Intervención en crisis y patologías emergentes    

Clara Bardón    

 

El título que se me propuso para mi presentación  en esta Jornada, “Intervención en crisis y patologías  emergentes”, me ha sugerido, antes de entrar propiamente  en el tema de la intervención en crisis, una primera  refl exión acerca del contexto social en el que se  enmarca nuestra práctica.  Patologías emergentes y contexto social  No podemos dejar de relacionar las patologías emergentes  con los cambios en nuestra sociedad occidental,  desarrollada, capitalista, globalizada, sociedad de consumo,  democrática, etc., cuya oferta ha sido la del bienestar  para todos y que todo el mundo tiene derecho a  conseguir la felicidad como si de un bien de consumo  se tratara. Pero se trata de una sociedad en crisis: crisis  económica, no hace falta decirlo, pero crisis también  de valores éticos, sustituidos por valores materiales, los  objetos de consumo, lo nuevo, lo inmediato.  La felicidad, como el bienestar, se ha convertido en  un objeto de consumo más. Sin embargo, la distancia  entre la felicidad ofertada y la lograda es cada vez mayor  y el malestar va en aumento hasta el punto de que  sociólogos y economistas hablan ya de la “sociedad del  malestar”.  La OMS sostiene, en el Informe sobre Salud Mental  de 2001, que en la actualidad 1 de cada 5 personas, en  la sociedad occidental, sufrirá algún tipo de trastorno  mental. Síntomas modernos y generalizados como las  depresiones, los trastornos de la alimentación, el fracaso  escolar, el desarraigo, los trastornos adaptativos, o el  incremento de las “patologías del acto” –como la violencia,  las diversas adicciones (con o sin droga), los trastornos  límite, la impulsividad y tentativas autolíticas–,  son diferentes modos de expresión del malestar en la  sociedad actual. Una sociedad que cada día tolera menos  el sufrimiento que comporta toda existencia humana: la  tristeza, el duelo, la espera, las decepciones, la angustia.  La ilusión producida por una idea sesgada de la ciencia  que, aparentemente, hoy parece poder resolverlo  todo, y el sistema económico prevalente en el mundo  occidental, lleva a considerar la salud como otro artículo  de consumo que puede venderse y comprarse,  ocasionando un aumento de la demanda de psicofármacos  y la expectativa de que todo malestar humano  podría resolverse de inmediato y exclusivamente por  este medio farmacológico.  Las mencionadas “patologías del acto” constituyen  síntomas mudos, pero con esos actos sin palabras los  pacientes nos dicen algo y hay que escucharlos. Promover  su verbalización tiene efectos terapéuticos en  tanto se posibilita enmarcar el acto y recuperar su sentido  en el contexto de la propia historia.  Por otra parte están los trastornos afectivos, en particular  las depresiones. El informe de la OMS sobre  Salud Mental, pronostica que para el año 2020 la depresión  se convertirá en la segunda causa de incapacidad  en el mundo tras las miocardiopatías, mientras que  en 1999 ocupaba el quinto lugar. En las regiones desarrolladas  la depresión será para estas fechas la primera  causa de incapacidad según este pronóstico.  En la asistencia, donde abordamos los casos uno por  uno, conviene recordar que las depresiones, en general,  están en relación con un duelo no elaborado. Se  desencadenan por una pérdida, de alguien o de algo.  No solo se trata de la pérdida de alguien con quien el  sujeto tiene una relación signifi cativa. La pérdida tiene  un espectro mucho más amplio que incluye pérdida  de estatus, de prestigio, de trabajo, de la idea que uno  tenía de sí mismo, de seguridad, etc. Con esa pérdida  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 83-86  84  Intervención en crisis y patologías emergentes  el sujeto se identifi ca, quedando anclado en ella y perdiendo  o dejando caer los puntos de anclaje con los  que hasta entonces se vinculaba a la vida. De ahí las  ideas de muerte o de suicidio que suelen ir asociadas  a la crisis depresiva. La situación vital cambia cuando  el paciente logra salir de la parálisis del deseo que la  pérdida ha provocado y logra iniciar el trabajo de elaboración  que constituye el duelo.  Formato del Programa  El cambio en el perfi l de los pacientes atendidos en  el Hospital de Día Córcega (en adelante HDC), que al  principio (1995) era fundamentalmente de esquizofrenia  y otras psicosis, pero que en la actualidad incluye  cada vez más trastornos afectivos y de personalidad  graves, ha llevado a reorientar la oferta asistencial y establecer  programas específi cos para atender las nuevas  necesidades.  Hay que tener en cuenta que el número de pacientes  atendidos ha ido en aumento progresivo llegando  a triplicarse ampliamente en 2009, en relación a 1995.  Los trastornos psicóticos proporcionalmente se mantienen  mientras que en los trastornos afectivos se ha  producido un aumento progresivo. Lo mismo ocurre  con los trastornos de la personalidad. El aumento tan  signifi cativo de trastornos depresivos y trastornos graves  de la personalidad, ha llevado a reorientar la oferta  asistencial y establecer programas específi cos para  atender a las nuevas necesidades. Cada uno de los tres  programas existentes en la actualidad en el HDC se  ocupa de un perfi l de pacientes específi co, con objetivos,  actividades y horarios diferenciados. Todos ellos  con asistencia diaria de lunes a viernes. 

