Terapia cognitiva para la prevención de la psicosis en personas con alto riesgo. Un estudio controlado y aleatorio

Anthony P. Morrison, Paul French, Lara Walford, Shôn W. Lewi, Aoiff e Kilcommons, Joanne Green, Sophie Parker and Richard P. Bentall

 

RESUMEN

Antecedentes. Los avances en la posibilidad de reconocer a los sujetos con alto riesgo de desarrollar una psicosis han generado gran interés sobre la manera de prevenirla. Objetivos: Evaluar la eficacia de la terapia cognitiva para prevenir la psicosis. Método. Muestra aleatoria que compara la terapia cognitiva con el tratamiento habitual en 58 pacientes con alto riesgo de desarrollar un primer episodio de psicosis. La terapia tuvo lugar durante seis meses y todos los pacientes fueron controlados mensualmente durante un año. Resultados. Se demostró que la terapia cognitiva reducía significativamente la probabilidad de avanzar hacia la psicosis tal como se define en la Escala del Síndrome Positivo y Negativo, durante 12 meses. Además, reducía significativamente la probabilidad de tener que recetar medicación antipsicótica y de cumplir los criterios del DSMIV de diagnóstico de un problema psicótico. Un análisis de covarianza demostró que la intervención también mejoraba significativamente los síntomas de la psicosis en esa población, durante un período de 12 meses. Conclusiones. La terapia cognitiva resulta ser una intervención aceptable y eficaz en sujetos con alto riesgo de desarrollar una psicosis.

ABSTRACT

Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk. Background. Advances in the ability to identify people at high risk of developing psychosis have generated interest in the possibility of preventing psychosis. Aims: To evaluate the efficacy of cognitive therapy for the prevention of transition to psychosis. Method: A randomised controlled trial compared cognitive therapy with treatment as usual in 58 patients at ultra-high risk of developing a first episode of psychosis. Therapy was provided over 6 months, and all patients were monitored on a monthly basis for 12 months. Results: Logistic regression demonstrated that cognitive therapy significantly reduced the likelihood of making progression to psychosis as defined on the Positive and Negative Syndrome Scale over 12 months. In addition, it significantly reduced the likelihood of being prescribed antipsychotic medication and of meeting criteria for a DSM- IV diagnosis of a psychotic disorder. Analysis of covariance showed that the intervention also significantly improved positive symptoms of psychosis in this population over 12 month period. Conclusion: Cognitive therapy appears to be an acceptable and efficacious intervention for people at high risk of developing psychosis.

RESUM

Teràpia cognitiva per a la prevenció de la psicosi en persones amb alt risc. Proves aleatòries controlades. Antecedents. Els avenços en la possibilitat de reconèixer els subjectes amb alt risc de desenvolupar una psicosi han generat gran interès sobre la manera de prevenir-la. Objectiu: Avaluar l’eficàcia de la teràpia cognitiva per prevenir la psicosi. Mètode: Mostra aleatòria que compara la teràpia cognitiva amb el tractament habitual en 58 pacients amb alt risc de desenvolupar un primer episodi de psicosi. La teràpia va tenir lloc durant sis mesos i tots els pacients van ser controlats mensualment durant un any. Resultats. Es va demostrar que la teràpia cognitiva reduïa significativament la probabilitat d’avançar cap a la psicosi tal com es defineix en l’Escala de la Síndrome Positiva i Negativa, durant 12 mesos. A més, reduïa significativament la probabilitat d’haver de receptar medicació antipsicòtica. Una anàlisi de covariança va demostrar que la intervenció també millorava significativament els símptomes de la psicosi en aquesta població, durant un període de 12 mesos. Conclusions. La teràpia cognitiva resulta ser una intervenció acceptable i eficaç en subjectes amb alt risc de desenvolupar una psicosi.

