Trastornos de la personalidad. Estructuras y sensorialidad primitiva: evoluciones psicopatológicas

Llúcia Viloca y Loreto Mundó

 

RESUMEN

El trabajo describe el papel de la sensorialidad en el psiquismo del bebé y el proceso de simbolización desde el psiquismo primitivo hasta la mentalización y concienciación. Se enfatiza sobre la importancia del vínculo emocional para el normal desarrollo global del niño. Se hace una reflexión sobre las alteraciones del vínculo que se exponen con un caso clínico y se hipotetiza sobre la génesis de los trastornos de personalidad a partir de las desviaciones de la integración de la sensorialidad, en la primera infancia. Se confirman las intuiciones psicoanalíticas con la neurociencia. PALABRAS CLAVE: vínculo emocional, sensorialidad, autosensorialidad, trastornos de personalidad, proceso simbólico.

ABSTRACT

Personality disorders, structures and primitive sensoriality: psychopathological developments. This paper describes the role of sensoriality in the psyche of the baby and studies the symbolization process from the primitive psyche up to mentalization and awareness. The importance of emotional bonding for the normal child’s global development is emphasized. Hypotheses on the genesis of personality disorders from deviations in the integration of sensoriality in early childhood are put forward, and alterations in bonding are exposed through clinical case material. Psychoanalytical intuitions are confirmed by neuroscience. KEY WORDS: emotional bonding, sensoriality, self-sensoriality, personality disorders, symbolic process.

RESUM

Trastorns de la personalitat. Estructures i sensorialitat primitiva: evolucions psicopatològiques. El treball descriu el paper de la sensorialitat en el psiquisme del nadó i el procés de simbolització des del psiquisme primitiu fins a la mentalització i conscienciació. Es posa èmfasi en la importància del vincle emocional per al desenvolupament normal global del nen. Es fa una reflexió sobre les alteracions del vincle, que s’exposen amb un cas clínic. Es fa una hipòtesi sobre la gènesi dels trastorns de personalitat a partir de les desviacions de la integració de la sensorialitat en la primera infància. Es confirmen les intuïcions psicoanalítiques amb la neurociència. PARAULES CLAU: vincle emocional, sensorialitat, autosensorialitat, trastorns de personalitat, procés simbòlic.

Klein intuyó y afirmó que las primeras relaciones de un bebé con el pecho de su madre son la base del desarrollo del ser humano y modulan todas las demás relaciones a lo largo de su vida. Hoy la neurociencia confirma la inteligencia intuitiva de Klein. Se ha demostrado que la succión del bebé estimula en la madre la secreción de oxitocina y prolactina lo que baja el nivel de cortisol y de ansiedad, creándose un estado plácido que regula los distintos estados emocionales del bebé y su conexión sensorio-emocional con la madre. En el bebé esto produce una secreción de neurohormonas promotoras del desarrollo de redes de conexión neuronal, estimulando vinculaciones sensoriales y emocionales (Schore, 1994; Uvnäs-Moberg, 1998; Gerhardt, 2004). Así se inicia el proceso que va desde la sensorialidad hacia la comunicación y la posterior simbolización. Bowlby (1954) llevó a cabo una investigación sobre las diferencias del desarrollo mental y cognitivo entre los niños criados en instituciones o en un entorno familiar. Curiosamente, el patrón descubierto en niños institucionalizados: bajo nivel cognitivo y de aprendizaje, acompañado de trastornos de conducta y violencia, en la actualidad es cada vez más habitual en niños criados en un entorno familiar de cualquier nivel socioeconómico- cultural. Estos datos nos hacen reflexionar y cuestionar la consistencia y solidez de los vínculos familiares de la sociedad occidental.

Freud (1905) subrayó que el bebé satisface su hambre succionando, pero al mismo tiempo la satisfacción de esta primera necesidad se sustenta en una sensación placentera que surge del contacto con el pezón y el pecho de la madre a través de la lengua y las mucosas bucales del bebé. Nos introduce, de esta manera, en el descubrimiento de la sexualidad infantil, que empieza con el autoerotismo del bebé. Se inicia, pues, la vinculación afectiva del bebé con la madre, motor del futuro desarrollo emocional y global del niño. A partir de este momento, las primeras relaciones corporalesemocionales (yo primitivo corporal de Freud) del bebé con su entorno, son reconocidas científicamente como fundamentales para un posterior desarrollo sano de la personalidad del niño. En este sentido destacar los trabajos de los seguidores de Freud, Spitz (1954) y Bowlby (1954) y su influencia en los programas de salud desarrollados por la OMS.

