Trabajo social y enfermero en un equipo de atención precoz a la psicosis

Belén Parra, Anna Oriol y Montserrat Martínez

 

RESUMEN

Partiendo de las esferas de intervención propias del trabajo social: micro, meso y macro, y de los niveles para la intervención en salud mental: promoción, prevención, detección, tratamiento y recuperación, se describe el trabajo social en un equipo de atención temprana a personas en riesgo de psicosis, desde una perspectiva histórica de lo que ha sido y como se ha constituido la disciplina del trabajo social en relación a los cuidados de la salud mental. Así mismo se describe el trabajo enfermero en los diversos niveles de prevención, en este recurso especifico de salud mental. PALABRAS CLAVE: trabajo social, enfermería, salud mental comunitaria, prevención, psicosis.

ABSTRACT

Social work and nursing work in an early care team for at-risk of psychosis patients. On the basis of areas of intervention in social work: micro, meso and macro, and levels for intervention in mental health: promotion, prevention, detection, treatment and recovery, the authors describe the social work in an early care team for at-risk of psychosis patients. A historical perspective of the discipline of social work in relation to mental health care is considered. Nursing work at various levels of prevention in this specific mental health resource for at-risk of psychosis patients is also described. KEY WORDS: social work, nursing, community mental health, prevention, psychosis.

RESUM

Treball social i infermer en un equip d’atenció precoç a la psicosi. Partint de les esferes d’intervenció pròpies del treball social: micro, meso i macro i dels nivells per a la intervenció en salut mental: promoció, prevenció, detecció, tractament i recuperació, les autores descriuen el treball social en un equip d’atenció primerenca a persones en risc de psicosi, des d’una perspectiva històrica del que ha estat i com s’ha constituït la disciplina del treball social pel fa a la cura de la salut mental. Així mateix es descriu el treball d’infermeria en els diversos nivells de prevenció d’aquest recurs específic de salut mental. PARAULES CLAU: treball social, infermeria, salut mental comunitària, prevenció, psicosi.

Este artículo tiene como objetivo compartir la reflexión y el análisis sobre la función y características del trabajo social y enfermero en un servicio de atención temprana a la psicosis. La primera parte pretende sintetizar la dilatada historia de la práctica profesional del trabajo social en salud mental para llegar a identificar las características del trabajo social en la atención temprana a la psicosis. La segunda se centra, básicamente, en la descripción del trabajo de enfermería en un dispositivo de estas características.

Por lo que respecta al trabajo social, conviene destacar que se realiza en espacios de contradicción y antagonismo, siendo esta característica, según nuestra perspectiva, una de sus mayores riquezas. Las personas son el centro de la práctica del trabajo social; las personas como sujetos de relaciones, como producto social, cultural e históricamente constituido y como generadoras de sociedad a la vez. Partimos de la idea de que el trabajo social incide prioritariamente en las diversas manifestaciones de conflicto y contradicción en las relaciones sociales expresadas en forma de problemas o dificultades sociales. Esto se concreta en situaciones que generan indefensión, desamparo, desigualdad, estigmatización, acceso desigual a las oportunidades, vulnerabilidad o riesgo de exclusión social. “(…) lo que dota al trabajo social de especificad genuina es su interés por conocer y utilizar el entorno social como instrumento de importancia capital en la resolución de los problemas de las personas (…) el concepto de entorno social no es más que las relaciones sociales que mantenemos” (Barbero, 2008).

Es en este entorno en donde el trabajo social promueve procesos de potenciación de las capacidades y competencias de los diferentes colectivos. Los trabajadores sociales, en cualquier contexto profesional, tienen una especificad propia en relación a otros profesionales: lo que los identifica es su capacidad de promover e impulsar las opciones vitales de las personas, contribuyendo a preservar su derecho a satisfacer las necesidades básicas y a la promoción de los vínculos de relación a todos los niveles, ya que son estos los que protegen, reducen y superan el riesgo de exclusión social en cualquier circunstancia.

En los inicios de la formación de la profesión Mary Richmond, pionera en el desarrollo de la metodología especifica de la práctica profesional, adelantándose a su época, en 1917 escribe su obra Social Diagnosis en la que esboza el concepto que denomina “persona en situación”, que posteriormente recoge y amplia Gordon Hamilton (1941) –las persona en el contexto de sus interacciones y transacciones con su medio–; pidiendo a los y las trabajadores sociales que tengan en cuenta todas las dimensiones de las personas y de sus relaciones en el momento de realizar un diagnóstico social, porque sin el conocimiento profundo de como estas dimensiones se interrelacionan no se puede llegar a generar los cambios necesarios en una situación de dificultad.

