Unidad de hospital de día PAIMM/RETORN 

Eugeni Bruguera, Enric Llavayol, Meritxell Heredia, Tania Pujol,  Mariló Rios, Sergi Valero, Josep Matalí y Miquel Casas    

 

Los profesionales de la salud enferman igual que la  población general, pero su actitud frente a los trastornos  mentales puede agravar la situación, al tender a  minimizarlos o a negarlos, a automedicarse y al elevado  temor a la estigmatización que sufre el profesional  sanitario enfermo si solicita ayuda a los dispositivos  asistenciales generales. Situación que conlleva el aplazamiento  de la búsqueda de soluciones y al agravamiento  de las consecuencias de la enfermedad, generando  un alto riesgo de mala praxis que puede derivar  en graves perjuicios para la población atendida por  dichos profesionales (Casas et al, 2004).  La American Medical Association (AMA) advertía en  1972 que un médico podía ver afectada negativamente  su práctica profesional a causa de problemas  psíquicos y/o conductas adictivas. Distintos estudios  han evidenciado que la prevalencia de abuso de sustancias  es más alta en la población médica que en la  población general. Alrededor del 10-12% de los médicos  en los Estados Unidos presentan un trastorno  por dependencia de sustancias (McLellan et al, 2008).  Algunas de las hipótesis para argumentar esta elevada  prevalencia de consumo de drogas entre médicos  son: la facilidad de acceso a sustancias adictivas, los  altos índices de estrés y de burnout entre el colectivo  (Canadian Physician Healt Program, 2003) así como que  el 37% de los médicos se autoprescriben para paliar  el malestar (Laure, 2000).  En 1973 la AMA publicó el informe “el médico enfermo”  del que se desprendían dos grandes recomendaciones:  la necesidad de establecer por parte de las  sociedades médicas estatales, programas orientados a  identifi car y tratar médicos enfermos, y la necesidad  de desarrollar las medidas legislativas que permitieran  disponer de acciones punitivas en caso necesario. La  creación de programas específi cos para profesionales  de la salud responde a la convicción que los colegios  profesionales pueden garantizar la capacidad profesional  de sus colegiados enfermos si disponen de la  posibilidad de detectar, tratar y realizar un seguimiento  de dichos profesionales evitando la mala praxis  como consecuencia de su patología psiquiátrica y en  especial la causada por el consumo de alcohol, psicofármacos  o drogas ilegales (Casas et al, 2004).  En este contexto, en 1998 y bajo los auspicios del  Colegio de Médicos de Barcelona y el apoyo de la  administración sanitaria catalana, se pone en marcha  el Programa de Atención Integral del Médico Enfermo  (PAIME) con una doble fi nalidad: en primer lugar,  atender de manera especializada a médicos que  sufren trastornos mentales y/o adicciones y en segundo  lugar, asegurar al ciudadano que estos médicos  están capacitados para ejercer la medicina (Casas  et al, 2001). Posteriormente se adhirieron el resto de  colegios de médicos catalanes y progresivamente un  número importante de colegios del resto de España  y se incorporo el Colegio de Enfermería con el programa  RETORN.  La organización del programa PAIME/RETORN  (P/R) de Barcelona está compuesta por una estructura  gerencial y administrativa, una comisión de ayuda al  médico enfermo, una unidad de peritaje psiquiátrico y  una unidad asistencial que dispone de consultas externas,  una sala de hospitalización y un hospital de día.  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 53-57  54  Desde el inicio del programa, la demanda de tratamiento  por un motivo relacionado con el consumo de  sustancias ha sido elevada, siendo el alcohol la principal  sustancia motivo de intervención. En relación al proceso  adictivo sabemos que uno de cuatro médicos recae,  al menos una vez, siendo los anestesistas los especialistas  que tienen una mayor prevalencia de consumo y que  el consumo de opiáceos, la comorbilidad psiquiátrica y  el abuso de sustancias en la historia familiar incrementan  el riesgo de recaída (Domino et al, 2005).  Hay sufi cientes evidencias científi cas que sugieren  que los médicos tienen un gran potencial para mejorar  su adicción y probablemente su patología mental  si disponen de un tratamiento adecuado (Tyssen 2007,  Carinci y Christo 2009). La evolución positiva en el  tratamiento de las adicciones en médicos ha sido relacionado  con: seguimiento longitudinal completo, continuidad  en la psicoterapia de grupo, controles toxicológicos,  contrato terapéutico y supervisión profesional  (Gastfriend, 2005). Los estudios sobre la efectividad en  la intervención en adicciones en programas específi cos  para personal sanitario muestran resultados positivos  a los cinco años de seguimiento con un porcentaje de  reincorporación al trabajo de los pacientes atendidos  del 78,7% (McLlellan et al, 2008).  Los estudios han mostrado que las intervenciones  psicosociales (principalmente la terapia motivacional y  la cognitivo conductual) son tratamientos efi caces en  personas dependientes (Dutra et al, 2008). A su vez, las  intervenciones grupales en conductas adictivas muestran  una efi cacia igual y superior a las individuales con  un menor coste (Monrás et al, 2000).  Del 1998 hasta febrero del 2008 el tratamiento de  las adicciones en el Programa P/R se realizó de forma  convencional combinando el tratamiento farmacológico  con la psicoterapia individual y grupal semanal y en  los casos que lo necesitaron se realizó un ingreso de  desintoxicación. Los resultados obtenidos no se han  objetivado pero la percepción clínica era similar a la  que reportaba la literatura internacional, es decir, que  los médicos enfermos realizaban una buena evolución  en relación a su trastorno adictivo consiguiéndose una  buena tasa de reincorporación laboral.  No obstante, se consideró que el Programa P/R debía  mejorar la oferta terapéutica que los profesionales  de la salud recibían, sobre todo dirigida a asegurar  desde un principio la abstinencia del paciente, a la adquisición  de conciencia de enfermedad y al desarrollo  de habilidades para consolidar la abstinencia. Por este  motivo se diseñó un nuevo modelo de de intervención  que se implementó en marzo de 2008. El Programa  de Abordaje a la Adicciones resultante se estructura  en dos fases: La primera consiste en una modalidad  intensiva de un mes de duración que se realiza en un  formato de Hospital de Día, que es la que presentamos  en este documento, y la segunda es la continuidad del  abordaje desde la perspectiva convencional (con el formato  mencionado anteriormente). Debe señalarse que  a lo largo de todo el proceso, el paciente mantiene la  relación terapéutica con su psiquiatra que establece el  abordaje psicofarmacológico pertinente.  Hospital de Día PAIME/RETORN. Material y métodos.  Desde febrero del 2008, el hospital de día P/R focaliza  su intervención en el tratamiento de las conductas  adictivas en el personal sanitario, instaurando un programa  intensivo, estructurado y protocolizado con los  siguientes objetivos: 