Diatkine (1988) nos habla del autoerotismo del bebé que actúa de puente en el psiquismo antes de los 6-9 meses y que le permite el paso de una vivencia de discontinuidad interna a la de continuidad; es decir, de un mundo fragmentado de conexiones momentáneas con la madre a un mundo interno donde aparece de forma más estable una imagen primitiva de existencia continua de la madre. Pero también, a partir de este momento, el ser humano deberá afrontar el dolor, a menudo insoportable, que cuando la madre o persona amada no está, pueda sentir que está con otra persona y resistir la frustración causada por el dolor de la separación o pérdida. Más adelante, Tustin (1988) y Corominas (1998), a partir de los conceptos de autoerotismo, del yo corporal de Freíd (1905), y también a través del estudio de niños con autismo, profundizan en la autosensorialidad (objetos autistas) entendiendo ésta como “una tendencia del bebé a autoestimularse unas sensaciones corporales al servicio de la evasión y evacuación de experiencias primitivas catastróficas y de dolor”. El uso excesivo de la autosensorialidad impide la conexión de la sensación con la emoción, surgida en la interrelación personal y la concienciación, de manera que se bloquea el desarrollo del proceso simbólico, del lenguaje comunicativo y del pensamiento. Cuando predomina esta situación, nos encontramos ante el funcionamiento mental del trastorno del espectro autista. Si la autosensorialidad no predomina, pero está presente junto con otros niveles de funcionamiento mental más evolucionados, modula y condiciona la cronificación de diferentes psicopatologías, sobre todo si en el abordaje terapéutico no se tiene en cuenta. La profundización de la sensorialidad (Tustin, 1988), Corominas (1998, 2005), de las investigaciones psicoanalíticas observacionales del comportamiento fetal (Negri, 1996; Piontelli, 2002), de la observación del bebé de Bick (1964), Stern (1996), Shore (1994, 2003), de las aportaciones que subrayan el enclavamiento de las primeras vivencias sensoriales en el cuerpo (Acoutourier, 2004; Fieschi, 1997), nos ha permitido comprender mejor lo que Freud y sus seguidores (Klein, 1930; Isaacs, 1954) señalan cuando hablan de “las primitivas sensaciones”. Y al mismo tiempo, han permitido, avanzar en el estudio y tratamiento de patologías infanto-juveniles y del adulto: psicosomática, trastornos límite de la personalidad y psicosis. Ahora podemos afirmar que la investigación sobre el desarrollo fetal y mental del bebé, denominado psiquismo primitivo (Corominas et al, 2005), nos ayuda a comprender los procesos mentales primarios (Corominas et al, 2008) y la psicopatología que pueden generar a lo largo de la vida.

Las investigaciones neurocientíficas de Klin y Jones (2007) dicen que el cerebro humano accede a la simbolización a través de la integración de las sensaciones de las superficies corporales, la conexión de éstas con los centros emocionales (hipotálamo, amígdala, etc.) y con las áreas orbitrofrontales del córtex cerebral, donde tiene lugar la concienciación y el pensamiento. Afirman que el eje central del psicoanálisis, partiendo del yo corporal de Freud, sigue este camino y es mucho más creíble que el cognitivismo, que no tiene en cuenta esta integración, al visualizar la mente en dos partes, al hacer una división entre cognición y emoción. Klin y Jones valoran, asimismo, las aportaciones de Piaget (etapa sensoriomotriz), y las aportaciones de M. Mead y Darwin. Tales descubrimientos, además de la plasticidad cerebral, de la capacidad de resiliencia del ser humano, refuerzan la confianza en las aportaciones teóricas, que tienen en cuenta el psiquismo primitivo y los procesos mentales primarios que, tal como hemos dicho y también veremos más adelante, nos aportan herramientas para los tratamientos psicoterapéuticos psicodinámicos de trastornos psicopatológicos, que tienen sus raíces en niveles sensoriales primitivos, en los que las sensaciones primitivas del bebé no pudieron ser conectadas con las emociones en la interrelación con los padres.

El conocimiento del psiquismo primitivo permite comprender el proceso simbólico desde las vivencias sensoriales al pensamiento simbólico. El bebé sano al ejercer las actividades denominadas “autoeróticas” como es la succión de una parte de su propio cuerpo o del chupete reencuentra “la marca sensorial” que el contacto sensorial y emocional con la madre le ha transmitido e introyecta en su mente la experiencia sensorio-emocional recibida de ella. Esto le imprime un sentimiento de continuidad entre él y la madre que hace posible; por una parte, tolerar el sentimiento de discontinuidad o separación de la madre y, por otra, que desarrolle experiencias de contención emocional que le protegen de experimentar la ansiedad catastrófica. Diríamos que el contacto con el chupete equivale sensorialmente al contacto, piel a piel, con el pecho; es decir, tiene lugar una equivalencia sensorial (Corominas, 1998).

