosa, y repetitiva, algunas alejadas de los intereses generales de su edad. Como si fuera soltando la energía a través de un pensamiento compulsivo. A los dos años, por ejemplo, sabía la mitad de los trayectos de autobús de Barcelona. Podía decir todo un trayecto de memoria: el 16  para  en  Avenida  Tibidabo,  Bigay,  plaza  Putxet,  General  Mitre,  Copérnico, Plaza Molina, Travesera de Gracia, etc. A veces pregunta por líneas que no ha utilizado nunca y se las aprende también de memoria”. La madre, sensible, señala que como estas cuestiones no interesan a los otros niños, se queda solo. El padre insiste: “ahora está muy adolescente, cuando se le niega alguna cosa se enfrenta con nosotros”. Nuevamente interpreta como precocidad las dificultades del niño.

En las entrevistas vemos a Nacho inquieto, ansioso, que no puede parar de moverse, de hablar, ni de tocar todo lo que tiene a su alcance. Necesita controlar todo, reclama constante atención. No acepta los juguetes ni dibujar, en cambio coge el bolígrafo de la madre. Le vuelvo a ofrecer lápices y papel pero dice que no; cuando los dejo sobre la mesa, los coge y comienza a dibujar. Luego coge los juguetes y juega en el suelo. Entonces pregunto si tiene tendencia a ir a la contra. La madre dice que sí, no acabas de decir una frase y ya ha dicho “no”. Añade que la relación con los niños le cuesta, se aparta, se cierra en banda. En casa habla de ellos, pero en la escuela no juega, excepto con una niña con la que siempre quiere ir. Con ella se siente seguro. También le gusta la relación con el adulto “a través de la palabra”. Se los gana. Dice, también, que es un niño muy sensible, extremadamente sensible. Se frustra fácilmente. Se enfada mucho si recibe una negativa. Se da cuenta de todo, “nota nuestro estado de ánimo”. En casa más bien juega a revolver toda la casa, a poner videos que no mira, a hacer puzzles. Hace como si leyera el diario.

En los antecedentes consta que la madre tuvo una depresión posparto y el bebé era inquieto, muy llorón. La madre dice: “los tres primeros meses fueron bastante duros, y no solamente los tres primeros meses. Dormía mal, se despertaba mucho, había que cogerlo en brazos para tranquilizarlo, y solamente dormía en brazos. Tenía frecuentes amigdalitis”.

En la exploración, Nacho habla en voz baja y con un tono regresivo. El primer día no quiere entrar solo. La madre entra con él. Se esconde detrás de ella, pegado a ella e insistiéndole en que no se mueva. Cuando saco la caja de juguetes viene hacia mí, pero cuando le hablo evita la mirada, baja la cabeza, se le ve ansioso. Va sacando los juguetes poco a poco sin decir nada, pero no organiza un juego simbólico, su actividad se reduce a construir torres y derribarlas, y a hacer correr un tren por el despacho. Se opone a las sugerencias que le hago, o las acepta, pero introduciendo siempre alguna modificación respecto a lo que le había propuesto, corrigiéndola. Dibuja algo y dice que “es una tortuga que no tiene amigos”, pero cuando me intereso no quiere hablar más del asunto. Nivel de dibujo pobre para su edad.

Antes de iniciar el primer test reglado le explico lo que haremos, pero cuando  le  hago  la  primera pregunta sale corriendo del despacho y va a buscar a sus padres. Dice que solamente volverá si jugamos, no si le hago preguntas. Se le ve muy ansioso y asustado de no ser capaz. Sigo con entrevista libre y dejo la prueba para otro día. Sus niveles se sitúan en la parte baja de la media.

Hasta aquí los datos de Nacho. Nos llama la atención la depresión posparto de la madre. Nos queda el interrogante de hasta que punto esta depresión –y por tanto la probable insuficiencia materna de los primeros tiempos– volvieron al niño ansioso y llorón, o hasta que punto la ansiedad y tensión del niño

prolongaron la depresión puerperal normal. Probablemente fueron ambas cosas cerrando un círculo vicioso. Nos preguntamos qué relación –si la hubo– puede tener esto con la lenta evolución psicomotora de Nacho. Nos llama la atención, también, la necesidad del padre de interpretar las dificultades del niño como precocidad, con poca empatía hacia su sufrimiento. Lo retomaré luego.