  • Programa de atención a las psicosis: de 9 a 17h.
  • Programa de atención a los trastornos límite de la personalidad y otros del Cluster B. Tratamiento grupal de 10 a 13h. Los tratamientos individuales y familiares  se realizan fuera de este horario. 
  • Programa de Atención Rápida (PAR): tratamiento grupal de 10,30 a 12h. y el trabajo individual y familiar fuera de este horario.  Programa de Atención Rápida (PAR)  Es un programa de intervención en crisis, caracterizado  por su accesibilidad y agilidad en las valoraciones,  de inicio inmediato y que incluye, en cada momento,  un promedio de 12 a 15 pacientes. La estancia media  en el Programa es de dos meses  La asistencia es diaria de lunes a viernes. A las 10,30h.  tiene lugar la acogida. De 11 a 12 h. se realiza el trabajo  grupal: dos días por semana psicoterapia, un día  relajación y dos días actividades grupales que abordan  objetivos, problemas de comunicación y relación. A  partir de las 12 h. se realizan los tratamientos psicoterapéuticos  individuales y familiares.  El equipo del HD es pluridisciplinar y está dividido  en dos subequipos, distribuidos por programas. Concretamente  el subequipo que atiende el Programa de  Crisis está compuesto por 3 psiquiatras, un diplomado  en enfermería, dos cuidadores y una trabajadora social,  y realiza una reunión semanal específi ca. Además en la  reunión semanal del equipo, se trabajan conjuntamente  casos de los tres programas.  Derivaciones al PAR  En 2009 fueron derivados al Programa un total de  70 pacientes de los cuales ingresaron 56. De los 14 pacientes  restantes, en 3 casos se consideró no indicado  su ingreso (se produjo un ingreso en agudos en dos  casos por existir riesgo autolítico grave), y en un caso  por presentar un abuso de alcohol activo. De estos pacientes,  11 de ellos no acudieron a la primera visita de  valoración. En estos casos se contacta con el derivador  y se propone una segunda visita. Cinco pacientes no  acudieron a la segunda visita programada, 4 ingresaron  en el Programa tras la segunda visita y 2 rechazaron el  ingreso en el Programa.  Procedencia de las derivaciones  Un porcentaje importante proviene del Servicio de  Urgencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau  (HSCSP), con el que existe un acuerdo de derivación  automática si el psiquiatra que le atiende de urgencias  considera indicada la derivación al Programa. A las 9  de la mañana hay un psiquiatra disponible en el HDC  para recibir a estos pacientes derivados de urgencias  sin cita previa.  De las altas de 2009, 20 de ellas fueron derivaciones  por este mecanismo. Las otras derivaciones proceden  de los 4 centros de salud mental de adultos (CSMA)  de nuestro circuito asistencial. Dreta de l’Eixample, 36;  Esquerra de l’Eixample, 7; Gracia, 5; Sant Martí y Maragall,  2. El porcentaje muy superior de derivaciones  del HSCSP y del CSMA Dreta de l’Eixample (un total  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 83-86  85  Clara Bardón  de 56) se debe al Programa de Prevención del Suicidio  coordinado entre ambos equipamientos y el programa  PAR del HD.  Diagnósticos  Los pacientes dados de alta del programa en 2009  fueron 56 (permaneciendo 12 ingresados en diciembre).  Actualmente la problemática que presentan los  pacientes se sitúa fundamentalmente en la esfera afectiva  (30); trastornos de la personalidad, con exclusión de  los trastornos límite, para los que existe un programa  específi co (8); trastornos de ansiedad (8) y trastornos  adaptativos (5). Hay otros 5 usuarios con diagnóstico  en el espectro psicótico, pero estabilizados, que ingresaron  en el Programa por una problemática afectiva e  ideas de suicidio.  Tipología de las altas  En el 2009 la distribución del total de altas fue el  siguiente: 
  • Por mejoría clínica: 52
  • Traslado al Programa de atención a las psicosis del propio HDC: 2
  • Abandono del tratamiento: 2 En la mayoría de los casos, independientemente del diagnóstico principal, se trataba de pacientes con una  problemática depresiva, recidivante, con años de tratamiento  farmacológico, en muchos casos sin un tratamiento  psicoterapéutico y con antecedentes de tentativas  autolíticas más o menos graves. Con frecuencia, la  posición subjetiva en la que llegan es de desesperanza,  desamparo, con una queja repetitiva que se ha cronifi  cado, rumiaciones mortifi cantes, ausencia de placer  y de perspectivas vitales. Casi siempre hay en el horizonte  la fantasía de la muerte como única solución y,  con frecuencia, llegan al Programa habiendo realizado  uno o varios pasajes al acto, diversas amenazas y gestos  autolíticos.  ¿Cómo entendemos la situación de crisis? 