A través de este proceso relacional el bebé interioriza un vínculo emocional que lo contiene, en los momentos de ausencia de la madre o de pequeños desencuentros y frustraciones. Las equivalencias sensoriales actúan en la formación de presímbolos, denominados por Winnicot objectos transicionales (1991) que facilitaran, cuando las conexiones sensorio-emocionales acceden a la conciencia, el desarrollo de los símbolos y del pensamiento. Sin embargo, si los momentos de falta de conexión y de frustración son frecuentes, entonces el bebé vive sensaciones de desamparo o de vacío, y es invadido por la ansiedad catastrófica. Estas sensaciones no se conectan con la relación emocional y permanecen en forma de “núcleos sensoriales” o bien de “enclavamientos autistas” (Corominas, 1998) que actúan como maniobras sensoriales anestesiantes de las ansiedades, lo propio de los objetos autistas (Tustin, 1988). Pero también provocan cortocircuitos neurohormonales y sinápticos que impiden la contención y conexión emocional en la interrelación personal y, en consecuencia, el acceso a la concienciación o mentalización, debido a un bloqueo de las conexiones sensorio-emocionales con las áreas cortico-frontales. En ese caso el niño se agarra a los objetos autistas de tal manera que reemplazan a la madre y se bloquea la creación de presímbolos. Estas maniobras sensoriales están en la base de diferentes psicopatologías, impidiendo el alcance de la representación mental estable de la madre u otro referente emocional, interfiriendo el proceso de simbolización y la capacidad de pensar.

¿Cómo se desarrolla el ser humano y qué necesita para acceder –a partir del psiquismo primitivo –a la capacidad simbólica que le permitirá pensar las emociones y crear?

El ser humano, nace muy inmaduro, indefenso y absolutamente necesitado de ser criado por sus padres en un entorno familiar. Esto le permitirá desarrollar física y psíquicamente su potencial innato, único y particular, hasta llegar a configurar su identidad; es decir, el sentimiento de sí mismo, como ser individualizado, diferenciado, separado de los otros seres y, por tanto, libre, lleno de un potencial creativo y, también, destructivo. El bebé no es “una bola de plastilina sin estructura ni formas” que se pueda modular a capricho. Nace con una tendencia temperamental, con una constitución “psico-biogenética” que lo predispone a unas capacidades propias: vulnerabilidad, tendencia a la “resiliencia”, estilos relacionales con tendencias al amor, a la destructividad, a la tolerancia a la frustración y a la ansiedad. Llega al mundo con una fuerte motivación a vincularse emocionalmente con la madre (Bowlby, 1954) o a una persona cuidadora. Y también, tal y como dicen Bion (1962), Stern (1996), tiene las competencias de captar la receptividad, sintonía y empatía de la madre. Y además, tiene unas competencias innatas de transmitir mensajes infraverbales (motores y sensoriales), que modifican el estado mental de la madre y que esperan una respuesta de ella –“intersubjetividad primaria” (Muratori 2008)–.

Datos de diferentes investigaciones coinciden en demostrar que los seres humanos de cualquier edad son más felices y pueden desarrollar mejor sus capacidades cuando sienten y piensan que, detrás de ellos, hay una persona de confianza que los ayudará, siempre, si surgen dificultades. Cuando esto se da, la persona siente seguridad dentro de sí mismo y decimos que tiene un “vínculo seguro” que le permite tolerar la incertidumbre, el no saber y la frustración generada porque las cosas y las otras personas no son o no se presentan como desearía. Se convierte, así, en una persona curiosa, tenaz, confiada con los maestros, que desarrolla imaginación y pensamiento.

El bebé tiene una fuerte motivación para vincularse, pero también la tienen los padres hacia él. El vínculo se configura en una relación triangular, en la que cada miembro se acopla y se vincula con los demás, a partir de su historia emocional y de su constitución y temperamento. El niño, con sus tendencias, transforma a los padres y, unos con otros, se influyen mutuamente. No podemos responsabilizar a nadie, ya que todo es muy complejo. Las cualidades de esta relación emocional triangular están en la base y modulan las futuras interrelaciones afectivas y sociales del niño y, también, las experiencias emocionales en el estilo de observar, de interactuar y de aprender del entorno a lo largo de toda su vida. El lugar de la socialización del niño, durante los primeros años de vida, es en el marco del triángulo familiar, donde se iniciará en el poder estar, negociar y compartir, en una relación a tres, en la cual el tercero es el elemento que ayuda a romper la relación dual fusional y a introducir el mundo social, con la seguridad que le brinda el entorno familiar estable.