Viñeta clínica 3: Eudal, tres años y siete meses. “La sirenita y el faro”

En este niño llaman la atención sus elementos autísticos que, aunque de alguna forma estén en el fondo de toda organización obsesiva, aquí aparecen desde el comienzo directamente en el primer plano.

La consulta es en mayo. Dejan de venir a los seis meses y vuelven cuando Eudal tiene siete años y cuatro meses. El motivo de consulta es: “está en su mundo”. La señorita lo ve “ausente”; los padres lo describen como muy movido. La entrevistadora nota su contacto indiferenciado: la trata como si la conociera desde siempre, enseguida va detrás de la mesa, abre cajones, lo toca todo, pide cosas… En otros momentos se aprecia una tendencia a la desconexión.

Los padres dicen que al principio en la escuela no le gustaba nada, nada le interesaba. Ahora ha cogido el hábito de pintar y se entretiene también en casa. Explican que tiene “manías”, que coge “temas”, que se engancha a una idea y no la deja. Todo un verano estuvo con la Sirenita, la película de Walt Disney. Pedía que  le compraran sirenitas, dibujaba  sirenitas,  todo el día estaba con la sirenita,  no hablaba  de otra cosa… Otras temporadas ha sido la Bella Durmiente, o los Faros: “estamos en un faro, cuidado que chocarás, ahora hay luz” y hace como  si  encendiera  la  luz,  “ahora  está  oscuro”,  “vienen  los  barcos”. Otras veces se ha enfrascado en los cañones, trenes, autobuses. Es tozudo y  difícil.  “Las  manías cambian, pero no hay progreso”, dicen los padres.

Tratan de distraerlo de sus “manías”, de proponerle otras actividades, pero acaban  montándole  –por ejemplo, cuando la sirenita– un acuario. Dicen que en casa juega mucho. A la pregunta de a qué juega, contestan: “Coge un trozo de papel higiénico y dice que es la Sirenita”. Alguna vez, en la escuela, ha sido líder de un grupo de niños que le seguían la corriente. Más tarde, cuando se cansaron, se quedó otra vez solo. Los cambios no le sientan nada bien, se vuelve mucho más movido e inquieto.

El informe de la exploración dice: “Contacto extraño, ideas fijas muy marcadas. A cada momento quiere volver al tema de la Sirenita, dibuja sirenitas, hace una sirenita con plastilina. Las actividades son entrecortadas, sueltas, todo confuso y mezclado. Habla constantemente, a menudo en forma poco coherente y sin relación con lo que pasa. Se sumerge en su mundo y se capta su precario contacto con la realidad. En las pruebas es necesario centrarlo, re-interesarlo y darle tiempo. No puede pasar una prueba de su edad en condiciones standard”. Cuando se comentan los resultados de la exploración, se hace evidente que el padre no se da cuenta del problema de su hijo. Da “razones” –racionaliza– para explicarlos: “vino con sueño… estas no son cosas que el conozca”.

Inicia tratamiento psicoterápico. A los seis meses dicen que Eudal está muy bien y se despiden. Vuelven cuando Eudal tiene siete años y cuatro meses. Su contacto es menos autista pero está triste. La escuela habla también de problemas de disciplina y de concentración. Le cuesta darse cuenta de los errores que hace y cuando se lo hacen notar, llora, está triste y deprimido. Por otro lado, cuando está contento está excitado, haciéndose el gracioso.

Por lo que cuentan los padres da la impresión de que ha aprendido a adecuarse socialmente algo mejor, a no presentar sus “manías” o conductas extrañas a los otros niños, pero “su mundo” lo sigue absorbiendo mucho y sufre más por estar solo; está deprimido. Lo describen como “muy maniático”, en un registro obsesivo-compulsivo importante: muy perfeccionista, inteligente, pero incapaz de seguir

el ritmo de la clase porque nunca puede dar las tareas por acabadas. En otras ocasiones, cuando desaparece el interés inicial, se dispersa.

