Síndrome de Asperguer versus esquizofrenia de inicio en la infancia. Diagnóstico diferencial

Carmen González Noguera y Gema Fernández Gómez

 

RESUMEN

Para diagnosticar un síndrome de Asperger, la CIE-10 y la DSM-IV-TR establecen que no se ha de cumplir criterios de esquizofrenia. Sin embargo, ni los criterios diagnósticos del síndrome de Asperger se encuentran adecuadamente precisados ni, en los criterios de esquizofrenia, se especifican las peculiaridades que los síntomas psicóticos pueden adoptar en niños. Mediante una revisión histórica del concepto de psicosis y un caso clínico infantil, exponemos las dificultades que puede plantear un diagnóstico diferencial entre síndrome de Asperger y esquizofrenia de inicio en la infancia. PALABRAS CLAVE: psicosis, síndrome de Asperger, esquizofrenia, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

ASPERGER’S SYNDROME VS CHILDHOOD-ONSET SCHIZOPHRENIA. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS. In order to diagnose Asperger’s syndrome, the ICD-10 and DSM-IV-TR establish that criteria for schizophrenia must not be met. However, neither is the diagnostic criteria for Asperger’s syndrome sufficiently precise nor are the peculiarities of psychotic symptoms in childhood schizophrenia specified. This paper reviews the history of the concept of psychosis, presents a child clinical case, and considers the difficulties encountered in making the differential diagnosis between Asperger’s syndrome and schizophrenia inchildhood. KEY WORDS: psychosis, Asperger’s Syndrome, schizophrenia, differential diagnosis.

RESUM

SÍNDROME D’ASPERGER VERSUS ESQUIZOFRÈNIA D’INICI A LA INFÀNCIA. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL. Per diagnosticar una síndrome d’Asperger, la CIE-10 i la DSM-IV-TR estableixen que no s’han de complir criteris d’esquizofrènia. No obstant això, ni els criteris diagnòstics de la síndrome d’Asperger es troben adequadament precisats ni, en els criteris d’esquizofrènia, s’especifiquen les peculiaritats que els símptomes psicòtics poden adoptar en nens. Mitjançant una revisió històrica del concepte de psicosi i un cas clínic infantil, exposem les dificultats que poden plantejar un diagnòstic diferencial entre síndrome d’Asperger i esquizofrènia d’inici en la infància. PARAULES CLAU: psicosi, síndrome d’Asperger, esquizofrènia, diagnòstic diferencial.

En la actualidad, el trastorno de Asperger se considera, desde las clasificaciones formales de los trastornos mentales y del comportamiento DSM-IV-TR y CIE-10 dentro de los trastornos generalizados del desarrollo y, para su diagnóstico, se establece que no se ha de complir criterios de esquizofrenia, siendo éstos últimos los establecidos para adultos, sin tener en cuenta las peculiaridades que los síntomas psicóticos pueden adoptar en los niños. Así pues, aunque en la teoría parece bien clara la diferencia entre síndrome de Asperger como trastorno generalizado del desarrollo y esquizofrenia de inicio en la infancia, sucede que en la práctica no siempre es tan evidente, ya que tanto la edad cronológica del niño o la niña como la etapa evolutiva en la que se encuentre juegan un importante papel en la presentación de la clínica, ocurriendo con no poca frecuencia que ciertos síntomas derivados de la alteración del desarrollo puede confundirse con síntomas psicóticos o con pródromos de un inminente brote (1), dificultando así el diagnóstico diferencial. De hecho, a diferencia del DSM-IV-TR y la CIE-10, la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente contempla la esquizofrenia infantil en el Capítulo 1 de autismo y trastornos psicóticos junto con el autismo tipo Kanner, el síndrome de Aspeger y otros tipos de psicosis, incluida la esquizofrenia. Desde que, en el siglo XIX, Henry Maudsley planteó la posibilidad de que la psicosis se diera también en niños y hasta mediados del siglo XX, diversos autores describieron casos de psicosis infantil y algunos de ellos ya apuntaban la importancia de tener en cuenta la etapa del desarrollo evolutivo en que se encontrara el niño (2). En 1933, Potter acuñó el término «esquizofrenia infantil» y el diagnóstico diferencial se establecía con respecto a la deficiencia mental y sordera con mutismo. Pero el diagnóstico diferencial se complicó a partir de que Kanner describiera en 1943 el «autismo infantil precoz»; aunque meses después, en 1944, Hans Asperger publica su tesis sobre lo que él denominó «psicopatia autística», siendo uno de sus principales puntos la diferenciación de dicho cuadro psicopatológico con la esquizofrenia. Este trabajo quedó en el olvido hasta que Lorna Wing lo dio a conocer internacionalmente en 1981. Así pues, fue el cuadro descrito por Kanner el que quedó en un primer plano y comenzó a diagnosticarse autismo infantil precoz a muchos niños con alteracions de conducta, lo que derivó en una confusión sobre su relación con la esquizofrenia. Tanto fue así que, durante la década de los 50 y los 60, se llevaron a cabo estudios para resumir los criterios diagnósticos de las psicosis infantiles que condujo a una visión unitaria de las mismas (3) y se comenzó a utilizar el término psicosis de forma genérica, englobando síndromes diferentes como la dementia praecocissima, dementia infantiles, autismo infantil, síndrome esquizofrénico de la infancia, etc. De este modo, en 1967 la CIE-8 y en 1968 el DSM-II incluían el autismo infantil como una forma de esquizofrenia. Sin embargo, hacia los años 70, aparecen líneas de investigación que separan el autismo de la esquizofrènia infantil en función de la edad de inicio, características clínicas, historia familiar y sospecha de posible disfunción del sistema nervioso central, contribuyendo los estudios de Rutter (Rutter et al., 1967) y los de Kolvin (1971) de manera significativa para un cambio en la orientación diagnóstica y en la clasificación de los síndromes psicóticos de niños y adolescentes. Tal es así que, a día de hoy, aquella visión unitaria de antaño de las psicosis se ha desgajado en dos partes bien diferenciadas: de un lado, dentro de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia, los trastornos generalizados del desarrollo que incluyen el trastorno autista y el trastorno de Asperger, entendiéndose éstos como alteracions del neurodesarrollo y no como forma de psicosis. Y de otro, la esquizofrenia, que se mantiene en el ámbito de la psicosis y se define clínicamente con criterios diagnósticos referidos a adultos. A continuación, presentamos un caso clínico infantil que ejemplifica la necesidad de seguir profundizando en los criterios diagnósticos del síndrome de Asperger, especialmente respecto a su diagnóstico diferencial con la esquizofrenia de inicio en la infancia.