En los primeros meses el bebé percibe el contacto con su madre a través de las sensaciones corporales que experimenta en la interrelación con ella. El bebé que llora desconsoladamente, desesperado, irritado, porque siente la sensación de hambre y busca con la boca abierta y no consigue cogerse al pecho o a la tetina, experimenta una sensación de pánico que, si se lo dejara solo, dejaría en él la huella del desamparo, del vacío y de una sensación de amenaza destructiva de muerte. Pero el bebé, al ser agarrado por la madre que le habla con ternura y suavidad, que lo aguanta con flexibilidad y receptividad, siente en su cuerpo la calma y el calor que le llega por el contacto corporal con la madre, por el oído a partir de la voz de la madre, y por la vista a través de la mirada. Todo este complejo conjunto de sensaciones le son transmitidas al bebé cuando es sostenido firmemente por la madre y las integra una y otra vez (en su mente y en el cerebro, en las áreas hipotalámicas de las emociones, y frontales de la concienciación), como algo “firme-seguro-duro-tierno-suave”, conectado con las emociones surgidas en las relaciones maternales de amor, calidez y protección.

Así, en la mente del bebé, se organizan unas redes de conexiones sensorio-emocionales, que le permiten procesarlas como experiencias que le aportan seguridad. En nuestra opinión, esto es lo que promueve, en el niño, el desarrollo del “vínculo seguro” que le permitirá ir diferenciando su cuerpo y sus acciones, adquirir identidad y alcanzar la capacidad de tener una iniciativa propia y de planificar una acción, lo que le facilitará explorar su entorno con curiosidad, placer y aprender de la experiencia vivida. La seguridad quedará registrada en su mente como algo que proviene de la relación con la madre; es decir, el niño irá procesando mentalmente que su madre tiene una capacidad mental de contacto emocional con él y que esta capacidad lo reconforta y contiene sus ansiedades. De esta manera el bebé se identifica con la capacidad maternal de empatizar, de ponerse en el lugar del otro y de comprenderlo. Es así como se desarrolla la empatía con las otras personas y el bebé va adquiriendo mecanismos de regulación emocional que lo protegen de situaciones estresantes. Esto muestra cómo tiene lugar la integración de las sensaciones primitivas con las emociones vividas en la interrelación, y su significación o mentalización (Corominas, 1998; Klin y Jones, 2007).

Investigaciones neurocientíicas y neurobioquímicas (Detlling, 2000; Gerhad, 2004; Anderson y Glover, 2004) evidencian que situaciones estresantes, para el feto y para el bebé, que provienen del entorno afectivo que no son contenidas y perduran en el tiempo, provocan que el cortisol (hormona del estrés) actúe constantemente, manteniendo niveles elevados, interfiriendo en el proceso normal de los neurotransmisores y neuroreceptores, e incluso que pueda dañar la funcionalidad de estructuras corticales o áreas cerebrales reguladoras emocionales (córtex orbitofrontal derecho y otros). En estas condiciones el bebé desarrollaría patrones de funcionamiento de neurotransmisores, neuroreceptores y conexiones neuronales que favorecerían la instalación de mecanismos de evasión, evitación y disociación extrema, sustentados por la neurobioquímica. Se establecerían, así, patrones que facilitarían la depresión a lo largo de la vida, la hiperactividad y los trastornos donde actúa la disociación, como los trastornos afectivos esquizoides y la psicosis.

Schore (1994, 2003) considera que cuando se establece un vínculo emocional seguro, el nivel de cortisol tiene tendencia a recuperarse en situaciones estresantes. La neurociencia afirma que madres con un vínculo seguro estimulan en su bebé el aumento de neuronas espejo (Strathearn y Fonagy et al, 2009). Esto nos lleva a la conclusión de que es muy importante conocer cómo y en qué condiciones se puede desarrollar el vínculo seguro.

