Hospital de día de para niños de 6 a 12 años    

Angela Vidal    

 

El hospital de día (HD), es un recurso asistencial, donde  se ofrece un tratamiento intensivo y multidisciplinar.  Tras evaluar al paciente se establece un plan terapéutico  individual (PTI) en el que participa todo el equipo de  profesionales formado por psicólogos, psiquiatras, diplomados  en enfermería, educadores sociales, terapeuta  ocupacional, maestro y trabajador social. El paciente  requerirá un abordaje desde disciplinas que estudian la  emoción, la conducta y las interacciones interpersonales,  y disciplinas que centran su foco de atención en la  integración comunitaria del individuo enfermo  La atención en los hospitales de día en Cataluña se  dirige fundamentalmente a los adolescentes. El HD del  Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del  Hospital Clínic, no ha sido ninguna excepción y, también,  desde sus inicios se caracterizó por especializarse  en programas de tratamiento de orientación cognitivoconductual  dirigidos a pacientes adolescentes con patología  mental grave. En los últimos años, se había empezado  a valorar que también existían pacientes, menores  de 12 años, con patología compleja, a veces infravalorada,  con importantes y negativas consecuencias en la  familia y en la escuela y cuyo tratamiento a nivel ambulatorio,  ofrecido en los centros de salud mental infantil  y juvenil (CSMIJ), no era de la intensidad sufi ciente  para producir cambios emocionales y conductuales a  medio y largo plazo. Este HD siempre había aceptado  ingresar a niños menores de 12 años, aunque en número  nunca superior a 2 o 3 pacientes a la vez, motivo  por el que no se había generado la necesidad de diseñar  un programa específi co para estas edades. A estos niños  se les incluía, a pesar de tener desventajas, en los  talleres y programas diseñados para los adolescentes.  Es en el año 2009, en el marco de la sectorización de  hospitales de día de la ciudad de Barcelona, cuando se  acepta ser referencia de tratamiento en régimen de HD  para esta población infantil, siendo en este momento  cuando se valora la necesidad de idear un programa de  tratamiento y atención en el marco del HD específi co  para estas edades. Se debe tener en cuenta que el HD  es un contexto complejo, donde se atienden pacientes  con diversa patología (trastornos psicóticos, afectivos,  de ansiedad, abuso y dependencia de tóxicos y otras  conductas adictivas, trastornos autistas de alto funcionamiento,  etc.) y donde cualquier programa nuevo que  se diseña tiene que tener en cuenta los programas que  ya están en funcionamiento y que son ofrecidos a otros  pacientes.  Sabíamos que el modelo aplicado para los adolescentes  no nos serviría, ya que con la población adolescente  teníamos otros problemas, además de tener ellos otras  necesidades. Predomina en su caso el absentismo escolar,  la escasa puntualidad, la desmotivación, el aburrimiento,  el desafío más pasivo, la posible agresividad  verbal, la petición de demandas concretas (fumar, etc.),  la poca estructuración y ocupación del horario de tarde,  la existencia de conductas de riesgo, entre otras. Se  trata de otros problemas y, por tanto, otros retos. Por el  contrario, los niños tenían otras características y por extensión  otras difi cultades. Si bien, los problemas anteriormente  mencionados de los adolescentes no se presentaban  (suelen ser puntuales, vienen todos los días,  los padres acuden siempre a las visitas, los profesores  están más implicados) existían otros hechos como el  exceso de movimiento, la agresividad verbal y física hacia  los compañeros y profesionales, y el rechazo escolar  en estas edades tempranas que eran los principales desafíos  que presentaban estos pacientes. Si bien una gran parte de profesionales compartía la  necesidad de que los niños pueden benefi ciarse del tratamiento  de HD, algunos profesionales de salud mental  y de educación cuestionaban esta modalidad de tratamiento,  debido a que suponía separar al niño (entre 7  y 11 años) de su ambiente natural como es la escuela,  con las consecuencias que esto podía generar. Este  motivo nos llevó a intentar tener unas directrices muy  claras referente a los objetivos y la metodología de este  programa, para que los benefi cios siempre fueran superiores  a las desventajas. El tratamiento ofrecido en  HD sería, por defi nición, más intensivo que el ofrecido  en un CSMIJ. Pero esto por si solo no sería sufi ciente,  cobrando especial importancia todos los demás componentes  del tratamiento y que son ya característicos y  propios del HD.  Intervención con el paciente  La mayor parte de pacientes que son derivados a este  programa de HD presentan una conducta alterada, con  una interacción social pobre o inadecuada, cambios rápidos  (impredecibles) de humor y conducta, conducta  rígida, negativista, desafi ante y reacciones de ansiedad  bizarras (agresividad), con consecuencias a menudo devastadoras  en la familia y en la escuela. Así, uno de los  objetivos fundamentales del HD es, además de confi rmar  el diagnóstico principal y los posibles trastornos  comórbidos, realizar un análisis coherente y detallado  de las necesidades del niño.  Para llevar a cabo estos dos objetivos se requiere una  evaluación exhaustiva que incluya la realización de una  entrevista completa (padres, niño, profesor reeducador,  etc.); de una evaluación psicométrica (cociente intelectual,  trastornos específi cos del aprendizaje) y fi nalmente  la observación, técnica fundamental en un recurso  como el HD y que requiere, por parte de los profesionales,  un alto nivel de entrenamiento en habilidades de  evaluación y comprensión de la conducta, para hacer  un análisis funcional de la conducta y poder detectar  los pequeños cambios que acontezcan. La observación  servirá para evaluar el funcionamiento psicológico  (cognitivo, social y emocional) del niño en diferentes  situaciones.  Así, la conducta de un paciente que entra en este programa  se debe poder explicar y comprender, después  del proceso de observación. El análisis se realizará: 