Reclama atención constante de los adultos y no soporta que en algún momento no lo atiendan. A pesar de que sabe vestirse y comer solo, se le tiene que hacer todo, reclama que lo vistan y le den la comida. Los padres intentaron que comiera en la escuela pero fue imposible. Come de todo pero poca cantidad. Si se lo fuerza a comer vomita. Corrige constantemente a los padres, no deja hablar, quiere tener razón en todo. No puede soportar que lo corrijan o le llamen la atención. Busca en general la compañía de las niñas, tanto en la escuela como fuera de ella. En casa tiene muñecos y muñecas y pasa muchos ratos jugando con ellos. También es feliz escribiendo y dibujando.

Necesita hacer una serie de rituales y si no se realizan del todo bien, puede provocar sus lloros y su desesperación. Cuando el padre se marcha tiene que despedirlo por tres sitios distintos: puerta, patio de luces, balcón. Se tiene que duchar más de dos veces al día, se cambia de ropa constantemente. Si va a un hospital -fue a ver a su abuelo que estaba ingresado- se lavar varias veces para librarse de los microbios. No puede acostarse sin volverse a duchar. Si orina y no consigue secar las últimas gotas, no lo puede soportar, se tiene que cambiar inmediatamente. La madre explica que a veces se le escapa el pipí durante el día porque va distraído o por asco a los lavabos de fuera de casa. Exagerado sentido del pudor.

La madre lo describe como demasiado listo, muy sensible y que se preocupa por cosas de niños mayores. No es miedoso pero tiene miedo de que mueran sus padres. Uno de sus rituales es ir por la noche a la cama de los padres y tocarles la cara. Se levanta muchas veces cada noche. Necesita compañía para dormirse. No quiere dormir en su habitación, sino en la salita que está al lado de la habitación de los padres. A menudo hace algo que sabe que no es bien aceptado y lo comenta como provocando: mira lo que hago, mira lo que tengo… La madre dice: “esto hace que solo destaquen sus aspectos negativos”. A veces pregunta ¿por qué soy tan malo?

Durante la entrevista, Eudal está muy callado y con cara triste al principio, con aspecto enfermizo, luego se va animando y al final charla mucho, corrigiendo las informaciones de los padres y dando su propia versión. La entrevistadora nota que la madre tiene un funcionamiento obsesivo-borderline: dice una cosa y inmediatamente  la contraria. Hace algo e inmediatamente  lo critica, deja  en  la duda, desorienta. La madre dice que se siente culpable de no saber como tratar a su hijo y, quizá, de haber provocado alguno de sus comportamientos.

Como puede verse, el cuadro clínico de este niño obsesivo contiene elementos autísticos, que aunque existen en todos los funcionamientos obsesivos, los de Eudal se sitúan visiblemente en el primer plano. Lo comentaré luego en relación a las otras organizaciones defensivas.

Viñeta clínica 4: Ote, cuatro años. “El hombre del tiempo”

Consultan por indicación de la escuela que ve que el niño no está bien. Hace tiempo que van diciendo a los padres que notan que tiene muchos miedos, muchas ansiedades.

Los padres dicen: “Es muy obsesivo, tiene miedo, ideas fijas, todo ha de estar muy controlado. Una idea fija es el tiempo que hará. Está siempre pendiente de los partes meteorológicos. Tiene que quedarse a ver el último telediario para saber la previsión del tiempo, no puede acostarse antes. Se levanta y lo primero que hace es poner la televisión para saber qué tiempo hará. Si ve nubes organiza un drama impresionante buscando un culpable: la madre porque ha dicho que es necesario que llueva; el padre porque ha comentado la sequía…”