Viñeta clínica

David cuenta actualmente con trece años de edad y acude dos veces por semana al Hospital de Día Infanto- Juvenil de nuestra ciudad, a donde fue derivado desde la unidad de salud mental de referencia hace aproximadamente un año y medio, con objeto de que recibiera un tratamiento terapéutico más intensivo. A dicha unidad le llevó su madre cuando David tenía ocho años por «problemas en la escuela», referidos a un pobre rendimiento académico y dificultades en su relación con iguales; previamente había sido diagnosticado, en consulta privada, de trastorno de ansiedad generalizada. Cuando se llevó a cabo la evaluación de David, se observó que la sintomatología que presentaba revestía mayor gravedad de lo que, a priori, hacía suponer la demanda de la madre. Como se expone a lo largo de esta viñeta, nos encontramos con un niño cuyo discurso asemejaba al del psicótico tanto por su contenido como por la forma, y con una conducta bastante desorganizada. Al mismo tiempo, pudimos ir comprobando cómo las áreas del desarrollo social y la de comportamiento e intereses se encontraban afectadas desde el inicio de su historia evolutiva. Nos encontrábamos, pues, ante un caso en el que se hacía necesario realizar un diagnostico diferencial entre trastorno de Asperger y esquizofrènia de inicio en la infancia. Motivo de consulta en la Unidad de Salud Mental. Durante la primera consulta a la Unidad, acude la madre con David y refiere: «Creo que el niño está perdiendo habilidades». Explica, como ejemplos, que los puzzles que antes David hacía enseguida, ahora ni los toca; que al niño le gustaban las matemáticas y que ahora lleva un tiempo que se resiste a hacer las tareas escolares de esta asignatura y/o tarda en exceso para hacer un cálculo y que «incluso la letra la tiene ahora fea, mal». De un tiempo a esta parte, su rendimiento escolar está siendo bajo, especialmente en las asignaturas de matemáticas y lenguaje, por lo que está en clase de apoyo y particulares. La madre cuenta que, desde que empezó a ir al colegio, David llora cada día cuando lo deja allí y se queja constantemente de que no le gusta estudiar. En clase de música, además, el niño dice y da muestras de tener miedo. Además, refiere que está más pasivo. No quiere ir a ninguna excursión del colegio. Por otra parte, según dice la madre, David no quiere bañarse o ducharse. Y en cuanto a la interacción con iguales, sólo juega con una prima dos años menor que él y con un compañero de colegio (que la madre define como que también es un niño «especial» aunque no sabemos a qué se refiere exactamente). La madre dice que es un niño muy reservado. Mientras su madre aporta información, la psiquiatra que les atiende observa cómo David habla solo, con un discurso afectado y en el que no modula la voz, repite frases que, según aclara la madre, se trata de guiones de películas, se ríe sin motivo aparente y mueve las manos delante de la cara de forma particular. Anamnesis. Según la madre, desde que nació, David presentó problemas para dormir: «no dormía ni de noche ni de día»; a partir de iniciar el colegio, comenzó a dormir bien aunque actualmente, por temporadas, tiene dificultades para quedarse dormido. Desde bebè también tuvo problemas para comer, si bien actualment no los tiene. Adquirió el control de esfínteres diurno a los dos años de edad y el nocturno, a los cuatro. Emitió sus primeras palabras a los doce meses aproximadamente y las primeras frases a los tres años de edad, hecho que no preocupó a la familia puesto que el padre de David comenzó a hablar a los siete años. Fue también a los tres años cuando David empieza a morderse a sí mismo y a darse golpes contra las paredes. En cuanto a su relación con los iguales, ya desde los primeros años de vida se observaba cierta tendencia a aislarse de los demás niños. La madre cuenta que al entrar en la escuela, David comenzó a interactuar un poco con otros niños más pequeños que él, y que suele jugar con los primos aunque no aguanta más de media hora. Tras el periodo preescolar y primeros años de escolaridad, David cambia de colegio, desde donde le llegan quejas a la madre respecto a su conducta, afirmándose que «es hiperactivo, no atiende, no se sienta». Por otra parte, David tenía serios problemas con los compañeros, quienes se burlaban de él a causa de su forma de hablar y por hablar y reírse a solas, llegando incluso a ser agredido físicamente en varias ocasiones. David sólo pasa un curso en dicho colegio, volviendo al año siguiente al colegio anterior, donde pareció desaparecer esa hiperactividad motora pasando al otro extremo, de manera tal que, según dice su madre, «se sentaba y no se movía». En lo referente a sus competencias cognitivas, se le aplicó la prueba de inteligencia WISC-R con ocho años, dando como resultado un coeficiente intelectual (CI) normal medio aunque con dificultades en el juicio práctico (comprensión y adaptación a situaciones sociales, y comportamiento social aceptable). Siempre manifestó miedos de diversos tipos que vive con gran angustia: a las campanas, a las clases de música, a los voladores, a los ruidos intensos, etc. También casi desde los primeros años de edad, David ha mostrado un interés absorbente por determinados temas: a los cuatro años de edad por los números, quedándose absorto todos los días viendo el programa de la bonoloto en la