Estrategias para la participación de los implicados, acciones para el desarrollo de las personas que hoy en día se conceptualizan como empowerment y counselling social, son conceptos inherentes al trabajo social desde su nacimiento y han sido las principales herramientas de trabajo de nuestra profesión. Desde esta óptica, el fin del trabajo social no es, como a veces se piensa desde otras profesiones con las que trabajamos con objetivos comunes, la adaptación de las personas a un mundo hostil e injusto, a una realidad social que mantiene y perpetua situaciones de desigualdad y exclusión, sino que su función prioritaria es generar condiciones que promuevan cambios, no solo en las personas, familias y grupos, sino en las estructuras o contextos más amplios. Para ejercer esta función está, en primer lugar, la persona afectada como sujeto activo en relación a su vivencia, actor principal de sus situaciones de vida.

La relación entre la profesión del trabajo social y la psiquiatría es antigua, y como toda relación está construida por encuentros y desencuentros. La primera escuela de trabajo social que se creó en EE UU, el Smith College, nació del movimiento de higiene mental promovido, entre otros, por el psicólogo William James y el psiquiatra Adolphe Meyer. La práctica profesional prioritaria en los inicios se realizó en hospitales y en psiquiátricos. Desde el origen de la atención a la salud mental la presencia de los trabajadores sociales fue necesaria para abordar de manera específica los problemas considerados sociales que obstaculizaban los procesos de recuperación de los pacientes. Lo social se presentaba como el ámbito especifico de trabajo.

Esta estrecha relación entre psiquiatría y trabajo social ha dado lugar a importantes contribuciones en ambos sentidos, pero también ha sido objeto de controversias en el seno de la profesión. La aceptación del modelo médico proporcionó prestigio a la profesión en un momento socio-histórico en el que la ciencia se asimilaba a la única forma de conocimiento verdadero. El entendimiento y la utilización en la relación profesional de los fenómenos intrapsiquicos produjeron mejores prácticas profesionales cuando los trabajadores sociales tuvieron en cuenta la fuerza de los mecanismos defensivos, la confusión que acompaña a la ansiedad, por ejemplo. Esta comprensión se materializó en el denominado “modelo psicosocial del trabajo social” que incluye a importantes profesionales, tales como Hamilton (1953), Biestek (1957), Perlman (1957), Hollis (1964), Towle (1965), Strean (1978) y Turner (1978). Pero, el surgimiento de los movimientos sociales de lucha por los derechos civiles, encabezados algunos por trabajadores sociales fue un momento de inflexión y, para algunos profesionales del trabajo social, de ruptura con las aportaciones de la psicología y la psiquiatría. La reflexión sobre la práctica profesional hacía pensar en un abandono de la misión de la profesión al utilizarse un modelo que en cierto modo, y remitiéndonos al contexto histórico, identificaba las causas de la exclusión y la desigualdad social como prioritariamente individuales, lo que generaba mayores cuotas de estigmatización y el alejamiento de la profesión del compromiso de trabajar con las poblaciones más desfavorecidas, con las que son objeto de discriminación y opresión.

Desde nuestra posición epistemológica, concebimos la realidad como un entramado de relaciones, alejándonos de las posturas filosóficas propias del pensamiento dual, basado en una lógica de la división (cuerpo/ mente, razón/emoción, etc.), de las categorizaciones absolutas y puras y, en consecuencia, también de la exclusión; desde aquí, no caben las separaciones, nada puede entenderse y transformarse de manera absolutamente independiente. Sostenemos que el trabajo social incide en tres esferas inseparables entre sí, la esfera micro, macro y meso. La comprensión de los problemas y conflictos sociales y la generación de cambios personales y sociales se tiene que producir simultáneamente en las tres esferas para conjugar lo personal, lo colectivo y lo político o contextual que incide en la génesis de los problemas denominados sociales. Tener en cuenta la multidimensionalidad nos hace creer en la posibilidad de transformación, porque”las propiedades no están en las cosas, sino entre las cosas” (Najmanovich, 2005), en el intercambio de la trama de relaciones.

La práctica del trabajo social implica entender a las personas en su vertiente emocional e individual, trabajar con ellas y sus familias para asegurar que sus derechos ciudadanos no sean vulnerados, para asegurar su acceso a los recursos en situación de igualdad, para ofrecer la relación profesional que les posibilite hacer frente a las consecuencias de la exclusión y la desigualdad. Igualmente requiere de la necesaria participación en la comunidad que conecte el malestar individual con la conciencia crítica que concreta cambios en el contexto social (Vodde and Gallart, 2002).

Si tenemos en cuenta las comprensiones de carácter holístico, debemos ser prudentes con las hipótesis causales lineales pero, no podemos dejar de destacar que diferentes perspectivas teóricas señalan la relación entre diversos factores sociales y la psicosis. Igualmente, numerosos estudios que se preocupan por este tema nos muestran que los factores de riesgo sociales no se dan de forma aislada y que en ocasiones uno de ellos es el desencadenante de la adversidad social que, a su vez, genera el encadenamiento de múltiples factores. La riqueza del entramado social en el que están insertas las personas, contribuye a protegerlas de los riesgos sociales a los que están expuestas. En consecuencia, los programas de intervención temprana con jóvenes que experimentan un primer episodio de psicosis conceden mucha importancia a la creación y mantenimiento de vínculos y redes sociales (Birchwood et al, 1995; McGorry y Jackson, 1999).