La intervención temprana en los conflictos psicóticos ha generado mucho interés últimamente y algunos trabajos han examinado la posibilidad de detectar qué individuos están en los primeros estadios, antes de que se desarrolle una psicosis franca. Yung et al. (1996) fueron pioneros en estudiar la prevención al ocuparse de esos primeros estadios en su clínica para Asesoramiento Personal y Evaluación de las Crisis (PACE en inglés) y han desarrollado criterios operativos para identificar cuatro subgrupos de altísimo riesgo de psicosis incipiente: un 40% de su muestra desarrolló una psicosis en un período de 9 meses (Yung et al, 1996). Al haber identificado factores de riesgo que aparecían en el grupo de alto riesgo, sugirió la posibilidad de poner en marcha intervenciones preventivas. Una muestra de McGorry et al. (2002) mostró que con una farmacoterapia concreta y psicoterapia se reducía el riesgo de evolución hacia la psicosis en gente joven de alto riesgo, más que con la terapia de apoyo, encontrando un menor avance hacia la psicosis al final del tratamiento, aunque no durante el seguimiento. Sin embargo, la contribución relativa de la psicoterapia no pudo ser determinada, al ser un tratamiento combinado. Su conclusión fue que sus hallazgos demostraban que la aparición de la psicosis se retrasaba (con una reducción de la incidencia). Nuestra finalidad fue determinar si la intervención psicológica podría prevenir la transición a la psicosis en individuos definidos operativamente como de alto riesgo. Nuestra primera hipótesis era que la terapia cognitiva reduciría significativamente el ritmo de la transición a la psicosis, en comparación con el tratamiento habitual. La segunda hipótesis era que la terapia cognitiva reduciría, también, significativamente, la proporción de pacientes a los que se necesitaría recetar medicación antipsicótica, reduciría la posibilidad de cumplir los criterios del diagnóstico de trastorno psicótico según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), disminuyendo asimismo la gravedad de los síntomas subclínicos del momento.

Método

Participantes. Se consiguieron participantes de diferentes estamentos, incluyendo equipos de los servicios primarios (médicos generalistas, enfermeras y psicoterapeutas), servicios de asesoramiento a estudiantes, departamentos de accidentes y urgencias, servicios especializados (por ejemplo, equipos de la comunidad antidrogas y alcohol, servicios de psiquiatría de niños, adolescentes y adultos) y agencias del sector del voluntariado (como organizaciones de cuidadores). Para facilitar los procesos de derivación se realizaron una serie de talleres con estas organizaciones, facilitándoles artículos sobre el tema. Los sujetos que reunían nuestros criterios (basados en los de PACE, a los que nos hemos referido antes) eran considerados con riesgo incipiente de psicosis e incluidos en el trabajo. Se decidió que 37pacientes recibirían terapia cognitiva y que 23 estarían en observación.

Criterios para formar parte del estudio. Los factores concretos de riesgo fueron definidos operativamente o por la presencia de síntomas psicóticos pasajeros (llamados “síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes”, BLIPS) o síntomas psicóticos atenuados (subclínicos), siendo definidos ambos usando una adaptación de la duración del PACE y los criterios de gravedad (Yung et al, 1996), basados en las puntuaciones límite de la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS; Kay and Opler, 1987). Los síntomas pasajeros eran los que puntuaban 4 o más en alucinaciones, 4 o más en delusiones y 5 o más en desorganización conceptual, duraban más de una semana y se resolvían sin medicación antipsicótica. Síntomas atenuados son los que puntúan 3 en ideas delirantes, 2-3 en alucinaciones, 3-4 en suspicacia o 3-4 en desorganización conceptual. El examen del PANSS y de la escala de puntuación psiquiátrica resumida (BPRS; Ventura et al 2000) nos confirman que estos criterios son análogos a los criterios del PACE.

Los rasgos, además de los factores de riesgo, quedaron definidos operativamente por la presencia de un estado de riesgo mental claro, de acuerdo con los objetivos de este trabajo, según la puntuación de la casuística en el Cuestionario General de Salud (GHQ; Goldberg and Hillier, 1979) y/o un deterioro reciente en el funcionamiento de 30 puntos o más en el Asesoramiento Global del Rendimiento (GAF; Asociación Psiquiátrica Americana, 1994) – además de una historia familiar, de parientes en primer grado con algún trastorno psicótico o conflicto de personalidad esquizoide en el sujeto. Estos también son criterios del PACE.

Se consideró que los participantes potenciales que tenían menos de 16 años y más de 36, no estaban dentro del período de máximo riesgo de psicosis y se les excluyó del trabajo. También se excluyó a los que, en el presente o en el pasado, habían recibido medicación antipsicótica.

Medidas

Se emplearon los siguientes instrumentos para decidir la conveniencia de la inclusión en el trabajo y hacer el seguimiento de las observaciones. El PANSS es una entrevista clínica estructurada, de 30 puntos, con 7 ítems relativos a los datos de los síntomas positivos (por ejemplo, alucinaciones, ideas delirantes, desorganización conceptual); 7 puntos relativos a los síntomas negativos (por ejemplo, afectos embotados, rechazo social pasivo/apático) y 16 puntos relativos a la psicopatología global (por ejemplo, depresión, ansiedad, falta de comprensión, culpabilidad). Las puntuaciones van desde 1 (no presente) a 7 (grave). Numerosos trabajos han demostrado la fiabilidad y validez de esta escala (Kay et al, 1988), que fue empleada para evaluar tanto los síntomas pasajeros como los atenuados y fue la primera utilizada para determinar la transición a la psicosis. La entrevista clínica estructurada del DSMIV (SCID; Asociación Psiquiátrica americana, 1994) fue empleada para evaluar la presencia del trastorno esquizoide de la personalidad (sólo se administró la subsección pertinente). La versión de los 28 puntos del Cuestionario de Salud General se empleó para evaluar el estado general de riesgo mental, empleando una puntuación de 5 ó más para definir la casuística psiquiátrica. La Evaluación Global del Funcionamiento es un instrumento sencillo de 100 puntos que mide la capacidad psicológica, social y ocupacional, y que fu diseñado de acuerdo con el DSM-IV, para evaluar el funcionamiento. Se hicieron prueba psicológicas adicionales a la evaluación básica y durante las sesiones mensuales de seguimiento, con la finalidad de evaluar los factores cognitivos, de personalidad y social pero no informaremos sobre éstas aquí.