Evoluciones psicopatológicas

A partir de la experiencia clínica podemos imaginar que cuando el vínculo no se establece de manera adecuada y no se realizan las conexiones de las sensaciones primitivas con las emociones de la interrelación, se organizan, en el psiquismo primitivo:

  1. Mecanismos o maniobras sensoriales al servicio de la evitación del dolor psíquico, induciendo la huída del contacto y del conflicto emocional con el objeto afectivo. Esto podría facilitar las organizaciones neuróticas de tipo fóbico y obsesivo.
  2. En otros casos, cuando se dan dificultades de conexión por alteraciones del psiquismo fetal o por predisposiciones constitucionales, con una ansiedad catastrófica no contenida, se pueden desarrollar enclaves autistas, más o menos importantes, al servicio del “encerrarse en sí mismo” y del desmantelamiento, impidiendo así el desarrollo simbólico y manteniendo la identificación adhesiva (Meltzer, 1979). Esto correspondería al trastorno del espectro autista.
  3. Los enclavamientos autistas, a nuestro juicio, pueden sustentar patologías donde predomine el “encerrarse en sí mismo”, crisis de pánico, agorafobias, la adicción a la sensorialidad (fetichismo, adicciones sexuales, ludopatías, adicciones a Internet, drogas) y son un escollo en la evolución de los tratamientos psicoterapéuticos.
  4. Si en lugar de utilizar objetos autistas autosensoriales se utilizan objetos confusionales (muñecos, ropas, etc.) que permiten sentir que el objeto afectivo está presente, sin estarlo, y que favorecen la fusión y confusión con el otro, seguramente se favorecerá la organización de psicopatologías de trastornos límites de la personalidad, de conducta en sus diferentes expresiones y quizás también de psicosis.
  5. Las alteraciones del vínculo, cuando no se han establecido mecanismos de contención y confianza, pueden influir en unas psicopatologías en las cuales predominen mecanismos de descarga de la ansiedad, del miedo por la vía de la impulsividad, hiperactividad, conductas oposicionistas-desafiantes, etc., que estarían en la base de la psicopatología de trastornos de la conducta en sus diferentes expresiones y trastornos límites de la personalidad.
  6. Y por último, podemos suponer que, si se organizan mecanismos de disociación extrema, dificultades de diferenciación, individuación, separación e identidad (Icart, 2004), podríamos visualizar la psicopatología prepsicótica en la adolescencia y edad adulta. En todas las diferentes modalidades descritas, el proceso de pensamiento está alterado.

A continuación se expone una viñeta clínica donde se muestra el impacto de las alteraciones del vínculo con los progenitores en el desarrollo mental de un niño, que fue seguido y tratado en distintas etapas de la infancia y la adolescencia en el circuito público de salud mental infanto-juvenil de Cataluña.

Viñeta clínica

José tenía 3 años y medio cuando le conocí. La familia consultó porque en la escuela estaban preocupados: le notaban retraído, con dificultades para hablar, comunicarse e interesarse por los aprendizajes, a menudo se ausentaba de la escuela por motivos somáticos.

A las visitas acudieron, además de José, su madre y María, su hermana de 6 años. Observé que a José le costaba interesarse por el juego y cuando lo hacía jugaba sólo, utilizando los coches y las motos haciéndolos rodar. María jugaba con las muñecas, simbolizando ser ella la madre, buscando a alguien con quien jugar: José, que a menudo la rechazaba, o se dirigía a mí para que jugara con ella. No miraba a su madre que se mostraba más preocupada por María y el comportamiento “desafiante” que decía que presentaba, que por José. No entendía porque en la escuela veían problemas y acusaba a la maestra de incapacidad para ejercer su tarea educativa. Conversando con la maestra me expresó dificultades para relacionarse con la madre, ya que bajo una apariencia de colaboración con la escuela, los niños no llevaban desayuno por las mañanas, ni el material necesario para la escuela, etc. En alguna visita a solas con la madre entendí un poco más: tenía grandes dificultades para hacerse cargo de sus hijos; la historia de su propia infancia y juventud en que sus padres la habían abandonado y el pariente que se hizo cargo abusó sexualmente de ella, explicarían estas dificultades. Se mostraba desconfiada con los profesionales y no tenia amigas ni familia en quien confiar. Comentaba cosas de su marido que hacían pensar en un hombre ausente y hostil con ella.

En aquel momento se intervino con ambos niños en visitas de seguimiento, la mamá participó en un grupo de madres con hijos pequeños durante 4 meses. El final del grupo fue difícil para ella, quedó muy dolida. En una visita de seguimiento donde intenté tratar su dolor por el final del grupo, se mostró hostil y sin querer hablar del tema. Dejaron de acudir a las visitas una temporada.