Es por ello que la intervención temprana y las acciones de prevención dirigidas a los niños vulnerables, a los jóvenes y a las familias, constituye uno de los mayores desafíos para los servicios de salud mental, los servicios sociales y la sociedad en general. Apoyar el uso de acciones de intervención temprana tiene el potencial transformador de oportunidades de vida. De igual manera, la promoción de la salud mental tiene como objetivo proteger la salud mental de la población garantizando la igualdad de oportunidades y recursos para todas las personas. Incluye: una base segura, acceso a la información, habilidades para la vida y oportunidades para tomar decisiones saludables. Guiarnos por el concepto amplio de salud mental en la infancia y juventud nos remite al elemento central de nuestro trabajo, al que ya nos hemos referido: el bienestar general que incide en nuestras formas de relación y en los significados que otorgamos a los acontecimientos de vida que, también, están conectado con la capacidad de aprender, de producir cambios y hacer frente a las adversidades. Insistimos que es a través de los vínculos sociales, del lenguaje, de los actos, que las personas se van construyendo, por lo tanto existe la posibilidad de transformación.

Así, la práctica del trabajo social se concreta en actividades y estrategias articuladas y planificadas específicamente para producir cambios en las tres esferas interrelacionadas de las que ya hemos hablado, la macro (los patrones culturales, sistemas de educación, políticas económicas, de salud que afectan directamente a los valores, creencias y significados de las personas, se trata del contexto social estructural); la esfera meso (que abarca la comunidad, el vecindario, sus servicios y organizaciones) y la esfera micro (se refiere al contexto social inmediato, la familia, el trabajo, el grupo de iguales).

De esta manera, el trabajo social en un equipo de atención a la psicosis incipiente (EAPPP) incluye desde el trabajo social denominado tradicionalmente de casos, al trabajo con grupos y en la comunidad, superando la histórica disyuntiva o separación que tantas discusiones ha provocado en el seno de la profesión. Partiendo, pues, de la premisa de que un equipo de atención temprana a la psicosis solo puede llevar a cabo su cometido, si trabaja en todos los niveles de la atención a la salud: promoción y prevención, detección, tratamiento y recuperación, y que para ello se deben considerar los efectos y las consecuencias de la interconexión de las tres esferas que hemos descrito, trataremos a continuación de como se concretan estos niveles y esferas, tanto en el trabajo social específico como interdisciplinar.

El trabajador social (TS) participa en los espacios de intercambio y en los de divulgación científica, aportando la visión propia de su perfil, que es necesariamente complementaria de todas las otras que “miran” un escenario tan complejo cómo es la psicosis. Así mismo, su participación en grupos de discusión y su relación con profesionales no especialistas en salud mental, favorece la sensibilización hacia éste tipo de trastorno y puede también secundar su parte de responsabilidad en el cuidado y la atención a las personas que lo padecen y sus allegados.

Es en éste sentido en el que el TS del EAPPP incide en la esfera macro promoviendo cambios en la comprensión social de la psicosis, y su abordaje en el seno de la comunidad. La intervención en la comunidad, sin embargo, no termina aquí: los estudios y la experiencia de los equipos de atención temprana a la psicosis, nos dicen que cuanto más pronta es la intervención mejor pronóstico tiene la evolución. Así pues, uno de los fines de un EAPPP es conseguir que las personas en grave riesgo de padecer un trastorno psicótico, o aquellas que ya lo han empezado a padecer, accedan lo antes posible a un “tratamiento adaptado a sus necesidades en la comunidad” (TANC). Para ello la detección ha de ser lo más precisa y rápida posible.

Varios miembros del EAPPP, entre ellos el TS, participamos en el programa de formación para la prevención en salud mental infantil y juvenil desde pediatría en Cataluña. Se trata de un programa de formación que ofrece herramientas para aplicar la parte de salud mental del “Protocolo del niño sano” en los equipos de atención pediátrica. El programa, en líneas generales, tiene un objetivo básico: formar en salud mental infanto-juvenil a los profesionales para que puedan tratar, detectar y derivar a servicios especializados, cuando sea necesario. Pero también tiene dos objetivos paralelos que a nuestro entender fortalecen la red de atención a las personas y a su bienestar mental; por un lado, facilitar que los equipos pediátricos conozcan los equipos y profesionales de la red que trabajan en su territorio en la atención a niños y adolescentes y por otro, cuidar también la salud mental de los profesionales descubriendo nuevas herramientas para el abordaje de situaciones que a veces los desbordan debido a las complejas manifestaciones sociales de las enfermedades mentales graves. El programa no focaliza la intervención en la prevención del trastorno psicótico, si no de los trastornos mentales en general. Cuando queremos intervenir en lo macro a veces debemos ampliar el campo para ser efectivos y conseguir recursos materiales y económicos que quizás para algo tan específico no conseguiríamos.

