Intervención y prevención temprana en psicosis: la estrategia australiana

Xacobe Abel Fernández-García y Alicia Carballal Fernández

RESUMEN

En los trastornos psicóticos, resulta de vital relevancia la prevención e intervención temprana para evitar su cronificación. El sistema público de salud australiano es pionero en este trabajo. Desde hace más de dos décadas, en Melbourne, se han puesto en funcionamiento dos programas de intervención en psicosis temprana: el Early Psychosis Prevention and Intervention Center (EPPIC) y el Personal Assesment and Crisis Evaluation (PACE), que aúnan la práctica clínica con la investigación en primeros episodios psicóticos. El objetivo de este artículo es dar claves sobre la intervención en primeros episodios psicóti­cos extraídas de la estrategia australiana. PALABRAS CLAVE: EPPIC model, primeros episodios psicóticos (PEP), psicosis, intervención, prevención.

ABSTRACT

Early intervention and prevention in psychosis: theAustralian strategy. In psychotic disorders, prevention and early intervention are crucial to avoiding chronicity. The Australian public health system is a pioneer in this area. For more than two decades, professionals in Melbourne have been running two early intervention programs for psychosis: the Early Psychosis Prevention and Intervention Center (EPPIC) and the Personal Assessment and Crisis Evaluation (PACE) both combine clinical practice and research into the first episodes of psychosis. The aim of this article is to draw some lessons about intervention upon the initial outbreak of psychosis from the Australian strategy. KEYWORDS: EPPIC model, first episode of psychosis (FEP), psychosis, intervention, prevention.

RESUM

Intervenció i prevenció primerenca en psicosi: l’estratègia australiana. En els trastorns psicòtics, resulta de vital rellevància la prevenció i intervenció primerenca per evitar-ne la cronificació. El sistema públic de salut australià és pioner en aquesta tasca. Des de fa més de dos dècades, a Melbourne, s’han portat a terme dos programes d’intervenció en psicosi primerenca: l’ Early Psychosis Prevention and Intervention Center (EPPIC) i el Personal Assesment and Crisis Evaluation (PACE), que uneixen la pràctica clínica amb la investigació en primers episodis psicòtics. L’objectiu d’aquest article és donar claus sobre la intervenció en primers episodis psicòtics extretes de l’estratègia australiana. PARAULES CLAU: EPPIC model, primers episodis psicòtics (PEP), psicosi, intervenció, prevenció.

Introducción

La formación como Psicólogo Interno Residente (PIR) contempla la posibilidad de realizar periodos de rotación externa en centros sanitarios con pro­gramas de especial interés para el desarrollo pro­fesional del residente (SAS/1620/2009). En este artículo se describe la rotación realizada en el Orygen Youth Health (Melbourne), centro especializado en el tratamiento de la psicosis en personas jóvenes. En concreto, se detallarán dos de sus programas, el Early Psichosis Prevention and Intervention Centre (EPPIC) y el Personal Assesment and Crisis Evaluation (PACE). Con todo ello, el objetivo de este trabajo es trans­mitir los conocimientos allí adquiridos y ponerlos en relación con el modelo español. Se definirán algunos conceptos básicos necesarios para comprender la es­trategia australiana: modelo de estadios clínicos, primeros episodios psicóticos o atención específica a la juventud. Pos­teriormente, se analizarán los programas EPPIC y PACE y los elementos fundamentales en los que se centra: gestor de casos, autonomía del paciente, baja medica­ción o enfoque psicosocial completo. Por último, se comen­tará el modelo de intervención en psicosis temprana utilizado en España y se discutirán las diferencias con el modelo australiano.

Orygen: The National Centre of Excellence in Youth Mental Health

El modelo de intervención en psicosis temprana uti­lizado en el centro Orygen no es desconocido entre la comunidad científica española, ya que son habituales las referencias a su impulsor, Patrick McGorry y a dos de sus programas, el EPPIC o el PACE. Tal es así, que suelen aparecer citados tanto en revisiones (García-Cabeza, 2008; Giráldez, Iglesias, y Fernández, 2006; Martínez y Tomàs, 2012; Ruiz de Azúa et al., 2009; Vallina y Lemos, 2001) como en informes de experto de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2009) sobre la atención temprana a la psicosis o en la Guía de Práctica Clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente (2009). El Orygen divide su actividad en parte clínica (Orygen Youth Health) e investigadora (Orygen Youth Health Re­search Center). De hecho, tal y como informa su web (1), el Orygen acaba de ser reconocido como un centro de excelencia investigadora: National Centre of Excellence in Youth Mental Health, en consonancia con la reforma en trastornos mentales que se está llevando a cabo Australia. Al igual que cualquier centro o unidad de salud men­tal española, al Orygen le corresponde una porción de población a la que debe prestar servicios. La extensión de usuarios que atiende es alrededor de un tercio de la ciudad de Melbourne, esto es, aproximadamente, cerca de un millón de habitantes, comprendida en una franja de edad de entre 12 a 25 años. Además, cuenta con una planta de hospitalización que abarca desde los 18 a los 25 años. Su atención es especializada, lo que impli­ca que los problemas leves o de mejor pronóstico son atendidos en otros centros específicos para la juven­tud que siguen la misma filosofía del Orygen, llamados Headspace. La persona de referencia, tanto a nivel organizativo como investigador, es su director ejecutivo: Patrick McGorry. Entre sus estudios destacan los realizados sobre primeros episodios psicóticos y síntomas prodró­micos (Jackson et al., 1996; McGorry, 1991, 1992, 1995, 1998; Yung y McGorry, 1996a, 1996b, 1997; Yung et al., 1996), el Modelo de Estadios Clínicos, la detección de síntomas de riesgo de psicosis o su participación en Orygen Youth Health, International Early Psicosis Asociation o Headspace. Para comprender la estructura de Orygen es necesario entender antes su visión de la psicopatología.