En una segunda etapa de consultas la madre de José se había separado y se mostraba muy alarmada porque creía que su ex marido abusaba sexualmente de los niños y le acusaba de encerrarlos horas y horas bajo llave en una habitación mientras se iba de fiesta. Explicaba que tenía amigos en la comisaría y que cuando ella interponía una denuncia no le hacían caso o no la cursaban porque les sobornaba. Parecía todo demasiado complicado. Conocí al padre en una ocasión, se mostró seductor y culpabilizador de la madre, argumentando que estaba perturbada y que lucharía por la custodia de los hijos. En medio, los niños quedaban abandonados emocional y físicamente. En una visita con José en aquella época (tendría unos 4 o 5 años) en una sesión de juego, echó en falta la moto con la que había jugado en las primeras sesiones, se inquietó mucho y salió del despacho buscándola por el centro. Finalmente se sentó enfadado en un rincón del despacho sin poder jugar más. Algo muy importante había perdido y se sentía desesperado.

Por aquel entonces no se pudo trabajar con la familia ya que aparecían y desaparecían con demandas que ni yo ni la trabajadora social podíamos contener. En la Unidad de Detección y Diagnóstico de Abusos Sexuales en la Infancia, determinaron que habían indicadores suficientes de abusos en ambos hermanos. El juez emitió orden de alejamiento del padre. Servicios sociales y de protección hicieron seguimiento durante un tiempo e intervinieron cuando se descubrió casualmente que la mamá y los niños vivían en condiciones de extrema precariedad y pobreza en el domicilio sin que hubieran demandado ayuda. José tenía 9 años y padecía abdominalgias persistentes que la pediatra no se explicaba, la mamá negaba que tuvieran un componente emocional.

A los 14 años derivaron a José desde el instituto de secundaria donde asistía al hospital de día de adolescentes. José presentaba graves dificultades de comportamiento, oposicionismo desafiante, conductas disruptivas y provocadoras en clase, negativa persistente a efectuar tareas escolares, tenía un expediente disciplinario y en la escuela se planteaban expulsarlo definitivamente. Me encontré un muchacho alto y muy delgado, me miró con esos ojos que me recordaron al niño pequeño que yo conocí, avispado y muy inquieto. Consumía cannabis para tranquilizarse y alcohol en grandes cantidades de forma esporádica, decía. Tenía múltiples heridas por el cuerpo, señales de accidentes a consecuencia de situaciones de riesgo a las que se exponía constantemente. Expresaba desesperado que su madre no le quería, que se odiaban con su hermana y se peleaban de forma violenta, además no había sabido nada de su padre en mucho tiempo. Se mostraba confuso respecto a los motivos por los que no tenían relación. Sentía que en la escuela no le querían, motivo por el cual le querían echar, mostraba escasa conciencia de lo que provocaba. Él era la víctima de todas “las injusticias” que sufría: me encontraba ante un muchacho que podría diagnosticar de trastorno límite de la personalidad. Su madre se mostraba más hostil que nunca con él. Constantemente le repetía que estaba loco y que no sería nada en la vida, dejó de colaborar con el tratamiento del chico poco tiempo después de ingresarlo en el hospital de día.

José estuvo un año en el hospital de día. A partir de sentir el afecto y el interés genuino por él, por su vida y sus proyectos, fue dejándose cuidar, incluso llegó a pedir cuidados básicos y medicación porque se sentía asustado: tenía reacciones violentas, se descontrolaba, cada vez que consumía cannabis se mareaba y presentaba alteraciones de la sensopercepción inespecíficas. Se responsabilizó de la medicación; aprendió a cocinar en el taller de cocina del hospital. La mamá nunca estaba en casa. La nevera estaba vacía, la casa estaba muy sucia otra vez, fría, sin luz. A veces llegaba preocupado porque su hermana sufría un trastorno alimentario grave, en otras ocasiones venía asustado porque se habían peleado con unas tijeras, a punto de clavárselas.

Fueron tiempos difíciles, trabajar con él y contener toda la desesperación que a veces manifestaba de forma violenta (Joseph, 1993), la desesperanza y gran necesidad de atención y satisfacción inmediata de sus necesidades o deseos. Un día en una de aquellas rabietas que me recordaban a las de cuando era pequeño, le encontré en el suelo del HD, la educadora intentaba que se levantara y volviera a la actividad: José había entrado un momento en el taller y había salido enseguida porque no le interesaba lo que hacían, se tiró al suelo enfadado. Escuché a la educadora y al chico intentando entender qué había ocurrido, le miré y le dije que aquel momento me recordaba uno que vivimos juntos cuando era pequeño, me miró con aquellos ojos negros avispados y me preguntó: –¿Cómo era yo cuando era pequeño? Ven al despacho y lo hablamos –añadí.