Como ya hemos ido comentando, los factores de riesgo social y el malestar mental están relacionados en la mayoría de los casos. Las circunstancias de las personas y del entorno en el que se desarrollan, así como los acontecimientos que viven son elementos importantes de salud o enfermedad. Diferentes acontecimientos vitales devienen factores de riesgo de las personas, en especial de los niños y adolescentes. A pesar de esta asociación, la evolución de los mismos no va siempre pareja. Es decir, nos encontramos a menudo con situaciones en las que se producen cambios en las emociones y las relaciones del sujeto (en lo micro), pero sus circunstancias sociales empeoran rápidamente. Seria el caso, por ejemplo, de un preadolescente con los dos padres con trastorno mental, que a nivel personal y relacional en las entrevistas familiares va dando señales de cambios satisfactorios, pero que vive inmerso en una familia con serias dificultades para el cuidado necesario de higiene y alimentación, fundamentales para el desarrollo físico y emocional en esta etapa, que comprometen la salud del chico y sus posibilidades de éxito e integración al ámbito escolar.

La trabajadora social, con las herramientas para conducirse en esa dicotomía y toda su complejidad inherentes al ejercicio de su profesión, aporta realismo y contexto a las intervenciones más psicológicas para poder realmente “adaptar el tratamiento a las necesidades de la persona en la comunidad”. Nos parece que el esfuerzo de contextualización que hacemos es en varias direcciones: haciendo visible y comprensible el trastorno mental allí donde se niega o se teme, explicando los factores sociales que en el influyen, allí donde parece que los síntomas son lo único que se ve. Establecer diálogos entre los agentes sociales y los especialistas en salud mental, contribuye a que las personas que padecen malestar mental sufran menos discriminación a causa de su trastorno, incrementando sus posibilidades de cambio, creatividad y recuperación.

El trabajador social del EAPPP, y también el resto del equipo, tenemos claro que solos no podemos y es por esto que uno de nuestros objetivos primordiales es el de fortalecer la red de soporte formal a las personas. Desde hace tres años el EAPPP organiza unas jornadas locales en las que pretendemos encontrarnos con nuestros compañeros de la red de atención a las personas en los ámbitos de salud, educativo y social, con la pretensión de pensar conjuntamente sobre nuestro trabajo en salud mental, niveles de colaboración, estilos de intervención y estrategias de detección. Fortalecer la sensibilidad a este tipo de trastorno y establecer cuáles son los factores de riesgo y protección sociales y relacionales que se encuentran en la comunidad, es necesario para que los profesionales que en ella trabajan puedan incidir en ellos intentando disminuir los primeros y potenciar los segundos. Y en consecuencia, promover la salud mental de la comunidad previniendo entre otros los trastornos psicóticos.

En esta misma línea se inició un proyecto de sensibilización a la salud mental en los institutos de secundaria del territorio en el que trabajamos. Tiene básicamente tres objetivos: en primer lugar, promover el bienestar y la salud, a través de la reflexión conjunta y ofrecer herramientas a los chicos, chicas y personal docente para la comprensión de los trastornos mentales y su prevención. Favorecer que puedan cuidarse y cuidar a otros semejantes. Así mismo acercarnos a una población dónde pueden encontrarse jóvenes que respondan al perfil EMAR (“estados mentales de alto riesgo”) para que nos conozcan, nos busquen si nos necesitan y puedan pensar en su bienestar o “malestar” mental. Y por último hacer detección precoz en colaboración con los maestros, a través de un cuestionario (GHQ), de aquellos adolescentes que están padeciendo emocionalmente.

La coordinación con los diferentes dispositivos de la comunidad es necesaria, pues posibilita la actuación integrada de los servicios existentes, garantizando la continuidad asistencial. El trabajador social, en colaboración con los otros profesionales del EAPP, promueve, organiza y mantiene el trabajo cooperativo con otros profesionales de la red de atención social, educativa y sanitaria de su territorio. Esta cooperación se materializa en las reuniones que nosotros llamamos “interconsulta”, que tienen por objetivo la discusión y el asesoramiento reciproco y, si es necesario el acompañamiento y cuidado indispensables cuando es necesaria la derivación, y que se mantienen de forma periódica con la atención primaria de salud, los equipos de asesoramiento pedagógico, los centros de salud mental de adultos e infanto-juveniles, los servicios sociales y los de protección a la infancia y adolescencia. En muchos casos también se realizan reuniones periódicas para valorar las situaciones que se atienden compartidamente con centros educativos de primaria y secundaria, hospitales de día de adolescentes y servicios de inserción laboral.

La cooperación de la trabajadora social del EAPPP con los compañeros de la red trasciende estos espacios formales, estableciéndose una relación de colaboración, asesoramiento y co-gestión que a nuestro entender promueve prácticas de respeto y especificidad de la atención a las personas frente las prácticas, en ocasiones, mecánicas y uniformadoras. Nos parece que es debido a este compromiso de trabajo conjunto con la red de atención a las personas que casi la mitad de las derivaciones provienen de servicios que no son sanitarios.