  • Aumentar la adherencia al tratamiento de los pacientes.
  • Intensificar la intervención en las fases iniciales de tratamiento.
  • Reducir las estancias en la Unidad de Internamiento.
  • Promover un mayor conocimiento del trastornos adictivos.
  • Adquirir mayor conciencia de enfermedad.
  • Incrementar las habilidades personales para afrontar situaciones de riesgo.
  • Disminuir a medio y largo plazo las recaídas. El motivo de la focalización de la intervención en dicho tipo de trastornos se debe a que son los que entrañan  un mayor riesgo de mala praxis entre sanitarios, el  control de la cual es uno de los argumentos centrales de  la creación de programas específi cos para profesionales  de la salud.  El hospital de día forma parte de la Intervención  Grupal del Programa de Conductas Adictivas del P/R,  tiene una capacidad de 15 plazas y el personal está integrado  por un psiquiatra coordinador, tres psicólogos a  tiempo parcial y una enfermera a tiempo completo. Se  trabaja a partir de un calendario organizado, realizando  un abordaje integral de 16 jornadas repartidas en cuatro  semanas, combinado intervenciones psicoeducativas y  psicoterapéuticas para tratar los aspectos relacionados  con la adicción y el proceso de deshabituación.  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 53-57  Unidad de hospital de día PAIMM/RETORN  55  Está diseñado como un grupo abierto y un cronograma  circular (cada 4 semanas se reinicia el temario),  que permite la incorporación inmediata de los pacientes  al Programa. Al paciente se le recomienda que solicite  la baja laboral y puede incorporarse al hospital  de día desde el inicio de la desintoxicación si el tratamiento  farmacológico no interfi ere en su vigilia o  atención.  Las actividades grupales del hospital de día se realizan  cuatro días a la semana y las dieciséis jornadas incluyen: 
  • Veinticuatro sesiones teórico-prácticas sobre adicción. De forma estructurada se trabajan aspectos relacionados con las conductas adictivas y el proceso de  deshabituación. El temario incluye: prevención de recaída  y autoefi cacia según el modelo de Marlatt y Gordon,  conciencia de enfermedad, estadios del cambio según  el modelo de Prochaska y DiClemente, mecanismos  de defensa, habilidades sociales y asertividad, motores  de consumo, reestructuración cognitiva según modelo  REBT de Albert Ellis, estrategia para el manejo el craving,  cambio de estilo de vida y relaciones de ayuda. 
  • Cuatro talleres psicoeducativos sobre hábitos saludables, en los que enfermería instruye sobre el ejercicio físico, manejo del estrés, higiene del sueño alimentación  equilibrada. 
  • Ocho psicoterapias de grupo donde los pacientes pueden elaborar de forma más personalizada su evolución terapéutica. 
  • Cuatro prácticas audiovisuales, en las que a partir de la visualización de fragmentos de películas o series, documentales o entrevistas científi cas se generan foros  de debate grupales. La utilización de este material  ayuda a profundizar aspectos tratados en las sesiones  teórico-prácticas, reforzando el aprendizaje, la autorevelación  y el modelado. 
  • Cuatro sesiones de planifi cación semanal con el objetivo de organizar el tiempo en los que los pacientes no asisten al hospital de día y, a la vez, incorporar  actividades que permitan promover un estilo de vida  saludable. 
  • En cada una de las jornadas se realizan sesiones de bienvenida y despedida al inicio y fi nalización de la jornada en las que se supervisan los acontecimientos  cotidianos y se planifi ca el tiempo entre  sesiones.  Posteriormente al alta, los pacientes siguen tratamiento  individual con su psiquiatra y psicólogo/a de  referencia incorporándose a uno de los grupos de  psicoterapia semanal para continuar su tratamiento  durante un periodo aproximado de dos años.  Resultados  Durante los primeros dos años de funcionamiento  el Hospital de Día P/R ha atendido 153 pacientes, el  76,5% médicos y el 23,5% personal de enfermería.  En cuanto al género el 63,4% son hombres frente al  36,6% de mujeres. La media de edad es de 49,6 años.  