Se levantó y vino. Estuvimos un buen rato recordando. No recordaba, pero estaba muy interesado en que le explicara situaciones: le hablé de los juguetes con los que habíamos jugado, de la moto que se extravió y del disgusto que le generó. Se quedó tranquilo, pensativo. Días más tarde empezó a expresar el deseo de estudiar un poco en aula para entrenarse, había pensado que cuando pudiera trabajar a los 16 años lo haría de cualquier cosa para disponer de dinero, tener moto, obtener la licencia y pagarse un piso para independizarse. Sentía que esta era la única posibilidad que tenía. Yo pensé que en realidad era la única ya que ni los servicios de protección de la Dirección General de Atención a la Infancia y Adolescencia (DGAIA), ni los servicios sociales podrían hacer nada más, pues ni él ni su madre lo permitirían. Le di de alta con preocupación, su futuro era realmente incierto, no había cambiado la sintomatología inicial ni su situación vital, pero si algo de la conciencia de sí mismo y la necesidad de cuidarse; se vinculó a un centro escolar dónde cursó formación adaptada de jardinería.

Al cabo de tres años volvió de visita al HD, los educadores emocionados comentaron que con heridas por todo el cuerpo, pero contento. Les dijo que había tenido un accidente en moto pero que estaba bien, se mostró agradecido porque habíamos confiado en él durante aquel año; había podido trabajar en una frutería del barrio al finalizar el curso de jardinería. El dueño de la frutería se había portado muy bien con él, lo había tratado como a un hijo, decía. Obtuvo la licencia de moto; fue en busca de su padre y consiguió que le costeara la reparación y el seguro de una vieja moto que le habían regalado; estaba viviendo en un piso con unos colegas, a pesar de que ahora no tenía trabajo y no sabía cuánto tiempo podría seguir allí. Orgulloso mostró la moto apedazada. Pensamos, que lo que realmente fue terapéutico para este chico fue la experiencia del vínculo con la red de salud mental a lo largo de su infancia y la intensificación de la relación en el HD (1), que le permitió rehacer vínculos en su vida.

A manera de conclusión podemos decir que, es a partir de la intuición, de la comprensión, el conocimiento y también de la evidencia científica, que vemos que la protección y promoción de la salud mental depende de la creación a lo largo de la vida de vínculos emocionales firmes y constantes. Y que trastornos de la personalidad que se generan en el psiquismo primitivo pueden ser recuperables en la medida que la sociedad y los servicios de salud mental favorezcan la creación y estabilidad de nuevos vínculos emocionales (2).

Notas

El Hospital de Día de Adolescentes es un dispositivo de atención a las crisis adolescentes, forma parte del circuito de atención pública de salud mental infantil y juvenil. Los pacientes permanecen en un régimen de hospitalización parcial y de intensificación terapéutica, dónde se realiza un abordaje multidisciplinar en un contexto relacional grupal e individual que permite tratar desde la vertiente educativa, psicoterapéutica, médica y social, los conflictos en los que se encuentra encallado.

Facilitamos algunos datos epidemiológicos sobre los efectos de las alteraciones del vínculo en los niños y jóvenes obtenidos de los primeros 35 pacientes atendidos en el Hospital de Día de Adolescentes de Badalona de la Fundació Vidal i Barraquer del año 2009:

  • Predominio de chicos respecto a chicas, con edades comprendidas entre los 13, 14 y 15 años. Contrariamente a años anteriores se observa mayor población de nivel socioeconómico medio –57% versus 37% de nivel socioeconómico bajo-.
  • Por lo que respecta a los antecedentes un 26% de los pacientes presentaron trastornos en la primera infancia, consistente en patología perinatal, retraso en el desarrollo psicomotor y/o trastorno del lenguaje.
  • Los trastornos de los padres estaban presentes en el 88% de casos con patología de la primera infancia, lo que apoyaría lo que explican los autores psicoanalíticos que estudian el vínculo afectivo y la influencia sobre el desarrollo mental de los niños.

(2) Texto basado en un trabajo presentado en las Jornadas sobre “Abordaje multimodal de los trastornos graves y de la personalidad”, organizados por la ACPP, en noviembre de 2010.

Bibliografía

Acoutourier, B (2004). Los fantasmas de acción y la prática psicomotriz. Ed Graó. Barcelona.

Anderson, M. C; Ochsner, K. N; Kuhl, B; Cooper, J; Roberston, E; Gabriela, S.N et al (2004). Neuronal Systems Underling the suppression of Unwanted Memories. Science, vol. 303; 5655: 232-235.