televisión y la madre cuenta que, hasta no hace tanto, David veía una película tras otra. Evolución. En las entrevistas con los padres de David, en la Unidad de Salud Mental, éstos cuentan que el niño rechaza el contacto con los demás, que no hace mucho la familia pasó unos días en otra ciudad y que David se negaba a salir del apartamento, que habla solo, no quiere salir del pueblo y llora cuando le dicen que tiene que hacerlo (por ejemplo, una vez que tenían que desplazarse para ir a una boda). La madre explica: «Llora por todo, se resiste a entrar en la iglesia aunque dice no saber por qué» (lo cual suponía un problema dado que ese año hacía su primera comunión). Se niega a ir al colegio, yendo forzado por la madre. A decir de los padres, las relaciones sociales se restringen casi exclusivamente al ámbito escolar, caracterizándose por actitudes que resultan provocadoras a los compañeros, a veces con insultos que luego niega o con actitudes de cierta hostilidad que pueden degenerar en peleas. David manifiesta cierta ambivalencia respecto a lo que desea y/o espera de su relación con los otros de tal forma que igual afirma que no quiere tener amigos como se queja de que nadie quiere jugar con él. En classe de gimnasia, hay problema porque no quiere bañarse después, quejándose de que el jabón le cae en los ojos y le pica. Respecto a su actitud en clase, la profesora se queja de que se despista y tiene falta de atención, contesta de modo inadecuado a los profesores, miente, oculta cosas, etc. Además, David presenta comportamientos incomprensibles para el observador tales como gritar sin razón aparente, arrojar objetos o escupir con frecuencia. Cuando se le pregunta al respecto, David responde: «Yo escupo, es verdad, no sé el motivo, no sé qué contestar». En el ámbito familiar, los padres comentan que en ocasiones muestra rechazo y miedo hacia el padre, pero sólo a la hora de irse a dormir. Entonces, David se va a dormir a donde la abuela (que vive en el piso de arriba) por temor a que su padre esté en casa, pero no expresa el por qué de este temor; su familia le ve entonces muy angustiado. También refieren que tiene «un sueño con sobresaltos». La madre explica que David tolera muy mal las muestras de afecto entre su marido y ella e incluso que hablen de forma cercana, reclamándole al padre: «Tú qué haces hablando con mi madre. Es mi madre». Sin embargo, por lo demás, David comparte salidas y actividades con el padre. Hasta hace poco tiempo, tenía centrado todo su interés en las banderas de los países. Mientras acude a consulta a Unidad de Salud Mental, mantiene un interés absorbente por los personajes del best-seller Harry Potter y El Prisionero de Azkaban, los dementores, llegando a expresar: «Sólo pienso en eso». Un día, incluso le dijo a su madre que los había visto detrás suyo. David hace gala de una prueba de realidad laxa de manera que, a veces, parece discriminar lo que es el contenido de su pensamiento de aquello que está fuera de él y forma parte de la realidad y, en otras ocasiones, el observador tiene la impresión de que confunde ficción con realidad pareciendo fusionarlas –por ejemplo, dice, refiriéndose a los dementores: «Esto es de un cuento de Harry Potter, no es verdad» y otra vez: «Están en el bosque de día, no de noche». Y al preguntarle: «¿Aquí, en esta ciudad?», David responde: «No, en el castillo. Aunque si quieren venir, vienen». A veces, también parece tener un sentido de identidad poco claro, confundiéndose a sí mismo con otro, por ejemplo, unas veces dice: «Yo quiero ser como Fran», un compañero del colegio, y otras afirma: «Yo soy Fran». Otra vez, su madre se mostraba muy preocupada porque pensaba que David creía ser Harry Potter. Aunque tiene el lenguaje completamente adquirido y no parece haber retrasos significativos en el mismo, se observa ciertas peculiaridades: es un discurso monótono, aprosódico, de dicción que no es propia de la comunidad autónoma donde vive, ni en su ambiente familiar puesto que hace un uso estricto de la fonética de los términos lingüísticos tal y como se escriben, emplea con frecuencia vocabulario de uso poco corriente, suele construir frases que yuxtapone unas a otras sin nexo de unión –por ejemplo, «No me gustan los amigos. Molestadores»– y hace extrañas hiperregularizaciones de determinados vocablos –como: «molestadores» por «molestos», o «psicologicista» por «psicólogo»–. Aunque David utiliza un vocabulario exacto y preciso para expresar ideas y conceptos concretos, sin embargo tiene dificultades a la hora de manejar ideas y conceptos abstractos –por ejemplo, ante su afirmación de que «guardia civil» es un pueblo, la terapeuta intenta explicarle que es una profesión y de qué trata, pero David da muestras de no comprender lo que el concepto «guardia civil» implica. A nivel pragmático, no respeta las reglas sociales de la conversación ni tiene en cuenta su contexto cognitivo ni el feedback de la misma. Es quizás por todo esto que a veces su discurso presenta ciertas peculiaridades que pudieran hacer pensar en alteraciones formales del pensamiento (principalmente tangencialidad, pérdida de meta y fuga de ideas). Para ilustrarlo, reproducimos parte de la conversación que se produjo en una sesión. David está dibujando, la terapeuta le pregunta y él responde: «Sí, es un niño de magia. ¿Y qué pasa si se acaba el rojo?».