Modelo de estadios clínicos: del Ultra High Risk a la Cronicidad

El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) define los síntomas psicóticos como “una pér­dida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluación de la realidad”. Por su parte, el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) define los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros psi­cóticos como anomalías en uno o más de los siguientes dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento des­organizado, comportamiento motor desorganizado o anómalo y síntomas negativos. Señala, además, que para diagnosticar un trastorno del espectro de la es­quizofrenia es necesario excluir otras afectaciones que pueden dar lugar a psicosis. Ambos manuales expresan claramente que los síntomas psicóticos pueden darse en otros trastornos como los del estado de ánimo, per­sonalidad o estrés postraumático. Patrick McGorry recoge esta inespecifidad de los sín­tomas psicóticos y los asocia con el concepto de esta­dios clínicos. Según McGorry et al. (2006), el modelo de estadios clínicos está firmemente asentado en todos los campos de la medicina, pero fue ignorado por la psiquiatría. Trata de ser una herramienta sencilla con la que hacer más preciso el diagnóstico. Los estadios clíni­cos indican en qué punto se encuentra una persona en el continuo de una enfermedad. El tener en cuenta es­tos estadios potencia el cambio de la lógica y el timing de la intervención, haciéndola más efectiva y ajusta­da al paciente. La guía australiana para el tratamiento de la esquizofrenia y trastornos relacionados (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders, 2005) se ha hecho eco de este modelo y diferencia pautas para profesionales dependiendo de en qué estadio clínico se encuentre el individuo. El modelo de estadios clínicos, tal como plantean McGorry et al. (2006), sería una posible solución a la inespecificidad de los sistemas diagnósticos actuales, que incluyen en la misma categoría pacientes con carac­terísticas muy diferentes. La guía clínica australiana para la psicosis temprana (Early Psychosis Guidelines Wri­ting Group, 2010) propondría los siguientes estadios:

0) Ausencia de síntomas. Situación premórbida.

1a) Síntomas leves o no específicos, incluidos déficits neurocognitivos; leves cambios funcionales.

1b) Ultra high risk (UHR); síntomas moderados aun­que sin pasar el umbral y declive funcional.

2) Primeros episodios psicóticos (PEP). Síntomas completos moderados o graves.

3a) Remisión incompleta de un primer episodio psicó­tico a tratamiento.

3b) Recaídas recurrentes con estabilidad entre episo­dios aunque con síntomas cognitivos o síntomas residuales.

3c) Múltiples recaídas con empeoramiento clínico y en el impacto de la enfermedad.

4) Trastorno grave, persistente o síntomas que no remiten.

Bernardo y Bioque (2014) defienden que el estudio de los PEPs facilita la investigación al ser un grupo más homogéneo y con menos variabilidad y factores que generan confusión. A pesar de ello, este énfasis en la intervención pre­coz está en coherencia con hipótesis habituales en el ámbito de la psiquiatría biológica comprometida en la presentación de los trastornos mentales como en­fermedades. Algunos ejemplos de estas orientaciones son la neurodegenerativa y de la neurotoxicidad de la psicosis o el concepto de duration of untreated psycho­sis (DUP) (Falloon, 1992), por lo que el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el estable­cimiento del tratamiento farmacológico sería un fac­tor de mal pronóstico. Los conceptos estadio y PEP no están exentos de críti­cas. Por ejemplo, el uso de la palabra estadio, a nivel lin­güístico, puede llevar implícita la idea de progresión del estadio actual a otro peor, marcando un pronóstico de empeoramiento en ausencia de tratamiento. Otro térmi­no controvertido es el de primer episodio psicótico, ya que evocaría la idea de segundos y terceros episodios, por lo tanto, empeoramiento. Esta terminología contrasta con otros conceptos de la psicopatología como psicosis aguda o trastorno psicótico breve (American Psychia­tric Association, 2013), que tienen menor connotación degenerativa.

Atención específica a la juventud ¿Por qué orientar­se hacia la gente joven?