La primera variable derivada fue el porcentaje de transición a la psicosis, que definimos operativamente, basándonos en los criterios del PACE. Se tuvieron en cuenta los puntos de corte de las subescalas del PANNS (4 ó más para las alucinaciones, 4 ó más para las ideas delirantes, 5 ó más para las desorganizaciones conceptuales), la frecuencia de los síntomas (por lo menos, varias veces a la semana) y su duración (más de 1 semana). Variables secundarias que asumimos que también representaban la transición a la psicosis fueron: a) la prescripción de medicación antipsicótica por un médico independiente; b) probable diagnóstico del DSM-IV por parte de un psiquiatra confundido por un estado de tratamiento (SWL), evaluado por medio de viñetas clínicas y registros de valoración de los asesores.

Todo esto se consideró como medidas adicionales válidas, ya que hubo muchos pacientes que no contaron experiencias psicóticas en la entrevista pero fueron considerados como psicóticos por un clínico en base a índices conductuales. También se analizaron las puntuaciones en el PANSS durante 12 meses, como una medida de la sintomatología.

Diseño del trabajo e intervención

La pronta detección e intervención del proceso fue diseñada para controlar este proceso de modo pragmático y aleatorio. Se intentaba que los consejeros no supieran las condiciones en que se había situado al paciente. Sin embargo, se vio que esto era difícil en la práctica porque los participantes solían divulgar información sobre sus terapeutas o usaban un lenguaje que hacía ver que estaban recibiendo terapia cognitiva. El único trabajo con este tipo de población que conocemos encontró la misma dificultad para mantener el anonimato (McGorry et al. 2002). Se trata de una dificultad corriente en los procesos de intervención psicológica. La asignación al azar de las dos condiciones (sólo seguimiento o terapia cognitiva más seguimiento) fue estratificada por género y riesgo genético (si el participante tenía un pariente en primer grado con diagnóstico de psicosis) ya que es sabido que éstos son factores de riesgo dentro de rangos de edad concretos. Un miembro del personal administrativo que no tenía que ver con el trabajo, sacó al azar las asignaciones, de cuatro sobres (varón, historia familiar; varón, no historia familiar; mujer, historia familiar; mujer, no historia familiar) cada uno de los cuales tenía asignadas 25 terapias y 25 seguimientos. No se informó de la secuencia aleatoria hasta que se asignó un tratamiento. Por casualidad, los dos grupos resultaron diferentes en número.

El reclutamiento al azar de los participantes tuvo lugar entre el 1 de diciembre de 1999 y el 1 de abril de 2002. Los participantes fueron controlados mensualmente (empleando el PANSS) durante 12 meses después de la primera valoración (por lo tanto, los que únicamente estaban controlados sólo recibieron 13 sesiones y no se consideró un placebo). La valoración fue llevada a cabo por ayudantes de investigación y la fiabilidad determinó mediante entrevistas grabadas en video.

Los Comités de Ética para la investigación locales de Salford y Trafford y de Manchester, Norte, Sur y Central (Reino Unido), aprobaron el trabajo. Los participantes potenciales que dieron su consentimiento después de recibir una hoja con información detallada, fueron asignados según los procedimientos expuestos arriba cuanto a los criterios de participación. Si entraban dentro de estos criterios, se les daba ocasión para que informaran sobre su riesgo.