– Terapeuta: ¿Qué pasa?

– David: «Que no sé si se acaba la tinta».

– Terapeuta: «¿Eso es tinta?»

– David: «No».

– Terapeuta: «¿Qué es?».

– David: «Punta».

– Terapeuta: «¿Qué pasa si se acaba la punta?»… ¿Qué puede hacerse si se acaba la punta de los lápices?».

– David: «Afilarse».

– Terapeuta: «Eso». David se fija en ese momento en un objeto del escritorio y pregunta: «¿Qué es esto, una regla? ¡Ah, no!, es una canica. Lo sé todo sobre canicas. Hay que tener cuidado porque…se podría resbalar alguien y darse en la espalda. Y las tostadoras también son peligrosas para los niños».

– Terapeuta: «¿Por qué crees tú que las tostadoras son peligrosas?».

– David: «Porque se pueden quemar. Sólo la pueden tocar las personas mayores. Y no hay nada donde se pueda afilar. Lo sé todo sobre afilar, lo que no sé es por qué tengo miedo».

– Terapeuta: «¿Miedo a qué?».

– David:»Difícil de explicar».

– Terapeuta: «Sí, hay cosas difíciles de explicar, no sabemos por qué, pero hay que intentar darle una explicación».

– David: «¿Una explicación?».