El origen de los trastornos mentales es desconocido y afectado por múltiples causas. Ya hablamos de hipó­tesis como la neurotoxicidad o la neurodegeneración, pero existen otros factores como el estado socioeco­nómico (Read et al., 2006), el consumo de substancias (Becoña, 2000) o la presencia de un pasado traumático (Varese et al., 2013). Entre los 15-25 años se producen importantes cambios vitales, que pueden incluir la cris­talización de muchos de estos factores en trastornos mentales como la esquizofrenia o el trastorno bipolar (Edwards y McGorry, 2004). McGorry (2007) señala que el 75 % de los adultos con un trastorno psiquiátrico ya han debutado a los 24 años. El peor impacto socioeconómico de una condi­ción discapacitante se produce a los 22 años, luego de que la sociedad invirtiera una gran cantidad de recursos en la educación, sanidad y bienestar en el individuo. Resulta evidente que es una población de gran interés sobre la que actuar, pero al ser un sector tan específico, son necesarios recursos ad hoc para conseguir un buen enganche y cumplimiento de los tratamientos diseña­dos. Esto supone, en muchos casos, un cambio en el enfoque y concepción del sistema de atención sanitario. El concepto anglosajón youth friendly es un ejemplo claro del cambio conceptual necesario para acercarse a los más jóvenes. Una muestra de ello es la web bri­tánica Youth Friendly Documents (2), donde el usuario puede encontrar material amigable elaborado de for­ma colaborativa con este sector de la población. Su objetivo es superar la dificultad que los documentos legales y técnicos presentan para este grupo.

EPPIC y PACE

Descrita la concepción de la psicopatología y las ca­racterísticas específicas de la población sobre la que interviene Orygen Youth Health, pasaremos a describir dos de los programas de intervención de este centro: EPPIC y PACE. El Early Psichosis Prevention and Intervention Centre (EPPIC) es un programa de tratamiento global en la vida real (McGorry et al., 1996), basado en los con­ceptos de prevención secundaria y en el modelo de es­tadios del trastorno. La historia de EPPIC se remonta a la creación en Melbourne de la unidad de ingreso Aubrey Lewis y el posterior inicio de un programa de rehabilitación en 1984 (Copolov et al., 1989). Ambos acontecimientos sientan las bases de este programa que nace en 1992 con un enfoque basado en la comu­nidad para el tratamiento de personas con PEPs en los dos primeros años luego del inicio de los síntomas. Sin embargo, los PEPs vienen en muchos casos pre­cedidos por un estadio prodrómico (UHR), de sinto­matología muy variable y diferente que necesita de una intervención diferenciada al programa EPPIC (Yung et al., 2007). Esta fue la razón de crear el programa Personal Assesment and Crisis Evaluation (PACE), cuyo nombre fue elegido explícitamente con una inten­ción no estigmatizadora (The PACE Manual Writting Group, 2012). La idea inicial consistió en estudiar y validar el concepto de UHR. La intervención propone un tratamiento específico para los síntomas prodró­micos basado en un modelo de alianza terapéutica, apoyo y seguimiento (Yung y McGorry, 2007). Los resultados muestran que las tasas de conversión de UHR a PEP parecen reducirse año a año (Yung et al., 2007). Pasamos ahora a describir algunos elementos imprescindibles que comparten la intervención EP­PIC y PACE.

Gestor de caso, un elemento imprescindible

El término de gestor de caso se introduce en los años 60, con el paso de la psiquiatría hospitalaria a la psi­quiatría comunitaria. Su objetivo es servir de punto de referencia y evitar la fragmentación de los servicios comunitarios en casos complejos. Entre sus funciones están las de evaluar las necesidades de los usuarios, hacer un plan de servicios, poner en contacto al usua­rio con dichos servicios, evaluar si éstos cumplen las necesidades del usuario y el seguimiento. La figura del gestor de caso es un punto de refe­rencia para el usuario e interviene tanto cuando éste es atendido de forma ambulatoria como cuando está ingresado. Su función se puede entender desde tres enfoques. El primero, el asertivo comunitario, en el que el profesional de la salud se acerca al entorno del usuario para darle el apoyo que precisa, por ejemplo, en consultas programadas. Otro punto de vista es el clínico en la que el gestor de caso es el terapeuta prin­cipal y, por último, el enfoque del agente activo en el que el profesional se convierte en un representante del usuario delante de la comunidad, por lo que le ayuda a gestionar trámites burocráticos, cuestiones legales, educacionales, empleo o contacto con asociaciones. Desde la perspectiva de Orygen, es posible combinar elementos de los tres enfoques, lo que permite una mayor flexibilidad en la intervención y adaptación al estadio clínico en el que se encuentre el sujeto. Los programas EPPIC y PACE utilizan un protocolo flexible de gestor de caso denominado Cognitive-Behavioral Case Management (CBCM) (Orygen Youth Health, 2010). Sus elementos son los que se citan a continuación: creación de una alianza terapéutica, evaluación del riesgo, psicoeducación, afrontamiento de los síntomas positivos (alucinaciones, delirios), tra­tamiento de síntomas negativos, tratamiento de dis­torsiones cognitivas, gestión del cumplimiento de la medicación, soporte a familias y otros cuidadores, tra­tamiento de la psicopatología comórbida (p. ej. ansiedad, depresión, uso de sustancias) y trabajo de mejora de la resiliencia.