La escuela ratifica que el día que llueve hay un auténtico drama, el niño se queda paralizado, no puede hacer nada. Les preocupa la relación que tiene con los compañeros: quiere imponer lo que él quiere. Tiene iniciativas buenas y hasta ahora lo habían seguido, pero ahora los otros se niegan y  hay conflictos. Acaba jugando con las niñas. En casa habla de los niños y dice sus nombres, pero no juega con ellos. Además, tiene problemas importantes en el comedor debido a que es muy selectivo con las comidas: le gustan muy pocas cosas y no puede soportar las mezclas, por ejemplo, verdura con patatas. Los comienzos de curso le cuesta adaptarse a la escuela, luego va mejor pero tiene que tener todo previsto, controlado, porque si hay algo diferente a lo que él esperaba lo pasa muy mal, puede organizar un escándalo y cuesta mucho tranquilizarlo. Repite en forma obsesiva que no quiere hacer ninguna actividad extra-escolar. Es muy perfeccionista, hace razonamientos como de persona adulta.

Siempre ha padecido de estreñimiento. Aunque ahora va cada día de vientre, tiene que ir al lavabo con el padre y sólo con él, siempre a las mismas horas. Es un verdadero ritual. Tiene miedo a la oscuridad. No puede quedarse en su cama y por tanto duerme con la madre. Los padres cuentan que se despierta por la noche con terrores nocturnos y al día siguiente no recuerda nada. La ropa tiene que ser la que él elige, la que acepta y si no es así no se la pone, queda en el armario. No ha de tener botones, a pesar de que es hábil manualmente. Quiere ser el hombre del tiempo y castigar a los niños diciendo que lloverá.

Los padres parecen pedir permiso para todo: “Ahora no te enfades por lo que voy a decir… Ya se que no te gusta, pero es necesario decírselo a la doctora….” En la entrevista y en la exploración llama la atención la actitud del niño: muy dominante, gran necesidad de tener el control de todo, de lo que están haciendo y de lo que harán. Hipervigilante. Parece un adulto en pequeño. Muy ansioso, habla constantemente como manera de controlar la situación. Al pintar, no puede soportar un espacio en blanco. Pregunta cosas constantemente e incluso de una entrevista a otra repite preguntas. Interesado y colaborador, bien orientado. Resultados intelectuales altos.

Hasta aquí la presentación de estos cuatro niños. A continuación me referiré a lo común en todos ellos, característico a mí entender de su problema obsesivo.

Factores dinámicos en estas organizaciones obsesivas

Como puede verse, estos cuatro niños presentan en común una organización defensiva de tipo obsesivo, caracterizada por la gran necesidad de control frente a la intensa ansiedad y sufrimiento de tipo fóbico paranoide. Creo que la ansiedad y el sufrimiento de estos niños queda patente a través del miedo, las crisis de pánico, la fuerte timidez, las dificultades para dormir, los lloros… Para mantener a raya estas ansiedades persecutorias necesitan controlarlo todo, tener todo bajo control, evitar cambios, situaciones nuevas e imprevistos que, para ellos, son siempre una amenaza. En las viñetas hemos visto las distintas formas como estos niños consiguen o intentan ese control.

En la relación de objeto esto significa que el objeto no puede tener existencia propia, no debe existir por sí mismo como ente separado, diferenciado, con vida e iniciativa propias como para poder introducir cambios, sino que es necesario que permanezca como un apéndice del sujeto, una herramienta que éste utiliza. Debido a esta negación, en el funcionamiento obsesivo hay una gran dificultad para darse cuenta de quien es el otro. cuesta tenerlo en cuenta, no hay interés por conocerlo. El otro es una construcción del sujeto mismo. De ahí la poca empatía que a menudo tienen las personas con organización obsesiva. En realidad la relación se establece en base al control y consiste en dominio o sometimiento, triunfo o hundimiento, cuestión de vida o muerte, de ahí la exigencia y el perfeccionismo, la necesidad de dominar y el terror a fallar.