La intervención con terapia cognitiva se limitó a un máximo de 26 sesiones durante 6 meses y siguió los principios establecidos por Beck (1976). Era “orientada a los problemas”, educativa y de tiempo limitado; animaba a la colaboración práctica, trató de descubrimientos guiados y de tareas domésticas y se basó en un manual escrito. También se basó en el modelo cognitivo más apropiado al conflicto que fue priorizado dentro de una lista de problemas acordada entre el terapeuta y el paciente. Por tanto, si un síntoma psicótico, pasajero o atenuado, era priorizado, las conceptualizaciones de los casos (y las consiguientes estrategias del tratamiento), se basaron en los recientes modelos integrativos de Morrison sobre alucinaciones e ideas delirantes (Morrison, 2001). Este modelo subraya las interpretaciones, culturalmente inaceptables que hacen de los acontecimientos las personas con psicosis, además de sus reacciones a tales acontecimientos y las creencias sobre sí mismos, sobre los demás y las estrategias de control. El rasgo principal de nuestro enfoque para la prevención de la psicosis incluye la normalización de las interpretaciones que hace la gente, ayudándoles a generar y evaluar explicaciones alternativas, de forma que sus miedos sean menos catastróficos para impedir la locura, y a comprobar sus opiniones, empleando la experiencia de la conducta. Sin embargo, si el problema priorizado fue un conflicto de ansiedad (como pánico, fobia social, conflicto obsesivo-compulsivo, o angustia generalizada) o depresión, en ese caso se empleaban modelos ad hoc (Beck et al, 1979; Clark, 1986; Clark y Wells, 1995: Wells, 1995; Salkovskis et al, 1998) y también se empleó un modelo general de disfunción emocional (Wells y Mathews, 1994). Dado que estos modelos tienen en común muchos resultados y muchos procesos cognitivos, afectivos y conductuales, esto nos ayudó a encontrar generalizaciones a los diferentes problemas y fue muy práctico para los pacientes que presentaban varios problemas. Un análisis más detallado de las estrategia de tratamiento puede encontrarse en nuestro Manual de Tratamiento (French y Morrison, 2004) y una serie de casos de este trabajo acerca de pacientes de alto riesgo se describe en otro trabajo (French y al. 2003). Los tratamientos y las supervisiones clínicas fueron seguidas por terapeutas cognitivos experimentados, con la excepción de un caso en el que el paciente fue visto por un psicólogo clínico bien formado, a causa de la preferencia de género de éste. Tanto las condiciones de la supervisión como de la terapia incorporaron elementos que no tenían que ver con la investigación y se tomaban datos exactos del tratamiento que se le daba. No se recetaba medicación, cumpliendo con el protocolo del trabajo.

Análisis estadístico

Para todos los análisis estadísticos se empleó el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS para Windows, versión 10.1) Se hizo la comparación entre los dos grupos con la intención de determinar el tratamiento (con la excepción de los dos sujetos que, más tarde, necesitaron criterios exclusivos). Cuando nos faltaban datos, lo apuntábamos así, con la excepción de los estados de transición que fueron considerados “no transición” si esta información no se podía obtener. La mayor parte de los pacientes faltó, al menos, una vez al mes a la cita de la supervisión. La media de valoraciones fue de 7 para el grupo control (rango intercuartil –IQR– 6) y 8 (IQR = 7) para el grupo de terapia. Algunas entrevistas PANSS fueron llevadas a cabo por teléfono (un total de 21) lo que hizo que no tuviéramos datos de los puntos relativos a la observación en las subescalas negativas y generales del PANNS. El número medio de valoraciones telefónicas fue 0 (IQR = 2, rango = 3) para el grupo control y 0 (IQR = 0, rango = 2) para los de terapia cognitiva. Si, en alguna valoración, no se podían obtener datos, en ambos grupo se asumía que la transición definida por el PANSS no había tenido lugar (los detalles de la medicación se obtuvieron de las fichas médicas).

Los análisis de regresión lógica se emplearon para comparar la aparición de la transición a la psicosis entre los dos grupos, al mismo tiempo que controlamos los efectos de variables que podían confundirse (edad, género, historia familiar de la psicosis y puntuaciones iniciales positivas con el PANSS); también estudiamos las “cifras necesarias para tratar” de las estadísticas. Se empleó el análisis de covarianza para examinar los efectos de la terapia cognitiva sobre los fenómenos psicóticos positivos, dado que se vio que el significado y las puntuaciones iniciales del PANSS se distribuían de modo normal, según la inspección visual y teniendo en cuenta los sesgos y la curtosis. Se llevaron a cabo análisis de regresión múltiple sobre las puntuaciones de 12 meses de GHQ y GAF.

Resultados

Flujo de participantes y muestra del trabajo

De un total de 60 participantes, 17 fueron incluidos en el grupo de la terapia cognitiva y 23 en el grupo control (Ver Anexo, Figura 1). Dos pacientes fueron excluidos en análisis posteriores, ya que en las primeras valoraciones de las elecciones hechas al azar, se encontró que caían bajo los criterios de psicosis del PANSS y que además habían ocultado síntomas psicóticos durante su valoración inicial (Morrison et al, 2002). Se preguntó a los demás participantes en cuanto a esta posibilidad pero no se encontró a ninguno de ellos con esa psicosis básica. Más de los dos tercios de la muestra final, eran hombres (40) y la edad media al comenzar fue de 22 años (DS = 4, 5; Rango 16-36).