Una farmacología pensada en el paciente y no en la enfermedad

Otro aspecto en el que se diferencia el Orygen respecto a otros centros psiquiátricos es el enfoque que hacen del aspecto farmacológico. La población joven suele ser más sensible a los efectos principales y se­cundarios de los antipsicóticos. Esto implica que, en monoterapia, dosis muy bajas de antipsicóticos (2 mg/día de risperidona o equivalente) suelen ser suficientes en el 80 % de los casos (McGorry et al., 2011). Estas dosis bajas de medicación tardan entre 10 y 14 días en hacer efecto, sin embargo, se minimiza el riesgo de efectos secundarios (Orygen Youth Health, 2004). A esta estrategia se le suele denominar Start low and go slow, esto es: empieza bajo y ves despacio. Este enfoque de dosis bajas empieza a ser validado desde los foros de psiquiatría más crítica. En concreto, destacamos dos artículos que apoyan la pertinencia  de esta estrategia. El primero es el del grupo de Andreasen (Ho et al., 2011) en el que se señala que la can­tidad de antipsicótico es lo que más se relaciona con la pérdida de masa cerebral. El segundo es el del grupo danés que trabaja en discontinuación de antipsicóticos (Wunderink et al., 2013) y que concluyen que la recuperación funcional del grupo de discontinuación fue el doble que la del grupo de mantenimiento, y que, pasados 18 meses, las tasas de recaídas, mayor en el grupo de discontinuación, se equipararon. No obstante, la estrategia de dosis bajas no es la única peculiaridad a la hora de prescribir. Según el manual de Orygen para el manejo de las fases agudas (Orygen Youth Health, 2004), las primeras experiencias con la medicación guardan una estrecha relación con el cumplimiento del tratamiento a corto y largo plazo. Desde el enfoque australiano, la falta de cumplimentación de tratamiento la consideran más la norma que la excepción, por lo que contemplan el acto de prescribir como un hecho al que merece la pena dedicarle esfuerzo, como un proceso de negociación entre el clínico, usuario y familia, en el que se trata de detectar miedos, mitos e ideas que versan sobre la medicación y manejarlos adecuadamente. A menos que el paciente se muestre muy suspicaz o extremadamente desorga­nizado, el modelo australiano lo hará partícipe de la toma de decisiones sobre la medicación. Este enfoque contrasta con el modelo español en el que el tratamiento farmacológico suele ser prescrito de forma sistemática, en muchos casos como única opción y con una escasa participación por parte del paciente en la toma de decisiones.

Un enfoque biopsicosocial completo

La estrategia de intervención que se lleva a cabo en el Orygen a la hora de tratar primeros episodios psi­cóticos se engloba dentro de un enfoque biopsicosocial. De esta manera, además de tratar los síntomas psicóticos con psicofármacos, se incide como parte fundamental del tratamiento en aspectos formativos, laborales, sociales y de apoyo. A continuación, se comentarán los aspectos más relevantes. Tras un primer episodio psicótico, suele ser habitual la desconexión del sistema educativo en el que estaba inserto el afectado, lo que suele derivar en fracaso escolar. En estos casos, es de vital relevancia el contacto con los centros docentes, formar educadores en el tema de la psicosis y ofrecer el apoyo que se requiera. Orygen, en este contexto, va un paso más allá y complementa esta estrategia con el Travancore School Model (Ring, 2013), un conjunto de aulas adaptadas parte del programa clínico EPPIC, donde se elaborara un plan individual de educación teniendo en cuenta la historia educativa del paciente, sus habilidades, intereses y sus metas personales, y donde se promueve una progresiva incorporación a la educación formal.

La visión tradicional aconseja una plena recuperación de las personas que padecen algún trastorno del espectro psicótico antes de acceder a un empleo poco estresante (Chinnery y Killackey, 2013). Se suele pensar que el estrés laboral provocará recaídas, que estos pacientes pueden resultar peligrosos para sus compañeros o incluso que no quieren trabajar. Esto contrasta con que uno de los principales objetivos que expresan las personas aquejadas de este tipo de trastornos es acceder al ámbito laboral.

Ante esta realidad, Orygen adopta un modelo poco convencional de intervención laboral en PEPs adaptado a cada usuario y desarrolla en Darthmouth el Placement and Support Model (IPS model) (Drake et al., 1999). Un estudio realizado en el 2008 sobre su efectividad demuestra que el 85 % de los pacientes participantes en el IPS, aparte de recibir el tratamiento habitual, encontraban un trabajo frente a los que sólo recibían tratamiento habitual, que lo conseguían en una proporción de 29 % (Killackey et al., 2008).

Como complemento a las intervenciones en el ámbito formativo y ocupacional, Orygen ofrece la posibili dad de llevar a cabo actividades grupales que permitan el desarrollo de habilidades sociales, estrategias para el manejo de estrés y síntomas o la inclusión en actividades agradables. Además, el Orygen crea un recurso comunitario, la Plataforma, una asociación de pacientes que evalúa la práctica del Orygen, supervisa que todo el material sea youth friendly, y ofrece un sistema de acompañamiento a pacientes y familias. La última apuesta de la estrategia australiana es el desarrollo de una red social para la prevención de recaídas (Alvarez-Jimenez et al., 2013). El proyecto se llama HORYZONS y consiste en un equipo multidisciplinar que pone en contacto a usuarios al tiempo que un grupo de especialistas en el tratamiento de primeros episodios psicóticos se encarga de moderar la red social. Además, incluye una serie de módulos psicoeducativos con los que el usuario puede interactuar. La evaluación del proyecto HORYZONS arroja que este tipo de intervención previene recaídas y salvaguarda la privacidad de sus usuarios (Alvarez-Jimenez et al., 2013; Gleeson et al., 2014).