  • A partir de las personas: fi guras de autoridad, iguales.
  • A partir de las actividades a realizar: actividades guiadas y dirigidas, neutras de contenido escolar; actividades escolares, tanto en grupo, individuales (en  grupo) o completamente individuales (evaluación del  manejo de la agenda, orden en la mochila, orden en  la carpeta, dependencia del adulto, frustración delante  de errores, persistencia, pulcritud y orden en los  trabajos, cumplimiento normas del aula, etc.); actividades  semi-estructuradas (almuerzo, transiciones);  actividades lúdico-deportivas (guiadas, calle); excursiones. 
  • A partir de la conducta social: cumplimiento de normas, aceptación de consecuencias; conductas prosociales (tiempo de espera, compartir, ayudar, dejar,  etc.); conductas disruptivas (negativista-desafi ante,  agitaciones, burlas, chinchar, menospreciar, etc.).  Este recurso nos sirve además para utilizar su contexto  como agente terapéutico. El tratamiento contextual se  refi ere a la puesta en práctica, en el mismo HD, de las  estrategias conductuales que se explican a la familia y  a la escuela para promover el cambio de conducta. En  este sentido, los pacientes van adquiriendo experiencia  en estrategias como la economía de fi chas, horarios, habilidades  comunicativas para resolver confl ictos, etc., lo  que facilitara su implementación en los contextos naturales  del niño. Por una parte, el niño ya vive estas estrategias  como normales y, además, la familia y profesores  las aprenden más fácilmente, están atentos a su complejidad,  aumentando la confi anza en ellas, aspecto fundamental  para el éxito de las técnicas de modifi cación  de conducta y su persistencia a lo largo del tiempo.  Finalmente, el HD ofrece al paciente un tratamiento  individual más intensivo y mayor número de grupos  terapéuticos. Las técnicas que se van aprendiendo en  sesiones grupales, se insisten en sesiones individuales y  se ponen en práctica en el HD.  Intervención con la familia  Además de la psicoeducación y de las pautas educativas,  se añade apoyo emocional y amplio conocimiento  del clima familiar y del funcionamiento del núcleo  familiar del niño. Se valora el estilo educativo de los  padres y su rol parental, así como la personalidad y el  estilo de afrontamiento de estos padres. Como se ha  comentado, las técnicas utilizadas en el HD (economía  de fi chas, tiempo fuera, agenda visual, control de estímulos,  sobrecorrección, extinción, lenguaje no verbal, son las mismas técnicas que los padres tienen que  aprender para aplicarlas en su domicilio. Por una parte  el HD servirá como modelo y, por otra, servirá para  realizar un seguimiento cercano de la implementación  de estrategias en el domicilio.  Intervención escolar  En el HD se establece una estrecha relación con la  escuela que no es posible desde otros ámbitos asistenciales.  Durante unos meses el niño realiza una escolarización  compartida, por lo que debe existir una gran  coordinación entre ambos centros para especifi car los  deberes, exámenes y evaluación. Dentro del equipo asistencial  de HD hay un maestro, que pertenece al mundo  educativo y que, a la vez, dispone de conocimiento  en psicopatología infantil. El maestro de HD evaluará  las difi cultades que presenta el niño como alumno y lo  comunicará al clínico. También hará de nexo entre sus  colegas (los tutores de la escuela del niño), a los que  traducirá como la psicopatología del niño afecta al área  escolar y esclarecerá conceptos y expectativas, a veces  muy arraigadas en los centros escolares, y que difi cultan  la adaptación del niño a la escuela.  En este recurso, el clínico dispone de un conocimiento  detallado sobre el funcionamiento de la escuela  (sensibilidad a los alumnos de necesidades educativas  especiales, colaboración del equipo directivo, relación  que mantiene la escuela con el equipo de atención psicopedagógica  (EAP), etc.). En la enseñanza primaria  las escuelas acostumbran a ser acogedoras e integradoras.  A diferencia de secundaria, nos encontramos con  un tutor referente que es el responsable de la mayor  parte de las clases y que suele estar muy implicado con  sus alumnos. La escuela no hace una demanda sin haber  intentado durante bastantes cursos la adaptación,  sin éxito, del alumno en el aula. El niño presenta una  conducta negativista, desafi ante, agresiva y agitaciones  de forma persistente, y esta conducta disruptiva no  disminuye a pesar de la intervención del EAP, maestro  de educación especial, etc.  Hay que añadir que el HD permite, asimismo, realizar  una evaluación extensa y profunda de distintos  aspectos escolares, como el aprendizaje (trastornos específi  cos del aprendizaje y actitud ante el mismo), autocontrol,  presión social y habilidades básicas de primaria y, por  otra, realizar una intervención escolar en la misma aula  hospitalaria. Las técnicas implementadas en el aula del  HD son las mismas que se tendrán que aplicar en la  escuela, pero con las modifi caciones necesarias que  exige el entorno escolar, la escuela, el grupo clase y el  tutor en particular.  Diremos por tanto, que el tratamiento en régimen de  HD carecería de sentido si las mejoras conseguidas no  se generalizan en los contextos naturales y estas no se  mantienen a lo largo del tiempo. Toda estrategia que se  implanta pretende el cambio en la conducta del niño  en el hábitat natural y que este cambio se mantenga.