Para acompañar a las personas en la superación de sus dificultades en el medio en el que viven, emprendemos un camino de conocimiento de los recursos que puede ofrecer la red formal en relación a las necesidades y cooperamos con la persona en la identificación y en el fortalecimiento de sus recursos o capacidades y de su red de vinculaciones cuando estas se dan. Asimismo, en la promoción de las oportunidades necesarias para crearla, cuando la persona se encuentra aislada, lo que ocurre con frecuencia en las personas que padecen un trastorno psicótico. Se trata de, una vez identificados los factores de riesgo que están incidiendo en una situación, activar los factores de protección personales, relacionales y sociales para promover cambios en las tres esferas de intervención: fomentando la participación, por un lado en las discusiones (es decir, concienciar del derecho a ser escuchado) y, por otro, en las decisiones (es decir, poder dar o no la autorización) no sólo en las relaciones personales y familiares, sino en relación a la comunidad y el entorno macro. Hablaremos a continuación de como intervenimos en los niveles de salud en la esfera de lo micro; es decir, a nivel individual y familiar.

Hacemos promoción y prevención individual, en cada relación profesional que establecemos: cuando hablamos con aquellos chicos del instituto que han pedido una devolución individual del resultado del cuestionario sobre ansiedad y depresión que utilizamos cómo estímulo previo en el taller de sensibilización. En estas conversaciones, que realizamos en el propio instituto, comentamos las respuestas del GHQ, y volvemos a insistir sobre factores de riesgo y protección. Hablamos con los adolescentes sobre lo que les preocupa y pensamos con ellos que apoyos pueden obtener, tanto de su red informal cómo de la formal. También cuando tratamos en el EAPPP, con un objetivo de prevención y promoción, de los que nosotros llamamos “menores altamente vulnerables”. Son niños que tienen una mayor vulnerabilidad a padecer trastornos mentales porque en su vida se acumulan los factores de riesgo. Nuestro acompañamiento en este caso es a nivel individual pero también familiar.

Tanto en los institutos de enseñanza secundaria, como en relación con familias con acumulación de factores de riesgo, el estar cerca de personas que padecen a nivel emocional nos sitúa en una posición privilegiada para detectar cuando se produce una transición a la psicosis, permitiendo así una intervención temprana. Cuando el EAPPP empieza su “tratamiento adaptado a las necesidades de la persona en la comunidad”, el TS es siempre parte del mismo mediante distintas técnicas propias de su profesión que ya hemos comentado (trabajo social de casos, familiar y de grupos). Aunque las técnicas son distintas, se trata de establecer una relación profesional significativa que dé lugar a la apertura y mejora de las competencias de las personas en un proceso de reflexión igualitario, con la adquisición progresiva de conocimientos, habilidades y técnicas para actuar, fortaleciendo la autoestima con el reconocimiento de la propia identidad y competencia, así como el reconocimiento de la competencia de los otros.

En la relación con las personas con las que trabajamos, tenemos presente la importancia de tomar conciencia de las relaciones de poder en las que están inmersas, para promover su “empoderamiento”, basándonos en tres ejes. El primero nos lleva a sostener la creencia en las posibilidades de cambio de las personas y del entorno, el segundo a favorecer la conciencia crítica integrada por la conciencia colectiva y la comprensión de que los problemas no son sólo de las personas y las comunidades y, el tercero, se fundamenta en el continuo cuestionamiento y reflexión sobre la práctica profesional.

Trabajamos con la esperanza de que a través nuestras intervenciones y de la relación con las personas que padecen en un momento determinado de su vida situaciones de elevado sufrimiento, estas y sus familias puedan seguir su camino con un equipaje un tanto más ligero y más adecuado a sus deseos que cuando les conocimos, que les permita hacer frente a sus dificultades, a las limitaciones de su ambiente y a las adversidades de la vida, de manera más satisfactoria para ellos mismos. Si logramos esto, que no tiene mucho que ver ni con curaciones ni con soluciones, nos daremos por satisfechos.

El trabajo enfermero

Para poder hablar del trabajo enfermero en la atención a los pacientes en riesgo de psicosis, es imprescindible contemplar a este profesional junto a otros en el marco del trabajo en equipo, con todo el efecto homeostático que conlleva el compartir aspectos propios de cada disciplina entre los profesionales y dirigirlos al cuidado del paciente. Si damos una mirada hacia atrás en la atención de enfermería a la salud mental y la revisamos bajo las perspectivas formativa y asistencial, observamos los grandes cambios en paralelo que se han producido a lo largo de estas últimas décadas.

En los años 70 la formación de los profesionales de aquel entonces, ayudantes técnicos sanitarios (ATS) y posteriormente diplomados en enfermería, podían cursar la especialidad en psiquiatría con una duración de dos años. Desde 1986 y durante los doce años siguientes existió un vacío formativo, surgiendo variados postgrados, máster y cursos de formación continuada en salud mental que intentaban cubrir la falta de formación reglada, demandada por los profesionales para garantizar y desarrollar de forma óptima la asistencia en los recursos asistenciales de ese momento. Fue en el año 1998 cuando se regularizó el programa formativo de la especialidad, con una duración de un año, y se creó la titulación de especialista en salud mental (EIR), mediante la formación en residencia y en unidades docentes acreditadas.