Predominando, claramente (un 54%) los sujetos situados  en la franja de edad entre los 46 y 55 años  (Tabla 1).  El 80,4% de los pacientes cumple criterios de abuso  o dependencia al alcohol, el 63,60% a hipnosedantes  el 13,1% a cocaína, el 10,5% a opiáceos, el 6,5% psicofármacos  estimulantes y el 6,5% cannabis. El 76,5  de los pacientes fueron diagnosticados de trastorno  por dependencia a la nicotina.  Un 43,7% de la muestra presenta patología dual  siendo la comorbilidad psiquiátrica más prevalente  los trastornos depresivos (22,90%). Un 5,90 % cumple  criterios de TDAH, un 5,2% de TLP un, 3,9 % de  ansiedad generalizada, un 3,9% de trastorno bipolar,  un 2,6% trastornos adaptativos y un 9% otras entidades  psiquiátricas.  Durante este periodo se realizaron 153 ingresos y 26  reingresos. El 95,5% de las altas fueron terapéuticas  y la mayor parte de los pacientes se reincorporaron a  su actividad laboral poco después del alta (Tabla 2).  Al alta del hospital de día los pacientes cumplimentan  un cuestionario en el que muestran un alto grado de  satisfacción. Y se ha constatado una gran adherencia  al Programa incorporándose un 75% a las psicoterapias  grupales de seguimiento.  Conclusiones  Por su condición de personal sanitario, médicos y  enfermeras tienden a evitar los recursos sanitarios  normalizados de salud mental, esto agrava la situación  psicopatológica y constituye un riesgo en su práctica  clínica. Los colegios profesionales pueden garantizar  la capacidad profesional de sus colegiados enfermos  si disponen de recursos para detectar, tratar y realizar  un seguimiento evitando la mala praxis.  Existe evidencia que avala la terapia cognitivo-  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 53-57  E. Bruguera, E. Llavayol, M. Heredia, T. Pujol, M. Rios, S. Valero, J. Matalí y M. Casas  56  conductual y la entrevista motivacional en el tratamiento  de los trastornos por uso de sustancias en  combinación con el tratamiento psicofarmacológico  oportuno. Las intervenciones grupales reducen los  costes frente a las individuales. El abordaje intensivo  se muestra útil en las primeras fases consiguiendo  una alta adherencia del tratamiento.  El Hospital de Día P/R inicia su actividad específi ca  en la atención grupal de los profesionales sanitarios  con trastornos adictivos en febrero del 2008. Durante  los primeros dos años de funcionamiento 153 médicos  y personal de enfermería fueron derivados al hospital  de día por presentar trastorno por uso de sustancias  o patología dual. El 95,5% completó el programa y  el 75% se incorporó a la psicoterapia grupal de seguimiento.  Por tanto, los primeros dos años de funcionamiento  del Hospital de Día en el marco del Programa de  Atención al Médico Enfermo y del programa Retorn  parecen reforzar la idea de que un recurso específi co  para personal sanitario, facilita el tratamiento adecuado  de las conductas adictivas de un colectivo que por sus  características tiende a posponer y evitar los recursos  de salud mental generales.  Agradecimientos  Los autores quieren expresar su agradecimiento al  Colegio de Médicos de Barcelona por la decisión y el  impulso para desarrollar un programa específi co de  atención para médicos enfermos pionero en Europa y  haber mantenido el entusiasmo durante estos 13 años  que han permitido su consolidación. También a las autoridades  sanitarias de la Generalitat de Catalunya por  creer en el proyecto y contribuir a su fi nanciación. Sin  ella, la dimensión alcanzada por el Programa no habría  sido posible.  Al Colegio de Enfermeria que pocos años después  se sumó a la iniciativa y ha mantenido su apoyo. A la  Organización Médica Colegial que ha contribuido al  desarrollo de los programas para médicos (PAIME) en  las distintas comunidades autónomas con un alto grado  de coordinación. A todos los profesionales que han colaborado  en el programa, médicos, psicólogos, personal  de enfermería, auxiliares, personal administrativo y tantos  otros que lo han hecho con entusiasmo y entrega.  Y finalmente a todos los pacientes, cuyo bienestar es el  objetivo último de nuestro trabajo. 

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