Los caminos que se siguieron en el trabajo fueron los siguientes: en 48 participantes se habían atenuado los síntomas psicóticos, 6 tenían síntomas psicóticos pasajeros y 4 habían sido incluidos siguiendo el criterio de la historia familiar y deterioros recientes. La media de sesiones a las que asistieron los participantes a quienes se asignó terapia cognitiva fue de 11 (IQR= 13). Las características de los dos grupos de la primera valoración se presentan en la Tabla 1 (Ver Anexo).

Resultados

La proporción de pacientes con PANSS de transición a la psicosis, que recibieron medicación antipsicótica de un clínico independiente o fueron valorados por los criterios de trastorno psicótico del DSM IV, se muestran en la Tabla 2 del Anexo; y los detalles respecto a cómo entraron a formar parte del trabajo, edad, género, diagnóstico probable y tipo de tratamiento de los participantes, aparecen en la Tabla 3 del Anexo.

Predictores de la transición

Todos los análisis de regresión usaron el género y la historia familiar de psicosis como variables de predicción, dado que los procedimientos de aleatorización fueron establecidos usándolos. Los análisis también emplearon, básicamente, las puntuaciones de la subescala positiva PANSS (ya que los grupos eran, básicamente, diferentes) y la edad, como variables de producción (variables continuas). El grupo de tratamiento quedó representado como una variable dicotómica en estos análisis.

Los análisis de regresión primaria fueron llevados a cabo empleando la transición definida según el PANSS, como una variable dependiente. El efecto principal de la terapia cognitiva fue significativo (probabilidades de la proporción (OR) 0,04, 95% CI 0.01-0,71; P = 0,028). Esto significa que se reduce en un 96% la probabilidad de hacer una transición en el grupo de terapia cognitiva, respecto de los que sólo estaban en supervisión y teniendo en cuenta la edad, el género, la historia familiar y la puntación básica del PANSS. El resumen de la estadística para las otras variables fue el siguiente: historia familiar, OR = 0,01, 95% CI 0- 0.02, NS; edad, OR = 1,15, 95% CI 0,96- 1,38, NS; género, OR = 4,59, 95% CI 0,42-50,48, NS; puntuación positiva sobre la base del PANSS, OR = 1.50, 95% 1,02-2,20, P = 0,039. Según los datos de la Tabla 2, el número que se necesita para tratar de prevenir la transición definida según el PANSS, es 6.

Una regresión secundaria se llevó a cabo empleando la prescripción de medicación antipsicótica como variable dependiente. El efecto principal de la terapia cognitiva fue significativo (OR = 0,06, 95% CI 0,01- 0,57; P = 0,014). Esto significa que se reduce un 94% la probabilidad de hacer una transición en el grupo de la terapia cognitiva, en comparación con el grupo control, después de tener en cuenta la edad, el género, la historia familiar y la puntuación básica de PANSS. El resumen estadístico de las otras variables fue el siguiente: historia familiar, OR = 1,28, 95% CI 0,10-16,00, NS; edad, OR = 0,99, 95% CI 0,83-1,20, NS; género, OR = 0,63, 95% CI 0,05-7,72; puntuación positiva según el PANSS OR = 1,31, 95% CI 0,94-1,83, NS. Según los datos expuestos en la Tabla 2, los sujetos a los que se necesitó tratar con medicación preventiva antipsicótica fueron 5. Otro análisis de regresión secundaria se llevaron a cabo empleando el diagnóstico de DSM-IV de un trastorno psicótico como variable dependiente. El efecto principal de la terapia cognitiva fue también significativo (OR = 0,044, 95% CI 0,01-0,57; P= 0,019). Esto significa que las probabilidades de hacer una transición se reducen en un 98% en el grupo de terapia cognitiva comparado con los que sólo estuvieron en control, teniendo en cuenta la edad, el género, la historia familiar y la puntuación básica de PANSS. Un resumen de la estadística de las otras variables fue el siguiente: OR = 2,18, 95% CI 0,16-29,12, NS; edad, OR = 1,11; 95% CI 0,94-1,31, NS; género OR = 4,13 95% CI 0,38-44,40; puntuación positiva basada en PANSS, OR = 1,42, 95% CI 0,99 = 2,03, P = 0,052. Según los datos de la Tabla 2, el número necesario para prevenir un trastorno psicótico según los criterios del DSM IV, fue de 5.