Bick, E (1964). Notes on infant observation in psycho- analytic training. Int. J. Psychoanal, 45.

Bion, W. R (1962). Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires, Paidós.

Bowlby, J (1954). Soins Maternels et Santé Mentale. OMS. Genève.

Corominas, J (1998). Nuclis de sensorialitat no mentalitzada: les seves manifestacions en la clínica analítica. Revista Catalana de Psicoanàlisi Vol. X, Núm. 1, 5-14.

Corominas, J (1998). Psicopatología arcaica y desarrollo. Barcelona, Paidós.

Corominas J; Fieschi E; Grimalt A; Guàrdia M; Oromí I; Palau M; Viloca Ll (2005). Comprendre el psiquisme primitiu,com ens ajuda?. Revista Catalana de Psicoanàlisi. Vol. XXII/1-2. 155-157.

Corominas, J; Fieschi, E; Grimalt, A; Guàrdia, M;. Oromí, I; Palau, M; Viloca, Ll (2008). Processos mentals primaris. Barcelona, Grup del Llibre.

Diatkine, R (1988). Introducción a la teoría psicoanalítica de la psicopatología del niño y del Adolescente. Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Vol. III. Biblioteca Nueva.

Fieschi. E (1997). El cos, la representación, el joc. Revista Catalana de Psicoanàlisi. Vol. XIV, Núm. 2, pp. 83-94.

Freud, S. (1905). Tres ensayos para una teoría sexual. Obras completas, tomo IV. Madrid, Biblioteca Nueva.

Detlling, A; Parker, S; Lane, S; Sebanc, A and Gunner, M (2000). Quality of care and temperament determine changes in cortisol concentrations over day for young children in childcare. Psychoneuroendocrinology, 25: 819-36.

Gerhardt, S (2004). Why love matters. “How affection shapes a baby´s brain”. London and New York, Routledge. En castellano: El amor maternal. Editorial Albesa. Barcelona.

Icart, A (2004). Manifestaciones psicosomáticas en la adolescencia. Revista Portuguesa de Paidopsiquiatria, 19, 7-22.

Issacs, S (1954). Naturaleza y función de la fantasía. Desarrollos en Psicoánalisis (M. Klein, P. Heimann y otros), Cap. 2, pp. 71-114. Buenos Aires, Ediciones Hormé, 1994.

Joseph, E. (1993). La desesperación engendra violencia, la violencia engendra desesperación. Revista de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, Vol. X.

Klin, A; Jones, W (2007). Embodied psychoanalysis? Or, on the confluence of psychodynamic theory and developmental science. En, Mayes, L. Fonagy, P. Target, M. Developmental Science and Psychoanalysis. Karnac, London.

Klein, M (1930). Importancia de la formación del símbolo en el desarrollo del yo. En Obras Completas de Melanie Klein, Vol. II. Buenos Aires, Contribuciones de Psicoánalisis, Paidós.

Muratori, F (2009). El autismo como efecto de un trastorno de la intersubjetividad primaria (y ll). Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente. Vol. 13. pp. 21-31.

Meltzer, D (1979) Exploración del autismo:un estudio psicoanalítico. Buenos Aires, Paidós.

Negri, R (1996). La vita prenatale e la strutturazione del pensiero. Psicoanalisi e metodo, vol. 1, pp. 68-86.

Piontelli, A (2002). Del feto al niño. Editorial Espaxs, Barcelona.

Schore, A (1994). Affect Regulattion and the Origin of the Self. Hillsdale, N J: Lawrence Erlbaum Associates Inc.

Schore, A (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self, Norton. NY.

Spitz, R (1954). El primer año de vida. Aguilar. Madrid, 1966.

Stern, D (1996). El mundo interpersonal del infante. Barcelona, Paidós.

Strathearn L; Fonagy P; Amico J and Read P Montague (2009). Adult Attachment Predicts Maternal Brain and Oxytocin Response to Infant CuesAttachment and neuroendocrine response to infant cues. Neuropsychopharmacology 34, 2655-2666.

Tustin, F (1988). Psicoterapia con niños que no pueden jugar. Libro Anual de Psicoánalisis, 189. Lima, Ed. Imago.

Uvnäs-Moberg, K (1998).Oxytocin may mediate the benefits of positive social interaction and emotion. Psychoneuroendocrinology, Vol. 23, No. 8, pp. 819–835.

Winnicott, D. W (1991). Exploraciones psicoanalíticas I. Barcelona, Paidós.