Los niños que hemos visto tratan de relacionarse con sus compañeros de clase en base al dominio, a que los otros sigan sus iniciativas, y tienen fuertes dificultades –o incapacidad– para reconocer la realidad de

los otros y negociar con ellos la relación que  establecerán  y  las  actividades  que  compartirán.  De  la misma forma, corrigen al adulto en familia, quieren tener siempre razón y tratan de imponer sus ideas. Les cuesta mucho aceptar que se les corrija y, por tanto, que se les enseñe, porque esto es para ellos como poner en evidencia un fracaso, hundirles. En la escuela, les cuesta adaptarse, no hablan al maestro, se refugian en las niñas.

La necesidad de control, que abarca también la necesidad de controlar la propia fantasía para controlar las ansiedades y las imágenes terroríficas, repercute produciendo incapacidad para el juego simbólico, el dibujo y la expresión en general. Su actividad se reduce a juegos repetitivos, empobrecidos: construir y derribar torres, cargar y volcar, construir puzzles, aprender listas y números de memoria, etc.

Otra faceta de la necesidad de control son las características ideas fijas (Coderch, 1975) –que en estos niños se manifiestan en la tendencia a quedarse pegados a los semáforos, trayectos de autobús, la Sirenita y los faros, el tiempo y los partes meteorológicos– y el recurso a los rituales, como maniobras de anulación dirigidas a contrarrestar los peligros, existentes en realidad en su mundo interno. A menudo podemos observar un equilibrio muy precario, entre la amenaza que acecha y las maniobras para alejarla o mantenerla a raya. Cuando fracasa el control y este equilibrio se rompe, emergen las ansiedades y las crisis de pánico.

La información que tenemos de los padres nos presenta a la madre de Alex como, al menos, relativamente obsesiva y estimulando la precocidad; la de Eudal más bien confusa y al padre negando las dificultades; por su parte, la madre de Nacho ha padecido una grave depresión posparto y el padre no parece darse cuenta de las dificultades sino que las interpreta como precocidad y, por último, los padres de Ote parecen estar atemorizados y pedir permiso al niño continuamente.

Todo esto, lógicamente, tiene que haber influido en la evolución de estos niños, pero un factor que me parece muy importante es la dificultad de estos padres para enfrentar la ansiedad del hijo, que los lleva, en lugar de ofrecer alternativas a su necesidad de control y, de presentarse como diferentes y diferenciados -pero a la vez facilitando que se los pueda aceptar-, a someterse a ese control sumándose a la exigencia y necesidad de precocidad: construyendo un acuario para la Sirenita, “pidiendo permiso” y no hallando la forma de colocar al niño en su sitio de hijo, en lugar de ocupar el sitio del padre en la cama con la madre…Creo que su misma ansiedad los coloca en una situación frágil frente a la ansiedad de su hijo y los empuja a establecer colusión con éste, lo que reforzará los sistemas defensivos. Esta sería una de las formas de transmisión transgeneracional de la psicopatología.

El trastorno obsesivo que he descrito, a través de estos cuatro niños y sus padres, es uno de los sistemas defensivos que el individuo puede organizar ante la ansiedad. Se  convierte  en  patología  cuando  la rigidez y la cronificación de las defensas obsesivas y la pobreza de otros recursos defensivos, merman el desarrollo y el funcionamiento de la personalidad. Pero la organización obsesiva, por supuesto, no es un sistema defensivo separado de los otros sistemas. Algunas de las características del trastorno obsesivo que he descrito hasta aquí –la misma necesidad de control y la consiguiente relación  de  objeto,  por ejemplo– no son exclusivos de esta organización, sino que son comunes con otras organizaciones defensivas (Folch, 1985) y, por tanto, con otras organizaciones de la personalidad. A continuación me referiré a este punto.

Factores dinámicos comunes con otras organizaciones defensivas

En realidad, las formas de manejarse con la ansiedad forman un continuo en el que destacan unos momentos o puntos de organización defensiva más definidos y específicos, entre otros menos definidos, mixtos o de transición. Para mí, esta situación evoca la imagen de una cordillera o de un macizo

montañoso en el que destacan claramente unos picos con zonas intermedias entre un pico y otro. Para nosotros: zonas de transición defensiva entre unos y otros sistemas defensivos más definidos.