Efecto de la terapia sobre las experiencias psicóticas

Con el fin de examinar el efecto de la terapia cognitiva sobre las experiencias psicóticas durante el período de supervisión, se llevó a cabo un análisis de covarianza empleando la puntuación media de los síntomas positivos del PANSS, como variable dependiente, durante las 12 sesiones de control. La puntuación PANS-positiva inicial fue empleada como una covariante del análisis. Hubo un efecto significativo sobre la media de las puntuaciones del PANSS-positivo (F (1,48) = 4,09, P = 0, 049) del grupo con la terapia cognitiva, en el sentido de disminuir los síntomas positivos durante el tiempo del tratamiento por debajo de lo esperado. Las puntuaciones positivas básicas del PANSS fueron una covariante significativa. (F (1,48) = 89,74; P = 0,001).

Efectos de la terapia sobre el modo de funcionar y sobre el sufrimiento

Para estudiar el efecto de la terapia cognitiva sobre el funcionamiento y sufrimiento, se llevaron a cabo múltiples análisis de regresión usando entradas directas y puntuaciones a doce meses GAF y GHQ como variables dependientes. Cada análisis incluyó puntuación básica (GAF o GHQ), edad, género y terapia cognitiva como variables predictivas. El análisis de regresión múltiple no fue significativo para ninguna de las puntuaciones GHQ (F 4,24 = 2,54, P = O,066, ajustado r2 = 0,18), ni para las puntuaciones GAF (F (4,23 = 2,54, P = 0,067, ajustado r2 = 0-19). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que faltaron muchas puntuaciones de 12 meses GAF y GHQ.

Discusión

Resumen de los resultados

La identificación de criterios operacionales y fiables que predicen un riesgo importante de desarrollar una psicosis a corto plazo, representa un avance importante y da lugar a la posibilidad de una intervención preventiva. Nuestros resultados sugieren que un total de 6 meses de terapia cognitiva proporcionan buenos resultados en cuanto a reducir el paso a la psicosis durante un período de 12 meses, en un grupo de alto riesgo. Además, el alto porcentaje de consentimiento, en sujetos tomados al azar (95%) y el bajo porcentaje de los que abandonaron (14%) sugieren que ésta es una intervención aceptable en ese tipo de población (a pesar de que el número medio de sesiones fue escaso en comparación con el número máximo posible, esto reflejó el grado de colaboración en las sesiones que dependió más de las listas de problemas que de las dificultades). Este es, que sepamos, el primer trabajo que sugiere que la terapia cognitiva puede, por sí sola, prevenir o retrasar el paso a la psicosis. Nuestros hallazgos complementan el trabajo sobre terapia farmacológica combinada con psicoterapia (McGorry et al, 2002) que encontró una reducción en el paso a la psicosis al final del tratamiento pero no después de un seguimiento de 6 meses; pronto tendremos los resultados de un estudio doble-ciego, controlado con placebo de sólo farmacoterapia en la misma población (McGlashan et al, 2003). Podría también deducirse que la terapia cognitiva reduce la gravedad de las experiencias psicóticas subclínicas durante un período de 12 meses para el que el sujeto había pedido ayuda antes. No se demostró que la terapia mejorase el funcionamiento o el sufrimiento (según las puntuaciones de GAF y GHQ) aunque faltaron muchos datos para estas medidas. La importancia potencial de la prevención en este campo quedó clara más tarde por la aparente aparición de carencias estructurales del cerebro en los participantes de alto riesgo que acabaron desarrollando psicosis (Pantelis et al, 2003).

¿Por qué la terapia cognitiva?

Hay varios problemas asociados con el empleo de medicación antipsicótica en un grupo de alto riesgo. Los riesgos de intervenir farmacológicamente en casos que “falsos positivos”, son considerables, y la adherencia a la medicación antipsicótica dentro de este grupo, es muy variable (McGorry et al, 2002). Desde el punto de vista ético el tema ha causado bastante debate. En particular se ha apuntado (Bentall and Morrison, 2002) que el uso de medicación antipsicótica es problemático porque esos medicamentos tienen efectos colaterales perjudiciales y estigmatizantes: porque su efecto sobre el cerebro en desarrollo de los adolescentes es desconocido y porque se dirigen a experiencias psicóticas que pueden no ser la prioridad para los sujetos de alto riesgo. La ética de emplear la terapia cognitiva con este tipo de población puede, por tanto, ser menos polémica, sobre todo porque nuestros pacientes están buscando ayuda. Ya hemos defendido (Morrison et al, 2002) que dicha terapia puede ser muy adecuada para la prevención de la psicosis. Su eficacia, añadida a los tratamientos rutinarios, ha sido demostrada en la psicosis aguda (Drury et al. 1996) y en los casos de síntomas psicóticos persistentes y crónicos (Terrier et al, 1998; Sensky et al, 2000) así como en la prevención de las recaídas (Gumley et al, 2003) y en los conflictos emocionales (Clark et al, 1994). Además, se puede demostrar que los efectos secundarios negativos son menores que con la medicación. Nuestro resultados sugieren que una intervención psicológica concreta, generalmente no asociada con graves efectos secundarios, es una alternativa eficaz y aceptable de la medicación antipsicótica, sobre todo como base del tratamiento, en pacientes con riesgo muy alto de desarrollar una psicosis Por supuesto, McGorry et al (2002) aseguraron que su “postura general es que el uso de de medicación, incluso de los “nuevos antipsicóticos” en tales pacientes, no debe ser el tratamiento de “primera línea”. Queda por demostrar si la terapia cognitiva impide, verdaderamente, el paso a la psicosis o, sencillamente, retrasa su inicio. (Es decir, si sus efectos continuarán a través de un período más largo).

