Hospitalización parcial vinculada  a la unidad de agudos    

Eduardo Serrano, Bernardo Sánchez, Mónica Godrid,  María Dolores Picouto, Sergio Herrera y Luis San    

 

La hospitalización parcial (HP) se introduce tras  la segunda guerra mundial (1945) en paralelo al movimiento  de desinstitucionalización con el cierre de  manicomios, la aparición de las comunidades terapéuticas  como alternativa a éstos y las psicoterapias  de grupo (Guía de gestión del hospital de día psiquiátrico,  2008). La Asociación Americana de Hospitalización  Parcial (Casarino, Wilner and Maxey, 1982)  defi ne este dispositivo como un programa de tratamiento  ambulatorio, activo y limitado en el tiempo,  que ofrece servicios clínicos estructurados, coordinados  e intensivos dentro de un ambiente terapéutico  estable. Posteriormente, la AAHP crea un grupo  de trabajo específi co para población infanto-juvenil  donde se establecen los estándares que defi nen los  programas de hospitalización parcial para niños y  adolescentes (Block et al., 1991).  La HP tiene como objetivo la atención clínica del  paciente, la atención a las circunstancias familiares y  sociales (que modulan el curso, la respuesta a los tratamientos  y el pronóstico) y la atención a las consecuencias  sociales de la enfermedad. Otros objetivos  de la HP son la disminución del número de ingresos  en hospitalización total, reducir las estancias, disminuir  la frecuentación a urgencias, descargar y complementar  el tratamiento ambulatorio en consultas  externas y rentabilizar recursos con la aplicación de técnicas grupales (Guía de gestión del hospital de día  psiquiátrico, Ministerio de Sanidad, 2008).  La hospitalización parcial en niños y adolescentes  está indicada en los trastornos psicóticos, afectivos,  de ansiedad grave, de la conducta alimentaria y del  comportamiento perturbador. También está indicado  para realizar el diagnóstico diferencial en aquellos casos  que requieren de una observación directa del paciente.  A continuación presentaremos el modelo de  hospitalización parcial de nuestro Servicio Psiquiatría  y Psicología, que se caracteriza por una estrecha  vinculación con la unidad de agudos de un hospital  general pediátrico. Consta de un programa de Hospitalización  parcial de crisis y un programa de Trastornos  de la conducta alimentaria (HP-TCA).  Hospitalización parcial de crisis  La hospitalización parcial de crisis (HP-C) es un  recurso ambulatorio de contención destinado a completar  la atención desde el servicio de urgencias y la  unidad de hospitalización total, y supone cualitativamente  un grado superior en la intensidad del abordaje  de las situaciones clínicas de alta demanda de  intervención. Se trata de un espacio privilegiado de  diagnóstico diferencial precoz y desarrollo de la conexión  con la atención comunitaria.  74  Hospitalización parcial vinculada a la unidad de agudos  La HPC se caracteriza por la agilidad en la respuesta  de la situación clínica del paciente, la intensidad  del tratamiento, la capacidad de adaptación a la demanda  específi ca, el tiempo de intervención limitado,  la capacidad de contención basada en la continuidad  estructural con la hospitalización total y el servicio  de urgencias.  Los objetivos de la HPC son intensifi car la atención  diagnóstica y terapéutica al paciente y su familia,  reducir la necesidad de hospitalización total, monitorizar  y dar apoyo a los pacientes en lista de espera  de hospitalización total, vincular a los pacientes y sus  familias a los servicios de salud mental comunitarios  y favorecer la conciencia de trastorno y la aceptación  del tratamiento. La estancia media en HPC es de 10-  20 días laborables.  Viñeta clínica 1. La HPC evita el ingreso en la Unidad  de Subagudos  Mario es un varón de 12 años que ingresa en HPC  desde la unidad de hospitalización total por sintomatología  psicótica positiva de difícil control y alteraciones  conductuales.  Acude desde los 5 años a los servicios de salud mental  de zona por hiperactividad, conductas oposicionistas,  difi cultades de aprendizaje y en las relaciones sociales,  siendo diagnosticado de trastorno por défi cit de  atención con hiperactividad.  Durante el ingreso en la unidad de hospitalización total  se ensaya tratamiento con Risperidona y Aripiprazol  a dosis adecuadas, siendo ambos poco efi caces y mal  tolerados. En el momento del ingreso en HPC recibía  tratamiento con Lorazepam 2.5 mg/d y Clozapina 100  mg/d desde hacía una semana habiéndose objetivado  una leve mejoría en la clínica psicótica.  