El primer vaivén defensivo que observamos en los niños presentados, es el movimiento entre ansiedades fóbico-paranoide y organización obsesiva. Ote, por ejemplo, aspira a ser el hombre del tiempo, en lugar de estar aterrorizado por el hombre del tiempo. Observamos este movimiento también en los otros niños. Alex, por su parte, trata de consolidar un equilibrio que lo proteja de la ansiedad a través de “poder con todo”, de ser mayor, precoz, capaz como su hermano, superdotado. Esto significa un listón muy alto, gran autoexigencia y por tanto, también, mucho riesgo de fracaso. Cuenta con sus buenas capacidades, pero lo vemos en un equilibrio precario, asustado, en lucha para no derrumbarse. Ser pequeño es ya un fracaso. La madre parece compartir todo esto con su hijo, de ahí que no pueda confrontar su problema de otra forma y contribuya a la autoexigencia del niño. La autoexigencia y la lucha constante para no fracasar son factores comunes al trastorno obsesivo y al maníaco-melancólico.

El éxito del control, del dominio, conduce a momentos de triunfo en la relación de objeto  con excitación,  euforia  y  funcionamiento  maníaco  de  control  y  superioridad  sobre  el  objeto.  Sin  embargo, lo más frecuente es una gran inestabilidad emocional, que hace que el niño oscile entre momentos maníacos—-huyendo de un fondo deprimido claramente visible- y mucha ansiedad y culpa -cuando no se siente suficientemente bueno-. Un ejemplo  sería  Eudal, que  por momentos se  excita  y descontrola, pero en muchos otros está más cerca de su trasfondo deprimido.

Pero la situación emocional de Eudal es más compleja. Con tres años “está en su mundo”, “ausente” Destaca el lado autista de su organización relacional y defensiva, expresada unas veces como desconexión, otras como indiferenciación y “familiaridad” patológica. Como decía antes, la dificultad para darse cuenta de la existencia del otro es, en mayor o menor grado, común a las organizaciones obsesivas, pero por su grado mayor, vemos a este niño moviéndose entre este tipo de organización y el trastorno autístico. De hecho, los recitados de trayectos de autobús de Nacho corresponden, también, a un funcionamiento autístico, desconectado y, en un grado menor, la dificultad de los cuatro niños para relacionarse con sus compañeros de clase tiene que ver con este funcionamiento.

Volviendo a Eudal, a los siete años no puede seguir el ritmo de la clase debido a que su perfeccionismo no le permite entregar los trabajos: nunca están suficientemente bien, o sea, que él nunca es suficientemente bueno. A esta edad, corrige constantemente a los padres y, en cambio, no puede tolerar que le señalen ningún error. Sugiero que lo vive como poner en evidencia sus faltas, sus “taras”, su lado “malo”. Su funcionamiento oscila, por tanto, entre la identificación con el que sabe y corrige a los otros y el que es corregido, lo cual significa fracaso, ser pequeño. En este lado de su funcionamiento se articula lo obsesivo con lo maníaco y lo melancólico. Corrobora este último aspecto su identificación con el “mal objeto” como muestra el hecho de que, mientras provoca de tal manera que, como dice su madre, consigue que sólo destaquen sus aspectos negativos, pregunta ¿por qué soy tan malo? Se hacen evidentes sus sentimientos de culpa y su sufrimiento.

Por otro lado, lo que hasta aquí hemos visto como ideas fijas y rituales obsesivos –los trayectos de autobús de Nacho; la Sirenita, las duchas y limpiezas de Eudal; las letras y números de Alex; los partes meteorológicos de Ote– son en realidad pequeños delirios, núcleos delirantes que conectan el problema obsesivo con la parte psicótica o el funcionamiento psicótico de la personalidad. Como dije en otra parte (Torras, 1990), considero que existen básicamente dos formas de funcionamiento personal: el funcionamiento normal –con capacidad de contacto con la realidad, de diálogo entre realidad interna y externa que se modifican mutuamente– y el funcionamiento psicótico, con evitación de la realidad y sustitución de la misma por construcciones delirantes. El funcionamiento neurótico es para mí una forma de tratar con el lado o funcionamiento psicótico de la personalidad. No es infrecuente que con el