A nivel asistencial también encontramos grandes e importantes cambios en el decurso de los últimos años del siglo pasado y los primeros de este siglo XXI. Desde una asistencia realizada fundamentalmente en ámbitos cerrados y asilares, en instituciones psiquiátricas, hemos vivido grandes cambios con la Reforma Psiquiátrica hacia la psiquiatría comunitaria, y la consecución final del Pla Director de Salut Mental i Addiccions de Catalunya 2006-2010. Sin embargo, a pesar del cambio que se ha producido con el paso de un trabajo asistencial orientado hacia un modelo de atención custodial y de dependencia a uno de autogestión y “empoderamiento”, sigue siendo necesario afrontar nuevas perspectivas comunitarias y preventivas en el futuro (Rigol y Sabater, 2004).

El objetivo primordial de la enfermería es la atención del cuidado, y para ello se precisa una formación adecuada constante en salud mental, entre otras cosas porque ya en 1995 el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) señalaba que “las enfermeras desempeñan una función vital en la promoción de la salud mental, prevención de la enfermedad y la mejora del acceso a los cuidados y servicios…” (Rigol y Ugalde, 1994).

Equipo de prevención en pacientes en riesgo de psicosis

Las experiencias pioneras que existen en el abordaje en la atención precoz de los pacientes psicóticos y sus familias, las encontramos en los países nórdicos, australianos y británicos (Edwards and McGorry, 2002). En España, el Programa de Prevención de las Psicosis de Cantabria P3 se inicio en el año 2000. El Equipo de Atención Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis (EAPPP), aparece unos años más tarde, pero ya no como programa, sino como servicio especializado en la detección precoz y el tratamiento prioritario de las personas en riesgo de psicosis, entendiendo que es tan importante la prevención secundaria como la primaria. El proyecto fue presentado en el 2004 y comenzó a funcionar el 1 de junio de 2006, como programa integrado en la red de salud mental y con personal adscrito dedicado de forma exclusiva a la prevención, detección y atención precoz. Es en el año 2007, cuando desde el Pla Director de Salut Mental de la Generalitat de Catalunya se inicia el Programa d’atenció especifica al trastorn psicòtic incipient -PAE-TPI-, siendo actualmente 11 los programas de atención precoz en marcha en Cataluña. Los objetivos específicos del equipo son:

  • Detección precoz de los pacientes y familias.
  • Atención psicosocial y psiquiátrica integral precoz.
  • Disminuir los índices de cronicidad, cronificación medicalizada y costos sociales del trastorno.
  • Trabajar por la integración de equipos, modelos y dispositivos de las redes profesionalizadas de asistencia (sanidad, servicios sociales, servicios de enseñanza) en la prevención, detección y atención a estos problemas, dentro de la propia área de influencia y territorio (Tizón, 2009).

Para llevar a cabo los objetivos el equipo clínico se compone de un psiquiatra director, dos enfermeras de SM, un médico psiquiatra, un psicólogo y una trabajadora social. La población que atiende el servicio es de 83.746 habitantes asignados a las tres áreas básicas que corresponden a los barrios de la ciudad de Barcelona de Encants y Camp de l’Arpa (distrito de Sant Martí) y el barrio del Congrés (distrito de Sant Andreu).

Los perfiles de usuarios que se atienden son:

  • El primer grupo es el de las personas en riesgo de psicosis o con estado mental de alto riesgo (EMAR): aislamiento social, cambios de humor, agresividad, alteraciones del sueño, suspicacia, ideas raras, consumo de tóxicos de forma irregular.
  • El segundo es el de los menores altamente vulnerables (MAV): menores de edad con acumulación de factores de riesgo: hijos de pacientes con trastorno mental grave, familias muy desestructuradas, niños con enfermedades crónicas, entre otros. En general, niños con gran acumulación de factores de riesgo para los trastornos mentales.
  • Y en tercer lugar el grupo de las personas con un primer episodio (PE) psicótico según los criterios diagnósticos utilizados en el grupo de investigación SASPE y los señalados en el documento Programa d’atenció específica al trastorn psicòtic incipient del Pla Director de Salut Mental i Addiccions (Lalucat i Tizón, 2007).

A lo largo de los últimos cuatro años se ha atendido un total de 280 pacientes, distribuidos por perfiles: 36 casos de PE (15%), 84 casos de EMAR (35%), y 38 casos de MAV (16%). En un cuarto grupo, que denominamos “otros”, hemos incluido otros 82 casos que han sido atendidos para orientaciones diagnosticas y propuestas terapéuticas, así como a familiares de pacientes que hemos visto necesario tratar directamente desde el EAPPP (34%).