Limitaciones y direcciones futuras

El hecho de que haya habido un efecto significativo de la terapia cognitiva en todas las medidas de resultados en relación con la psicosis, tanto primaria como secundaria, sugiere que es probable que estos hallazgos sean sólidos. Sin embargo, nuestro trabajo tiene limitaciones metodológicas. La muestra era pequeña y la proporción total del 12% relativa a los 12 meses de transición, (excluyendo a los dos sujetos con psicosis en la línea de base) fue más baja del 26% obtenido en la prueba de PACE (McGorry et al, 2002), quizá debido al menor índice de rechazos en esta prueba. Quedó demostrado que era imposible mantener oculta la asignación de tratamiento para valorar los primeros resultados, como había ocurrido, igualmente, en la prueba previa hecha a con estas poblaciones (McGorry et al, 2002). El azar hizo que resultaran dos grupos de tamaño diferente, lo que no es el ideal pero fue imparcial, independiente y pragmático. La exclusión de 2 participantes que, en la primera valoración después de haber trabajado con el azar, nos comunicaron que habían sido psicóticos en el momento de la primera valoración, es otro tema y, como el trabajo no consiguió resultados significativos, tuvieron que ser incluidos en el análisis. Sin embargo, parecería razonable excluir a tales pacientes cuando se demostrara claramente que no eran adecuados para su inclusión, de entrada, en la muestra, siempre que esto ocurriera antes de cualquier tratamiento.

También hubo un cierto número de participantes a los que se les interrumpió el tratamiento y no se completaron los datos de otros, todo ello por causa de la debido a la gran movilidad de esta población. También se debe tener en cuenta tanto la supervisión como las condiciones de la terapia incluidos los elementos del manejo de los casos, como la ayuda a la población con servicios apropiados relativos a problemas sociales como vivienda y finanzas. También es difícil determinar cuál es el efecto positivo concreto de la terapia cognitiva o si los beneficios pueden ser atribuidos a los efectos diversos de tener una relación terapéutica y un contacto regular con un profesional de la salud mental. Sin embargo, en tanto que una prueba preliminar, pragmática, diseñada para investigar si una intervención funciona o no, estos resultados hacen ver que es adecuado seguir investigando sobre si esa terapia ayuda a la prevención de la psicosis. No se han demostrado indicios claros de la integridad del tratamiento, a pesar de que ambos los terapeutas tuvieron una supervisión continuada, tenían una formación específica y estaban cualificados para hacer terapia cognitiva.

La investigación futura en este campo debería dirigirse a estos temas. Nuestro trabajo se refirió a las experiencias psicóticas como primera meta, más que al sufrimiento y al malestar asociados con ellas. Sería deseable que los trabajos futuros se enfocaran hacia esa angustia y malestar además de a los resultados del servicio definidos por el usuario, así como a la aparición de trastornos no psicóticos en esta población. Los trabajos futuros deberían intentar también evaluar los efectos secundarios y la aceptación del tratamiento, de un modo más formal. Por ejemplo, el riesgo de estigmatización que se da cuando tienen lugar las intervenciones psicológicas debería ser controlado. Las investigaciones futuras en este campo deberían incluir también un período básico de 1 mes con una nueva valoración de quiénes son los sujetos elegibles con la finalidad de excluir a los que tienen un trastorno psicótico escondido e, idealmente, también un control que debería dar lugar a un contacto equivalente con un terapeuta con la finalidad de controlar los aspectos no específicos (que también podrían contribuir a mantener ocultos los síntomas).

Implicaciones clínicas

  • Parece que la terapia cognitiva resulta una intervención prometedora para la prevención de la psicosis en una población de alto riesgo.
  • Esta terapia redujo la gravedad de los fenómenos psicóticos durante 12 meses, en una población de alto riesgo.
  • La terapia cognitiva para la prevención de la psicosis parece ser una intervención aceptable que evitaría los efectos secundarios negativos, asociados a la medicación.