  • Es un momento de desestabilización, de ruptura de una homeostasis anterior.
  • Fallan los recursos subjetivos con los que se funcionaba hasta ese momento.
  • Los síntomas se exacerban y se desestabiliza el funcionamiento.
  • Sufrimiento intenso e incertidumbre respecto al futuro.
  • El sujeto se ve confrontado a la necesidad de hacer una elección para poner fin a un determinado proceso y con dificultad para discernir hacia donde debe  orientarse la elección. 
  • La situación emocional es de estupor, inhibición, miedo, incertidumbre, perplejidad y ansiedad creciente.
  • Sentimientos de inseguridad y amenaza respecto a su entorno y al futuro.
  • Ideas de muerte más o menos estructuradas. Principios de la intervención en crisis y objetivos del Programa  Aunque podamos hablar de un perfi l estándar en los  pacientes atendidos en el PAR, el tratamiento caso por  caso no es un tratamiento estándar. Se trata de articular  el síntoma con las circunstancias particulares de cada  uno, interrogar qué desencadena la descompensación  actual o la serie de las descompensaciones y, a partir  de ahí, encontrar el punto de repetición. Situar cuál  es el tipo de respuesta que el sujeto da y qué le lleva a  ello. Correlativamente, delimitar la coyuntura desencadenante  de la crisis, con el paciente, permite focalizar  la problemática a tratar.  Comenzar a hacerse preguntas, abre a la perspectiva  de cambio que toda crisis comporta frente a la idea  consolidada, en la mayoría de los pacientes, de “situación  sin salida”. El inicio de la elaboración de dicha  coyuntura desencadenante, situándola en el contexto  de la vida del sujeto y de las particularidades de sus  relaciones, permite poner en suspenso la idea de la  muerte como única solución.  Objetivos del tratamiento psicoterapéutico  En cada caso, el tratamiento psicoterapéutico apunta  a promover en el paciente la pregunta por la causa de su  malestar, intentando articular el síntoma con lo particular  de cada uno, sus circunstancias y su historia.  No se trata de una psicoterapia propiamente dicha  que abriría un tiempo indefi nido de elaboración. Se trata  de una intervención psicoterapéutica sobre la crisis y  por tanto, es preciso una focalización de la problemática  en la coyuntura del desencadenamiento de la crisis  o, si es el caso, de la serie de las crisis, para encontrar el  punto de repetición. Para ello es necesario lograr la implicación  del paciente en el proceso, a menudo complejo,  que consiste en moverse de la posición de la queja  para abrir una pregunta por la causa.  Con frecuencia se trata de cuestionar esquemas ideales, rígidos, que se han vuelto tiránicos y mortifi  cantes para el paciente y que, en lugar de orientar el  deseo de vida y la vida misma, aplastan su deseo. “O las  cosas funcionan según ese esquema ideal, absoluto e  ilusorio, o nada vale nada”, suele ser una de las premisas.  A causa de esa desvalorización del sujeto mismo  y de su vida, la angustia, la ansiedad generalizada y la  culpabilidad se imponen sobre la tristeza, y el trabajo  de duelo queda en suspenso, bloqueado.  En ocasiones son creencias arraigadas en su vida las  que están asociadas al inicio de las crisis, frases del otro  en las que el sujeto está atrapado: “Tu hermana si que  vale”, “nunca harás nada en la vida”, “eres un inútil”,  etc. O las interpretaciones, siempre subjetivas, del deseo  del otro.  Este proceso abre la posibilidad de encontrar respuestas  distintas a la posición de partida que suele ser  de impotencia y de queja respecto al otro: “La causa  está en el otro, luego la solución también, yo no puedo  hacer nada”. El insigh, la subjetivación que se pretende  promover, no es simplemente entender qué le pasa, es  acompañar al paciente en el proceso de extraer las consecuencias,  y de hacerse responsable de las consecuencias  de ese saber sobre sí mismo para modifi car su posición.  Hacerse cargo de su parte de responsabilidad en  lo que le ocurre, situando sus límites y sus posibilidades  de cambio, permite salir de la culpabilidad y la desvalorización  de sí mismo, con la que llega al tratamiento.  El proceso terapéutico pretende llevar al paciente a  recuperar recursos subjetivos con los que había funcionado  con anterioridad y encontrar en sí mismo nuevos  resortes que le permitan hacerse cargo de su vida y  darle una salida distinta a aquello que no funciona y le  produce malestar.