Enfermería en el EAPPP

Para poder hablar del trabajo enfermero en un recurso específico de prevención es imprescindible un punto de partida general que es el de la enfermería en salud mental. El Grup Català d’Infermeria en Salut Mental (1995) define la Enfermería en SM como: “un proceso de interacción entre la enfermera y la persona, familia o grupo siendo su objetivo cuidar de alguien, y el instrumento o el medio utilizado es la relación de ayuda, que se establece entre las dos partes implicadas”.

Estas competencias de los profesionales enfermeros son definidas, independientemente del ámbito de actuación, por unos conocimientos, unas habilidades, unas actitudes y unas aptitudes que conllevaran unas determinadas funciones inherentes al rol profesional. La enfermería en salud mental cubre los tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria, en proporciones distintas dependiendo del recurso y ámbito asistencial en que trabaje.

En un recurso asistencial como es el EAPPP, cuyo objetivo primordial es la prevención, el trabajo enfermero conlleva implícito un mayor porcentaje de su actividad en prevención primaria –la sensibilización, detección y reducción de los factores de riesgo de psicosis– y en menor proporción los otros dos niveles de prevención: secundaria y terciaria. Si intentáramos plasmar de forma gráfica la distribución de las actividades y el porcentaje de tiempo que dedica la enfermera en salud mental a la prevención en un recurso comunitario especializado, en comparación al del equipo EAPPP, tendríamos que es una dedicación inversamente proporcional en los tres niveles de prevención.

Los elementos diferenciadores que caracterizan al trabajo enfermero en el recurso del EAPPP, además de los ya señalados, son debidos a los perfiles tan diferenciados de usuarios atendidos (EMAR, PE i MAV), en comparación a los que se atienden en un centro de salud mental, que son mayoritariamente trastornos mentales graves (TMS), en donde enfermería tiene un especial trabajo en los programas de seguimiento individualizado (PSI).

Uno de los pilares que justifica la creación de este servicio es el proporcionar a los usuarios y sus familias una atención precoz e intensa, para favorecer una mejora en el pronóstico y disminuir los enormes costes familiares y sociales asociados a los trastornos psicóticos en nuestras sociedades. Para garantizar esta intensidad y continuidad del cuidado, el enfermero especialista en salud mental interviene en múltiples espacios terapéuticos: en las entrevistas familiares, en los grupos, y en las visitas de higienización y contención individual tanto del usuario como de la familia.

Prevención primaria

El EAPPP, tiene como objetivo de prevención primaria: la sensibilización, detección y reducción de factores de riesgo en personas con posibilidades de desarrollar una psicosis. Para conseguir ese objetivo de prevención, consideramos imprescindible el trabajo en red con los diferentes dispositivos de la comunidad; es decir con las redes de salud, educación y servicios sociales. En cada una de ellas enfermería interviene junto con otros miembros del equipo, si bien es cierto que aquella a la que dedica una mayor atención es a la red de salud. Al hablar de la red de salud, debemos diferenciar las dos sub-redes: la especializada y la de atención primaria. En la red especializada se realizan coordinaciones con los centros ambulatorios infanto-juveniles, de adultos y con los hospitales de día del sector.

En relación con los equipos de atención primaria de la zona a nivel estructural, debemos señalar la importancia que supone el disponer de la historia informática común, al estar el servicio EAPPP integrado en la red de atención primaria del Institut Català de la Salut (ICS), hecho que facilita una mejor y mayor coordinación entre los servicios y repercute de forma directa en el seguimiento al usuario. A lo largo del año se realizan reuniones de interconsulta con los profesionales: médicos de familia, pediatras, enfermeras y trabajadores sociales de las áreas básicas que corresponden por zona. En este espacio se promueven cuidados y se facilita el intercambio de opiniones entre los profesionales sobre el seguimiento y la rehabilitación de los pacientes con problemas de salud mental, favoreciendo su vinculación. Sabemos que no es fácil para ellos esta inmersión, en el campo de la salud mental, dada la complejidad de la atención que conlleva su ejercicio profesional y el elevado número de población a la que atienden (Tizón, 1992).

Para facilitar este trabajo, realizamos la revisión de los casos que han sido derivados y se hace hincapié en posibles nuevas derivaciones, bajo criterios de detección de situaciones de crisis, en aquellas poblaciones de riesgo y vulnerabilidad. En los casos en que es difícil aceptar esta atención, se planifica la estrategia de derivación, mediante visitas conjuntas en el propio ambulatorio o en el domicilio del paciente.