Resultados de este enfoque

Los estudios a largo plazo en psicosis no suelen ser habituales. Sin embargo, resultan de gran interés, ya que informan del curso de los trastornos mentales y la eficacia última de los tratamientos. En Melbourne, con el objetivo de comprobar la efectividad del pro­grama EPPIC, se realizó un estudio de seguimiento de 650 pacientes (Henry et al., 2010). Los resultados informan de una remisión, definida como una puntua­ción de tres o menos en el Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), de cerca del 60 % a los siete años de haber padecido el primer brote psicótico. El 26,5 % no nece­sitaban tratamiento farmacológico. Además, se cons tata una tasa de suicidio del 2,3 %, muy inferior al de otros estudios similares que marcan el 10 o el 11 % o la prevalencia vital, que se sitúa en el 5 %. El punto fuerte del estudio se sitúa en la empleabi­lidad. Henry et al., (2010) señalan que alrededor de un 40 % de los pacientes tenían un trabajo en el momento del seguimiento siete años después, y alrededor de un 60 % habían estado trabajando en los dos años previos a esta fecha. Esto contrasta con otros estudios, como el realizado en Escocia por McCreadie et al. (1992), donde se señala un 19 % de usuarios con empleo en un seguimiento a ocho años o en población australia­na, donde King et al., (2006) hablan de un 16 %.

La atención a la psicosis incipiente en el Estado Es­pañol

La mayoría de las áreas sanitarias del sistema público de salud español carecen de dispositivos específicos para la detección y tratamiento de la psicosis tempra­na. Normalmente, son las unidades infanto-juveniles de salud mental las que atienden a pacientes de hasta unos 18 años. Una vez pasada esta franja de edad, este grupo es absorbido por las unidades de salud mental de adultos sin tener en cuenta las características especiales de la población adolescente y adultos jóvenes. Ante esta realidad, ciertos sectores tratan de propiciar un cambio en la organización de la salud mental, en especial, en la atención temprana a la psicosis (Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2009). Desde esta óptica, se ha propiciado en España distintos intentos de intervención en psicosis temprana. A continuación comentaremos algunas experiencias puntuales. En el País Vasco, destacan las actividades del Hospital de Cruces y del Hospital Santiago Apostol. Figuerido et al. (2000) analizan el perfil de pacientes con PEPs que ingresan de forma involuntaria y las variables asociadas. La búsqueda de los factores que se relacionan a un mal rendimiento neuropsicológico (Casar et al., 1997) o el uso de risperidona a bajas dosis en PEPs (Gutiérrez et al., 2002) son también ejemplos del trabajo de estos hospitales. Relevante es la aportación sobre la influencia o no en el pronóstico del tiempo de psicosis no tratada (Duration of Untrated Psychosis, DUP) (Alcántara et al., 2007) que concluye que este tiempo no correlacionaba con el pronóstico, siendo más importante el funcionamiento previo o el tipo de inicio.  En el Hospital 12 de Octubre (Ropero, 2014), se desarrolla desde el año 2009, en la Unidad de Transición Hospitalaria (UTH), un programa de seguimiento intensivo al paciente con PEP y a sus familias. En este caso, la opción del psicólogo clínico es opcional y sólo en casos en los que hay o bien sintomatología negativa, o bien síntomas positivos persistentes a los fármacos. La actuación es fundamentalmente grupal, tanto en el desarrollo de un programa de afrontamiento cognitivo de la psicosis, como en los programas psicoeducativos o de información a familiares. Los datos que proporciona Ropero hablan de un 84 % en la prevención de recaídas; esto es, 21 de 25 pacientes. En 1997 se puso en marcha en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid un grupo terapéutico para pri­meros episodios psicóticos (García-Cabeza y Chávez, 2011). En este estudio naturalista se compara a 12 PEPs que realizaron una media de 160 sesiones grupales con un grupo control de 25 pacientes. Los resultados a los 6 años muestran menor sintomatología positiva en los pacientes que siguieron la terapia gru­pal. Otro estudio llevado a cabo en el mismo hospital sobre la pérdida de densidad de masa cerebral en el lóbulo frontal y parietal de 110 pacientes con primeros episodios psicóticos relaciona mayor pérdida de sustancia gris con un peor pronóstico (Arango, 2012). Entre los programas y servicios de más amplio re­corrido, podemos destacar el Programa P3 y la red CIBERSAM. En el año 2000, en el área sanitaria de Torrelavega-Reinosa (Cantabria), se inició uno de los programas más relevantes puestos en marcha en el Es­tado español al que se le denominó Programa de Preven­ción de Psicosis (P3) y que está dirigido a una población de unos 170.000 habitantes. Los miembros del grupo P3 han participado en múltiples trabajos técnicos y de revisión sobre el abordaje de la psicosis y los PEPs. En el año 2006 ponen a disposición del usuario una página web (3) donde recogen los resultados de sus investigaciones e intervenciones psicoterapéuticas. El Centro para la Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) es una red de inves­tigación formada por 24 grupos de trabajo, donde destaca el grupo Celso Arango, que se encarga de la investigación en PEPs. En la página web del hospi­tal Gregorio Marañón podemos encontrar diversos proyectos sobre PEPs que en la actualidad se están llevando a cabo. Entre ellos, destaca PIENSA, donde se estudia la eficacia de un tratamiento psicoeducativo. En Cantabria, está el programa PAFIP, donde reco­gen y analizan datos de primeros episodios psicóticos desde 2005 (González-Blanch et al., 2009). Muchas de las experiencias puntuales antes señaladas se han estruturado en esta red. CIBERSAM tiene una presencia notable en Cataluña; de los 13 grupos de esta red que trabajan en esquizofrenia, 5 son catalanes. Destaca­mos un estudio de Bernardo et al. (2013) en el que se hace una exploración médica exhaustiva de 350 pri­meros episodios psicóticos en comparación con 250 controles sanos.