Tras plantearse la necesidad de ingreso en Unidad  de subagudos por la persistencia de ideación delirante  paranoide acompañada de pseudoalucinaciones auditivas,  autorreferencialidad, soliloquios, insomnio y desorganización  conductual, fi nalmente se decide ingreso  en HPC. La valoración del Children-Global Assessment  Scale (CGAS) es de 30. En HPC se aumenta progresivamente  el tratamiento con Clozapina hasta 350 mg/d  al tiempo que se retira el Lorazepam. Progresivamente  remite la sintomatología psicótica positiva, persistiendo  no obstante, la conducta sexual desorganizada, conductas  heteroagresivas y comportamientos oposicionistasdesafi  antes. Con el objetivo de mitigar estas alteraciones  se realiza un plan de terapia conductual con los padres  y el paciente con buena respuesta.  La mejoría de la clínica psicótica y conductual permite  coordinar con el colegio y el equipo psicopedagógico  la reincorporación progresiva a la escuela (con el diseño  de una adaptación curricular individual). Ésta se realiza  sin incidentes y con buena integración con sus pares. Se  trabaja conjuntamente con trabajo social la dinámica y  la repercusión familiar del diagnóstico y el pronóstico.  Se procede al alta con diagnóstico de trastorno esquizofreniforme,  C-GAS de 70 y seguimiento ambulatorio  en la Unidad de Psicosis de nuestro servicio.  Viñeta 2. HPC evita ingreso en la Unidad de Agudos  Sergio es un niño de 8 años que es derivado desde  urgencias para valoración diagnóstica por alteraciones  sensoperceptivas auditivas. En las últimas dos semanas  y en tres ocasiones ha comentado a su madre  haber oído el ruido de “un pavo” y “murmullos de  gente que no entiende” que no le provocan repercusión  afectiva ni conductual. No obstante, su pediatra  y sus padres se han alarmado puesto que cuenta con  antecedentes familiares de esquizofrenia.  No presenta antecedentes personales psiquiátricos  salvo conducta desafi ante con su madre, por la que  consultaron puntualmente con un psicólogo privado  un año atrás.  Es el mayor de tres hermanos. Viven con sus padres,  que han iniciado un proceso de separación que  aún no han explicado a los hijos y que se enfrentan a  una situación económica precaria. Realiza tercero de  primaria sin difi cultades académicas ni en la relación  con sus pares y profesores.  En la valoración de ingreso de HPC la familia explica  que en los últimos dos meses también ha presentado  múltiples quejas somáticas, le han notado más  cansado, menos motivado para realizar actividades  habituales y lúdicas y se ha producido un claro empeoramiento  conductual en el domicilio, mostrándose  especialmente retador con su madre. Esta situación  parece coincidir temporalmente con un cambio  laboral de la madre que ha reducido el tiempo que  pasa con los niños. En la exploración psicopatológica  destaca el aspecto ligeramente descuidado y una  leve diminución psicomotricidad, impresionando de  hipotimia leve. Desde la HPC se hace una coordinación con la escuela  y que en los últimos 2 meses han observado una  tendencia al aislamiento, dificultades de atención y una  disminución del rendimiento académico. Además, con  frecuencia llega tarde, con aspecto desaliñado y somnoliento.  Esto coincide con lo observado en la HPC y en  sucesivas entrevistas se pone de manifi esto la fragilidad  del núcleo familiar primario que presenta destacadas  carencias.  El trabajador social de la HPC interviene con el objetivo  de valorar la dinámica familiar. Se obtiene una  excelente colaboración de la familia que logra satisfactoriamente  imponer rutinas básicas de sueño, alimentación  e higiene, así como normas de conducta y disciplina.  En las 4 semanas de duración del ingreso, no vuelve  a presentar alteraciones auditivas, su ánimo, nivel de  energía, concentración y actividad se normalizan. Las  alteraciones de conducta en el domicilio desaparecen y  es dado de alta para seguimiento en el CSMIJ de zona  con diagnóstico de trastorno adaptativo mixto, sin precisar  tratamiento farmacológico. Se realiza también una  vinculación con los servicios sociales de zona.  