En las reuniones de interconsulta, para facilitar y esclarecer la indicación de la posible derivación, se utiliza el cuestionario de Chequeo Eriraos (Inventario de detección precoz: Early Cognition Inventory) que pasamos conjuntamente con el profesional que conoce al usuario. El cuestionario se utiliza para la detección temprana de trastornos mentales graves. Consiste en 15 ítems orientados a evaluar principalmente los síntomas prodrómicos presentes en los últimos 12 meses –1. Retraimiento; 2. Humor depresivo; 3. Funciones corporales perturbadas; 4. Enlentecimiento, falta de energía o de sentimientos; 5. Reducción de la motivación y el rendimiento en el trabajo o en la escuela; 6. Pensamientos recurrentes (rumiación); 7. Disminución de la capacidad para mantener o iniciar relaciones sociales; 8. Comportamiento raro; 9. Suspicacia/desconfianza; 10. Síntomas de exaltación, irritabilidad, excitación; 11.despersonalización y desrealización; 12. Preocupación por cosas misteriosas/ pensamientos con contenidos inusuales; 13. Alteraciones del pensamiento; 14. Percepciones anormales y alucinaciones y 15. Ideas de referencia y síntomas paranoides). Han de responderse con un “si” o un “no”, independientemente de la duración del síntoma.

A caballo entre la red de salud y la de educación, existe el Programa Salut i Escola, que encontramos en algunos institutos de nuestra zona. El programa se desarrolla en los centros educativos de secundaria, de segundo ciclo, tanto públicos como concertados de Cataluña. Su objetivo general es el de mejorar la salud de los adolescentes a través de acciones en la escuela como son: promoción de la salud, prevención de las situaciones de riesgo, detección precoz de los problemas de salud y su posterior atención, y favorecer la accesibilidad de los adolescentes a los programas de salud y a los servicios sanitarios.

Con las enfermeras responsables de estos programas se realizan encuentros periódicos con la finalidad de ofrecer ayuda y orientación para aquellos casos que no precisan de derivación, pero que pueden beneficiarse de un seguimiento con la enfermera del programa. Y si fuera preciso, realizar una valoración y orientación diagnóstica para gestionar la derivación al recurso más idóneo (servicios sociales, centro de salud mental infantil y juvenil correspondiente, etc.).

En cuanto a la red de educación, el trabajo de prevención se realiza mediante coordinaciones con los equipos psicopedagógicos (EAP) de los centros docentes de la zona de influencia, mayoritariamente en aquellos que imparten estudios de secundaria y bachillerato. Desde hace tres años trabajamos, conjuntamente con los centros de educación secundaria del territorio, en unos talleres que llamamos de Sensibilización a la Salud Mental, en los que se ofrece información y ayuda a las demandas que puedan surgir de los alumnos.

Prevención secundaria y terciaria

En cuanto a la prevención secundaria y terciaria, con los objetivos de evitar la aparición del trastorno, mejorar la sintomatología, evitar el deterioro, y reducir las consecuencias y discapacidades, enfermería ocupa un papel primordial como profesional referente –case manager–, siendo responsable del seguimiento y la vinculación de un buen número de usuarios. Su lugar asistencial en este caso es como nexo de unión entre el equipo, la familia y el usuario.

Las características profesionales del rol enfermero, su proximidad, adaptabilidad y el favorecer la resiliencia, son los ejes primordiales en los que se sustenta esa función de hilo conductor en las diferentes etapas del seguimiento terapéutico; tanto en los momentos iniciales de exploración y valoración diagnóstica, como en la presentación de la propuesta terapéutica: “tratamiento adaptado a las necesidades del paciente en la comunidad” y su posterior ejecución del tratamiento psicoterapéutico.

Mediante el proceso de atención de enfermería se establecen, de forma sistematizada, los diagnósticos enfermeros –North American Nursing Diagnosis Associations (NANDA)–, las intervenciones especificas –Nursing Intervention Classification (NIC)– y unos resultados –Nursing Outcomes Classification (NOC)– a obtener conjuntamente con el paciente (NANDA, 2001). A fin de mejorar la calidad de vida, las intervenciones individuales van dirigidas a: I. Potenciar la toma de conciencia y sensibilización de los hábitos de vida saludables; II. Favorecer la adherencia al tratamiento y III. Favorecer el autocuidado y la autonomía personal.

En un momento en que las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), Internet, forman parte de la cotidianidad de las personas, no se desaprovecha este instrumento en nuestra práctica enfermera y es integrado a nuestro quehacer cotidiano al aportar una vía más de relación con el usuario y su familia de forma no presencial. (Fontanet et al, 2010).

Diremos, por último, que como filosofía de trabajo para el equipo, se contempla a la familia como eje vertebrador del cuidado y de relación, y para ello todos los casos son atendidos en espacios familiares. Los espacios grupales están dirigidos tanto a pacientes (grupo psicoeducativo, multifamiliar, paralelo de jóvenes EMAR y padres), como a familias (entrevistas familiares, protocolo padres e hijos, etc.), intentado ofrecer un instrumento que mejora la información y la comprensión del trastorno y sus repercusiones. Enfermería proporciona herramientas para el manejo de situaciones conflictivas derivadas del malestar, intentando evitar, como todo el equipo, el aislamiento psicológico y social y favoreciendo, ya desde el inicio, el mantenimiento y desarrollo de las capacidades relacionales y la permanencia en las redes sociales.

Agradecimientos

A todo el equipo EAPPP y en especial a Jose Mª Gasso.

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