tiempo, a medida que el niño se hace mayor, sobretodo si no se le ofrece  una  atención  correcta,  el problema obsesivo se agrave y los elementos psicóticos de su organización personal se hagan más evidentes. Este sería el caso de Eudal -que conocemos- y de Teo y Carmen, dos adolescentes de los que, para terminar este apartado, presentaré una pequeña muestra clínica.

Teo consulta a los catorce años por tics aparatosos. “No hay nada más”, dicen los padres. Pero sí que hay: tiene problemas con sus profesores y compañeros. Ante cualquier pequeño incidente –un profesor que se enfada, amenaza con suspenderle o simplemente lo corrige– no quiere volver más y, si puede, abandona la actividad. Su ansiedad y miedo son patentes. Así ha dejado actividades extraescolares como deportes, inglés, música. Además, informan de que “pregunta con insistencia, de manera invasiva, obsesivamente”. “Los otros se lo sacan de encima”, dicen. Es obstinado. Tiene “preocupaciones”, a modo de ideas fijas, que se han ido ampliando: la ETA y sus atentados, Bin Laden, Bush y la guerra contra el terrorismo. Lo sigue al detalle, lo sabe todo. Sufre mucho por miedo a que suceda algún atentado cerca, en su barrio, en su familia, en su casa, a su padre cuando viaja…

Carmen, por otra parte, consulta a los quince años, pero ya a los cinco tenía mucha ansiedad, miedo y necesitaba hacer largos rituales con la madre para poder dormir. Siempre ha sufrido muchísimo. A veces la han visto desesperada. Ahora está aislada, ha dejado todas las actividades. Era alumna de excelentes. No saben qué pasó pero se ha ido encerrando en casa. A las amigas que vienen a verla, a veces, no las quiere recibir. Pasa horas en el cuarto de baño. Necesita que todo esté en su sitio, que su habitación esté “al milímetro”. Todo controlado, programado. Que sus padres y hermanos, cuando dicen que harán algo, lo hagan a la hora exacta. Todo lo cuenta, examina, huele… “No vive ni deja vivir”. Escribe a chicas y a muchachos que no conoce para advertirlos de que les puede pasar algo. Una voz le ordena hacer todo esto para evitar catástrofes. Obstinada. El padre explica que es un obsesivo de las normas y la madre dice que es “una obsesiva de la limpieza”.

Creo que estas viñetas son una muestra de la articulación entre trastorno obsesivo y elementos psicóticos, pero no me detendré a comentarlas. Tampoco comentare, por falta de espacio, la riqueza de los otros elementos que se hallan en las viñetas de los cuatro niños pequeños presentados.

Para terminar, unas notas sobre la genética, evolución, severidad y tratamiento de estos trastornos. Genética, evolución, severidad y tratamiento

Me  parece  difícil  explicar  de  forma  convincente  las  razones  por  las  que  un  niño  desarrolla  una

organización y una personalidad obsesiva y no una organización maníaca, histérica u otra. Mi impresión es que se trata de una conjugación de factores: los psicogenéticos y los directamente genéticos. En ocasiones la forma como se presenta el problema obsesivo en el individuo y en la familia sugiere la posibilidad de este segundo grupo de factores, los genéticos. Quizá podremos conocerlos bien cuando se despeje del todo la incógnita del genoma humano. Por ahora, probablemente corresponden a lo que llamamos “constitución”, “terreno”, “tendencias innatas”, “predisposición”.