Limitaciones

  • El trabajo dispuso de una muestra relativamente pequeña.
  • Quedó probado que era imposible mantener oculta la asignación de tratamiento.
  • Se interrumpió el seguimiento de algunos participantes y de otros tuvimos datos incompletos, debido a que la amplia movilidad de estas poblaciones.

Agradecimientos

La investigación ha sido financiada por las becas de investigación de North West NHS Reserarch and Devolupment Executive y la Stanley Foundation.

Traducción del inglés por la Dra. Mercedes Valcalce y revisado por el Dr. J. L. Tizón.

 

Bibliografía

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th th edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA.

Beck, A.T (1976). Cognitive Therapy ant the Emotional Disorders. New York: International Universities Press.

Beck, A.T. Rush, A. J., Shaw, B. F., et al (1979) Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

Bentall, R. P and Morrison, A. P (2002). More harm than goog: the case against using antipsychotic drugs to prevent severe mental illness. Journal of Mental Health, II, 351-365.

Clark, D. M (1986). A cognitive approach to panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470.

Clark, D. M and Wells, A (1995). A cognitive model of social phobia. In Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment (eds R. G. Heimberg and M. R. Liebowitz), pp. 69-93. New York: Guilford Press.

Clark, D. M; Salkovskis, P. M; Hackmann, A; et al (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769.

Drury, V; Birchwood, M; Cochrane, R et al (1996). Cognitive therapy ant recovery from acute psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 593-601.

French, P and Morrison, A. P (2004). Early Detection and Cognitive Terapy for People at High Risk of Developing Psychosis: A Treatment Approach. London: John Wiley & Sons.

French, P; Morrison, A. P; Walford, L et al (2003). Cognitive therapy for preventing transition to psychosis in high risk individuals: a case series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31, 53-68.

Goldberg, D. P and Hillier, V. F (1979). A scaled version of the general health questionnaire. Psychological Medicine, 9, 139-145.

Gumley, A. I; O’Grady, M; McNay, L et al (2003). Early intervention for relapse in schizophrenia: results of a 12-month randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy. Psichological Medicine, 33, 419-431.

Kay, S. R and Opler, L. A (1987). The positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 507-518.

Kay, S. R; Opler, L. A and Fiszbein, A (1988). Realiability and validity of the Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenics. Psychiatry Research, 23, 276-286.

McGlashan, T. H; Zipursky, R. B; Perkins, D et al (2003). The PRIME North America randomized doubleblind clinical trial of olanzapine versus placebo in patients at risk of being prodomally symptomatic for psychosis. I. Study rationale and design. Schizophrenia Research, 61, 7-18.

McGorry, P. D; Yung, A. R; Phillips, L.J et al (2002). Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Archives of General Psychiatry, 59, 921-928.

Morrison, A. P (2001). The interpretation of intrusions in psychosis: an integrative cognitive approach to hallucinations and delusions. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 257-276.

Morrison, A. P; Bentall, R. P; French, P et al (2002). A randomised controlled trial of early detection and cognitive therapy for preventing transitions to psychosis in high risk individuals: study design and interim analysis of transitions rate and psychological risk factors. British Journal of Psychiatry, 181 (suppl. 43), s78-s84.

Pantelis, C; Velakoulis, D; McGorry, P. D et al (2003). Neuroanatomical abnormalities before and after onset of psychosis: a cross sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet, 261, 281-288.

Salkovskis, P. M; Forrester, E; Richards, H. C et al (1998) The devil is in the detail: conceptionalising and treating obsessional problems. In Treating Complex Cases: The Cognitive Behavioural Therapy Approach (eds N. Tarrier and A. Wells), pp. 46-80. New York: John Wiley and Sons.

Sensky, T; Turkington, D; Kingdon, D et al (2000). A randomised controlled trial of cognitivebehavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Archives of General Psychiatry, 57, 165-172.

Tarrier, N; Yusupoff, L; Kinner, C et al (1998). A randomised controlled trial of intense cognitive behaviour therapy for chronic schizophrenia. BMJ, 317, 303-307.

Ventura, J; Nuechterlein, K. H; Subtonik, K. L et al (2000). Symptom dimensions in recent-onset schizophrenia and mania: a principal components analysis of the 24-item Brief Psychiatric Rating Scale. Psychiatry Research, 97, 129-135.

Wells, A (1995). Meta-cognition and worry: a cognitive model of generalised anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320.

Wells, A and Matthews, G (1994). Attention and Emotion. London: Erlbaum.

Yung, A; McGorry, P. D; McFarlane, C. A et al (1996). Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 22, 283-303.

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