Conclusiones

La rotación externa contemplada dentro del programa de formación del Psicólogo Interno Residente permite, a parte de una mejora en la propia formación, una oportunidad de trasvase de conocimientos e introducción de nuevas ideas. La experiencia en vivo de la globalidad y complejidad de programas como el EPPIC o el PACE facilitan la percepción tanto del todo como de sus partes, posibilitando comparaciones con las intervenciones en psicosis temprana que se vienen realizando ya desde hace años en el Estado Español. Desde nuestro punto de vista, si bien es cierto que en España se han intentado implementar estrategias utilizadas en Orygen, su aplicación ha sido de manera parcial debido a la falta de estrategia global. Conside­ramos que en ningún caso de los revisados se logró generar una estructura nueva basándose en el modelo australiano, si no que se introdujeron elementos aislados en programas ya existentes sin hacer una reflexión o cuestionamiento de las estructuras previas. Así, conceptos como tratamientos globales, dispo­sitivos específicos para la gente joven, recursos de orientación vocacional, colegios integrados en los programas o el uso de redes sociales, son elementos que se tienden a experimentar de forma separada, sin una estrategia conjunta y sin el apoyo de un programa bien estructurado que otorgue un sentido global a la intervención. Con todo ello en mente, sirva este escrito, resultado de la experiencia de un psicólogo interno residente en las antípodas, como vehículo para acercar posturas y facilitar la incorporación de un modelo integrador a la experiencia española, que lejos de ser artificioso, aporte un verdadero enfoque psicobiosocial a la prevención e intervención de la psicosis que supone, en la mayoría de las ocasiones, una ruptura vital en aquellos que la padecen.

Notas

(1) Se puede consultar en: https://orygen.org.au/About/News-And-Events/Orygen-becomes-Natio­nal-Centre-of-Excellence-in-Yo.

(2) Se puede consultar en http://youthfriendly.co.uk/

(3) Se puede consultar en http://www.p3-info.es/

Bibliografía

Alcántara, A., Echevarría, R., Uruchurtu, I., Ma­rañón, M., Pérez, M., Etxebeste, M., FraileM. y Gómez, C. (2007). Duration of untreated psychosis as predictive and prognostic factor in the course of first episode psychosis. Actas Españolas de Psiquiatría, 35(3), 162–9.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (4a. ed. rev.) Washington: APA.

American Psychiatric Association (2013). Diagnos­tic and Statistical Manual of Mental Disorders, (5a. ed.). Washington: APA.

Alvarez-Jimenez, M., Bendall, S., Lederman, R., Wadley, G., Chinnery, G., Vargas, S., Larkin, M., Ki­llackey, E., McGorry, P. D. y Gleeson, J. F. (2013). On the HORYZON: moderated online social therapy for long-term recovery in first episode psychosis. Schi­zophrenia Research, 143(1), 143–9.

Arango, C. (2012). Progressive brain changes in chil­dren and adolescents with first-episode psychosis. Ar­chives of General Psychiatry, 69(1), 16–26.

Asociación Española deNeuropsiquiatría (2009). Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la Aso­ciación Española de Neuropsiquiatría. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Becoña, E. (2000). Los adolescentes y el consumo de drogas. Papeles Del Psicólogo, (77), 25–32.

Bernardo, M. y Bioque, M. (2014). What have we learned from research into first-episode psychosis? Re­vista de Psiquiatría y Salud Mental, 7(2), 61–3.

Bernardo, M., Bioque, M., Parellada, M., Saiz Ruiz, J., Cuesta, M. J., Llerena, A., … y Cabrera, B. (2013). Assessing clinical and functional outcomes in a gene-environment interaction study in first episode of psychosis (PEPs). Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 6(1), 4–16.

Bertelsen, M., Jeppesen, P., Petersen, L., Thorup, A., Øhlenschlæger, J., leQuach, P., … y Nordentoft, M. (2008). Five-year follow-up of a randomized multi­center trial of intensive early intervention vs standard treatment for patients with a first episode of psycho­tic illness: the OPUS trial. Archives of general psychiatry, 65(7), 762-771.

Casar, C., Artamendi, M., Gutiérrez, M., Gil, P., García, M. J. y Cuesta, M. J. (1997). Neuropsycholo­gical deficits, obstetric complications and premorbid adjustment in patients with the first psychotic episode. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines, 25(5), 303–7.