Generalmente consideramos que estos factores resultan reforzados o emergen por factores relacionales y ambientales, que son los que desde nuestra perspectiva psicodinámica conocemos mejor. Se trata de la transmisión, en el clima y las interacciones familiares, tanto de la ansiedad como de las formas de manejarse con ella y por tanto, de sistemas defensivos, lo cual constituye la llamada transmisión transgeneracional de la psicopatología, que ya apuntaba antes. Sabemos que cada familia organiza su funcionamiento y su sistema defensivo en el encuentro de las individualidades, con sus constelaciones de ansiedades y defensas y que, en ella, los padres transmiten a los hijos su propia vivencia del mundo interno y del mundo externo: sus ansiedades y su sistema defensivo. De todo esto los hijos registran y desarrollan –entran en colusión con– aquello que concuerda con sus tendencias innatas.

En cuanto a la evolución, sabemos que con los años el trastorno obsesivo se va estructurando de forma más estable y rígida, es más difícil de modificar. De todos modos, aunque a veces el trastorno obsesivo se presenta marcadamente estructurado incluso en niños pequeños como los que presento, cuando la ansiedad es aún abierta y directa -como en éstos niños- hay más posibilidades de que un tratamiento psicoterapéutico produzca cambios en su calidad y manejo y, en consecuencia, mejoras estructurales.

En cuanto a la gravedad, podemos hablar de un amplio abanico que se extiende desde la organización obsesiva normal (Bergeret, 1974) –en la franja de la normalidad con algunos mecanismos obsesivos– hasta la psicosis obsesiva franca. La gravedad depende, no del cuadro obsesivo mismo, aunque éste cuente, sino de los recursos personales, los aspectos sanos y las capacidades funcionales que conserve el individuo y, por tanto, de lo invalidante que la organización obsesiva pueda ser para su vida.

Se diferenciarían  del trastorno obsesivo  los  mecanismos  de control,  comprobación, minuciosidad, adecuados a ciertas tareas, especialmente a tareas de precisión o de riesgo. Se situarían en la franja de la normalidad, tanto la estructura obsesiva normal, organizada en un modo obsesivo compensado, descrita por Bergeret, como el uso transitorio en la evolución de mecanismos de índole obsesiva que podríamos llamar mecanismos obsesivos de evolución, de la misma forma que hablamos, por ejemplo, de fobias de evolución. Se trata de cierta obses0ón pasajera, no estabilizada, que muestran algunos niños pequeños en algunos momentos de su evolución,  relacionada  con  cambios  y  esfuerzos  para  aceptar  las limitaciones o exigencias de la realidad o de su entorno.

Dentro de la patología se situaría el pensamiento obsesivo, repetitivo y con algunas ideas fijas recurrentes; el estancamiento del sistema defensivo con variable rigidificación de las defensas obsesivas, constituyendo un trastorno abierto  con rituales y, en el extremo, la psicosis obsesiva franca, que invalida la vida del individuo.

A mi entender, el tratamiento debe dirigirse centralmente a descubrir, reconocer y potenciar los recursos personales y los aspectos sanos, lo que supone desarrollar tolerancia e insight acerca de las ansiedades y de las defensas. Lo pongo en este orden porque a mi entender la experiencia muestra que en los trastornos obsesivos medianos y graves, a menudo el individuo debe aprender, a pesar del tratamiento, a vivir y a convivir con sus tendencias obsesivas, y no excepcionalmente con sus síntomas y rituales. Pero un mejor uso de sus capacidades sanas aportará de todos modos un cambio cualitativo definitivamente favorable en su vida.

Agradecimientos

A mis compañeros por permitirme utilizar estos fragmentos clínicos, que habíamos discutido en grupo de trabajo.

Notas

Presentado en las IX Jornadas de Psicoanálisis y Psicoterapia. Sevilla, 18 de mayo de 2002

Bibliografía

BERGERET, JEAN (1974). La dépression et les états limites: points de vue théorique, clinique et Thérapeutique, Paris, Payot.

CODERCH, JOAN (1975). Psiquiatría Dinámica, Barcelona, Herder.

FOLCH, PERE (1985). Control del Self i de l’Objecte segons model relacional obsessiu. Revista Catalana de Psicoanàlisi, 1 (2).

TORRAS, EULÀLIA (1990). Diferenciación del trastorno neurótico del niño. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia  Infantil,   9.