Programa de hospitalización parcial-TCA  El programa del trastorno del comportamiento alimentario  (TCA) incluye un protocolo de recuperación  ponderal (400g/semana) con un sistema gráfi co de  peso y manejo de contingencias, que impide la cronifi –  cación del paciente dentro de un peso no saludable. El  sistema prevé una estancia no superior a 8 semanas en  régimen de hospitalización parcial si no se lleva a cabo  la recuperación ponderal establecida. Si la recuperación  de peso no es la esperada, primero se refuerza la  alimentación con un suplemento (batido); si la evolución  no mejora, se programa un ingreso en la unidad  de hospitalización completa. Toda esta información  (peso y contingencias) se le expone de forma gráfi ca  y de forma periódica al paciente. Además del abordaje  individual, se realizan grupos específi cos para los  pacientes con TCA y para sus familias, con módulos  psicoeducativos y de intervención.  Equipo clínico  Debido a la complejidad y a la situación crítica de  los pacientes tratados, resulta fundamental realizar un  abordaje multidisciplinar en todas las fases del ingreso  (evaluación inicial, diseño del programa terapéutico,  intervención y evaluación de objetivos alcanzados).  Por ello, el equipo consta de distintos profesionales:  un coordinador de hospitalización (total y parcial,)  dos psiquiatras (coordinadoras clínicas de los 2 programas  terapéuticos), un psicólogo (responsable clínico  del dispositivo), dos enfermeras, un educador  social, una docente, una monitora y un trabajador  social. Los facultativos tienen dedicación a tiempo  parcial en el dispositivo.  Memoria de la actividad  A lo largo de 2009 se realizaron un total de 76 ingresos  en hospitalización parcial. El rango de edad  fue de 12 a 17 años (edad media de 14,6). El 57%  fueron chicas. La estancia media fue de 37 días. Por  patología, el 57,3% fueron TCA (cosa que explica el  mayor porcentaje femenino en nuestra población), el  13,2% padecían un trastorno psicótico, otro 13,2%  tenían trastornos de ansiedad, el 8,8% trastornos de  conducta y un 7,3% presentaba trastornos afectivos.  Perspectivas de futuro. ¿Hacia dónde vamos?  El Plan Director de Salud Mental y Adicciones de  la Generalitat de Catalunya con el objetivo de homogeneizar  los principales aspectos de la asistencia en  salud mental ha creado un grupo de trabajo de hospitales  de día, en el que nuestro servicio ha participado  activamente, y ha elaborado un documento sobre Indicadores  de calidad para hospitales de día de salud mental.  El documento incluye 33 indicadores de calidad  cuya implementación se llevará a cabo durante los  próximos tres años. Los indicadores están divididos  en cinco dimensiones:  1. Atención al paciente y su familia (que valora aspectos  como la accesibilidad, proceso de valoración y  alta, plan terapéutico, programas de atención).  2. Aspectos relacionales y éticos de la atención.  3. Coordinación y continuidad de la atención.  4. Gestión de la calidad y aspectos organizativos.  5. Recursos humanos.  En el documento fi nal predominan los indicadores  de estructura (elementos necesarios para la atención)  y proceso (manera como se desarrolla la atención),  con una relativa escasez de indicadores de resultado  (consecuencias o impacto de la atención). Esto es un fenómeno habitual cuando comienzan a implantarse  indicadores de calidad en un sector; en cuánto se consolidan  los indicadores de estructura y proceso, se dan  las condiciones para diseñar indicadores de resultado. 

Conclusiones 

La hospitalización parcial en niños y adolescentes  permite la valoración integral del paciente, reduce el  riesgo de hospitalización total y facilita la vuelta a la  comunidad. La agilidad en el ingreso en hospitalización  parcial permite el diagnóstico precoz y tratamiento patología  aguda en niños y adolescentes. Los indicadores  calidad permitirán evaluar y mejorar los procesos y eficacia de los tratamientos clínicos. 

Bibliografía 

Ministerio de Sanidad (2008). Guía de gestión del hospital  de día psiquiátrico, Madrid, Insalud. 

CASARINO J P, WILNER M, MAXEY J T (1982). American  Association for Partial Hospitalization (AAPH)  standards and guidelines for partial hospitalization.  International Journal of Partial Hospitalization, 1(1),  5-21. 

BLOCK B M, ARNEY K, CAMPBELL D J, KISER L J,  LEFKOVITZ P M, SPEER S K. (1991). American Association  for Partial Hospitalization Child and Adolescent  Special Interest Group: standards for child and adolescent  partial hospitalization programs. International  Journal of Partial Hospitalization, 7 (1), 13-21.