Copolov, D. L., McGorry, P. D., Keks, N., Minas, I. H., Herrman, H. E. y Singh, B. S. (1989). Origins and establishment of the schizophrenia research program­me at Royal Park Psychiatric Hospital. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 23(4), 443–451.

Chinnery, G. y Killackey, E. (2013). Working it out: Vocational Recovery in First Episode Psychosis. Melbourne: Orygen Youth Health Research Center.

Drake, R. E., Becker, D. R., Clark, R. E. y Mueser, K. T. (1999). Research on the individual placement and support model of supported employment. The Psychia­tric Quarterly, 70(4), 289–301.

Early Psychosis Guidelines Writing Group (2010). Australia Clinical Guidelines for Early Psichosis. Melbourne: Orygen Youth Health.

Edwards, J. y McGorry, P. (2004). La intervencin pre­coz en la psicosis: Guía para la creación de servicios de inter­vención precoz en la psicosis. Madrid: Fundación para el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis.

Falloon, I. R. (1992). Early intervention for first episodes of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry, 55(1), 4–15.

Figuerido, J. L., Gutiérrez, M., Mosquera, F., La­laguna, B. y González Pinto, A. (2000). Involuntary hospitalization in the first psychotic episodes: associa­ted factors. Actas Españolas de Psiquiatría, 28(5), 275–8.

García-Cabeza, I. (2008). Evolución de la psicotera­pia en la esquizofrenia. Revista de La Asociación Española de La Asociación Española de Neuropsiquiatría, 28, 9–25.

García-Cabeza, I. y Chávez, M. G. (2011). Terapia de grupo en primeros episodios psicóticos. Revista de La Asociación Española de Neuropsiquiatría 31(2), 243–253.

Giráldez, S., Iglesias, P. y Fernández, O. V. (2006). Estado actual de la detección e intervención temprana en psicosis. Apuntes de Psicología, 24, 185–222.

Gleeson, J. F., Lederman, R., Wadley, G., Bendall, S., McGorry, P. D. y Alvarez-Jimenez, M. (2014). Safety and privacy outcomes from a moderated onli­ne social therapy for young people with first-episode psychosis. Psychiatric Services, 65(4), 546–50.

González-Blanch, C., Perez-Iglesias, R., Pardo-Garcia, G., Rodriguez-Sanchez, J. M., Martinez-Gar­cia, O., Vazquez-Barquero, J. L. y Crespo-Facorro, B. (2010). Prognostic value of cognitive functioning for global functional recovery in first-episode schizophre­nia. Psychological medicine, 40(06), 935-944.

Grupo detrabajo dela Guía dePráctica Clínica sobrela Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico In­cipiente. Fòrum deSalut Mental (coord.). Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Na­cional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de Práctica Clínica: AATRM. Nº 2006/05-2.

Gutiérrez, M., Segarra, R., González-Pinto, A. y Martínez, G. (2002). Risperidone in the early treatment of first-episode psychosis: a two-year follow-up study. Actas Españolas de Psiquiatría, 30(3), 142–52.

Henry, L. P., Amminger, G. P., Harris, M. G., Yuen, H. P., Harrigan, S. M., Prosser, A. L., Schwartz, O. S., Farrelly, S. E., Herrman, H., Jackson, H. J. y McGo­rry, P. D. (2010). The EPPIC follow-up study of first-episode psychosis: longer-term clinical and functional outcome 7 years after index admission. The Journal of Clinical Psychiatry, 71(6), 716–28.

Ho, B.-C., Andreasen, N. C., Ziebell, S., Pierson, R. y Magnotta, V. (2011). Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Archives of General Psychia­try, 68(2), 128–37.

Jackson, H. J., McGorry, P. D., Dakis, J., Harrigan, S., Henry, L. y Mihalopoulos, C. (1996). The inter-ra­ter and test-retest reliabilities of prodromal symptoms in first-episode psychosis. The Australian and New Zea­land Journal of Psychiatry, 30(4), 498–504.

Killackey, E., Jackson, H. J. y McGorry, P. D. (2008). Vocational intervention in first-episode psycho­sis: individual placement and support v. treatment as usual. The British Journal of Psychiatry, 193(2), 114–20.

King, R., Waghorn, G., Lloyd, C., McLeod, P., McMah, T. y Leong, C. (2006). Enhancing emplo­yment services for people with severe mental illness: The challenge of the Australian service environment. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(5), 471–477.

Martínez, J. y Tomàs, E. (2012). Eficacia de la tera­pia cognitivo-conductual en pacientes con psicosis de inicio reciente: una revisión. Papeles Del Psicólogo, 33(1), 48–59.

McCreadie, R. G., Wiles, D. H., Livingston, M. G., Watt, J. A. G., Greene, J. G., Kershaw, P. W.,Todd, N. A., Scott, A. M., Crocket, G. T., Mahmood, Z., Loudon, J., Dyer, J. A. T., Philip, A. E. y Batchelor, D. (1992). The Scottish first episode schizophrenia study. VIII. Five-year follow-up: Clinical and psychosocial findings. British Journal of Psychiatry, 161(OCT.), 496–500.

McGorry, P. D. (1991). Paradigm failure in functio­nal psychosis: review and implications. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 25(1), 43–55.

McGorry, P. D. (1992). The concept of recovery and secondary prevention in psychotic disorders. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 26(1), 3–17.

McGorry, P. D. (1995). Psychoeducation in first-epi­sode psychosis: a therapeutic process. Psychiatry, 58(4), 313–328.

McGorry, P. D., Edwards, J., Mihalopoulos, C., Harrigan, S. M. y Jackson, H. J. (1996). EPPIC: An Evolving System of Early Detection and Optimal Ma­nagement. Schizophrenia Bulletin, 22(2), 305–326.

McGorry, P. D. (1998). “A stitch in time”… The sco­pe for preventive strategies in early psychosis. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 248(1), 22-31.

McGorry, P. D., Hickie, I. B., Yung, A. R., Pantelis, C. y Jackson, H. J. (2006). Clinical staging of psychiatric disorders: a heuristic framework for choosing earlier, safer and more effective interventions. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(8), 616–22.

McGorry, P. (2007). Investing in youth mental health is a best buy. Medical Journal of Australia, 187 (7): 5.

McGorry, P. D., Cocks, J., Power, P., Burnett, P., Harrigan, S. y Lambert, T. (2011). Very low-dose ris­peridone in first-episode psychosis: a safe and effecti­ve way to initiate treatment. Schizophrenia Research and Treatment, 2011, 631-690.

Orygen Youth Health (2004). The Acute Phase of Early Psychosis: A Handbook on Management. Melbourne: Orygen Youth Health Research Center.

Orygen Youth Health (2010). Cognitive-Behavio­ral Case Management: A handbook. Melbourne: Orygen Youth Health Research Center.

Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P. (2006). Mo­delos de Locura. Aproximaciones psicológicas, sociales y bioló­gicas a la esquizofrenia. Barcelona: Herder.

Ring, J. (2013). School’s In: A Focus on Education du­ring First-Episode Psychosis. Melbourne: Orygen Youth Health Research Center.

Ropero, J. J. B. (2014). Psychotherapeutic Interven­tion in First Episodes of Psychosis: A Treatment Pro­gram in a Transition Unit. Clínica Contemporánea, 5(2), 161–179.

Royal Australian and NewZealand CollegeofPsychiatrists Clinical PracticeGuidelines Team for theTreatment ofSchizophrenia and Related Di­sorders (2005). Royal Australian and New Zealand Co­llege of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders. Aus­tralian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39: 1–30.

Ruiz deAzúa García, S., González-Pinto Arrilla­ga, A., Vega Pérez, P., Gutíerrez Fraile, M. y Asua Batarrita, J. (2009). Revisión de los tratamientos psicológi­cos en primeros episodios psicóticos. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Po­litica Social Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. Vitoria-Gasteiz: OSTEBA, Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

ThePACE Manual Writting Group. (2012). The PACE Clinic Manual: A treatment approach for young people at ultra high risk of psychosis. Melbourne: Orygen Youth Health Research Center.

Vallina Fernández, O. y Lemos Giráldez, S. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la es­quizofrenia. Psicothema, 13(3), 345–364.

Vallina Fernández, O., Lemos Giráldez, S. y Iglesias, P. F. (2006). Estado actual de la detección e intervención temprana en psicosis. Apuntes de Psicolo­gía, 24(1-3), 185-221.

Varese, F., Smeets, F., Drukker, M., Lieverse, R., Lataster, T., Viechtbauer, W., … y Bentall, R. P. (2013). Las adversidades en la infancia incrementan el riesgo de psicosis: metaanálisis de estudios paciente-control, prospectivos y de corte transversal de cohor­te. Revista de Psicopatología y salud mental del niño y del adolescente, (21), 51-64.

Wunderink, L., Nieboer, R. M., Wiersma, D., Syte­ma, S. y Nienhuis, F. J. (2013). Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 70(9), 913–20.

Yung, A. R., McGorry, P. D., McFarlane, C. A., Jackson, H. J., Patton, G. C. y Rakkar, A. (1996). Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis, Schizophrenia bulletin 22(2) 283–303.

Yung, A. R. y McGorry, P. D. (1996a). The ini­tial prodrome in psychosis: descriptive and qualitati­ve aspects. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30(5), 587–599.

Yung, A. R. y McGorry, P. D. (1996b). The pro­dromal phase of first-episode psychosis: past and cu­rrent conceptualizations. Schizophrenia Bulletin, 22(2), 353–370.

Yung, A. R. y McGorry, P. D. (1997). Is pre-psychotic intervention realistic in schizophrenia and related disorders? The Australian and New Zealand Jour­nal of Psychiatry, 31(6), 799–805.

Yung, A. R., McGorry, P. D., Francey, S. M., Nel­son, B., Baker, K., Phillips, L. J., Berger, G. y Am­minger, G. P. (2007). PACE: a specialised service for young people at risk of psychotic disorders. The Medi­cal Journal of Australia, 187(7 Suppl), 43–46.

Yung, A. R. y McGorry, P. D. (2007). Prediction of psychosis: setting the stage. The British Journal of Psychiatry. Supplement, 51, 1–8.