– Terapeuta: «Sí».

– David: «¿Dónde está el negro?» (habla como para sí).

– Terapeuta: «Tú no sabes tocar el saxofón pero te imaginas como se toca, ¿no?».

– David: «Me lo imagino».

– Terapeuta: «Aunque no lo sabes tocar… Igual te puedes imaginar por qué tienes miedo. A qué tienes miedo y por qué».

– David: «¿Ese ruido?» (David acaba de escuchar sonidos que provienen del despacho contiguo).

– Terapeuta: «¿Qué ruido?».

– David: «Ese. ¿Qué es ese? Tienes que decirlo».

– Terapeuta: «¿No sabes tú? ¿Qué te imaginas que es?».

– David: «Dos personas. Una persona sentándose».

– Terapeuta: «Puede ser, tal vez».

– David: «¿Cómo se llamaba la chica nueva, la que me tocó, cuando tú no estabas? (Se acaba de acordar de la psicóloga clínica con quien estuvo en consulta la vez anterior, pasando las láminas del CAT).

– Terapeuta: «¿Que hiciste unos cuentos con ella?».

– David: «¿Cómo se llama?».

– Terapeuta: «Maika».

– David: «¿Y por qué me toca a mi y tú no estabas?».

– Terapeuta: «Recuerda que te expliqué la razón, que ibas a hacer unos cuentos con ella para intentar comprender mejor qué te pasa y tus miedos». David deja de acudir a consulta unos tres meses, tras lo cual, al volver la madre refiere que está bastante bien pero que sigue teniendo miedos y piensa que se va a morir. La siguiente vez que acuden, la madre dice que el niño «está de nuevo peor» desde hace una o dos semanas, que se resiste con franca oposición a ir al colegio, llegando incluso a patalear. David dice que el colegio es: «Decepción, no lo sé, un demonio. Significa que es una mala influencia. No te dejan ir al baño». En el último mes faltó mucho a clase debido a múltiples quejas somáticas: dolor de barriga, en el ombligo, que le duelen los ojos, el corazón… Si no se le lleva al centro de salud, se enfada y golpea a quien tenga al lado, y solo cuando llegan allí (algo que sucede casi cada noche) deja de llorar. David manifiesta constantemente angustia porque cree que se va a morir, e igualmente no hace sino pensar en que su madre se va a hacer vieja y que va a fallecer pronto a raíz de que un día le vio una cana en el pelo. Una tía materna de David cuenta que éste habla solo y «hace cosas con las manos» (en consulta se observa que mueve las manos en el aire), que es muy fantasioso y que cuando se enfada porque se le llama la atención, el niño parece estar interpretando como un actor de cine. También refiere que se ha vuelto muy perfeccionista con el lenguaje, que utiliza palabras fuera de lo corriente y que corrige constantemente a los demás. En el Hospital de Día Infanto-Juvenil. Ya en la primera entrevista, se observa que David presenta dificultades de comunicación: entiende en sentido literal todo lo que se le dice –por ejemplo, una vez derivado al Hospital de Día, se le pregunta si sabe por qué le traen y responde: «Porque no puedo venir solo». Se le vuelve a preguntar y responde: «Para entrar»–. No entiende expresiones populares y las utiliza de una manera como automàtica –un día dice de pronto: «Yo me tiro todas las noches a J. L», lo que deja desconcertadas a las auxiliares presentes. Puesto que J. L es una cantante reconocida internacionalmente, se le pregunta a David si sabe lo que significa la expresión que acaba de utilizar y él, sin inmutarse, responde sinceramente que no–. Tampoco comprende los dobles sentidos ni las ironías. Es notable además su pobreza de mímica como de expresiones emocionales a la hora de comunicarse en una conversación cotidiana. En cuanto a sus interacciones sociales, se observa que interactúa de modo similar con iguales que con adultos, no teniendo en cuenta el estatus, la edad o grado de familiaridad y confianza. Se aprecian escasos momentos de iniciativa por su parte para interactuar con otros o mantener dicha interacción, limitándose a hacerlo a instancia de los demás, en cuyo caso suele hacerlo sin establecer contacto ocular y de forma tan directa y brusca que al observador pudiera parecerle despectiva e incluso irrespetuosa. Esto es, David no sanciona su pensamiento en base a las reglas básicas de convención social y buenas maneras, y expresa su opinión sobre el aspecto o conducta del otro describiéndolo fielmente y sin respetar las normas sociales –otro día le dijo a una auxiliar de clínica: «Te estás poniendo gorda. ¿Por qué estás tan gorda?»–. Además, su trato con los otros se suele caracteritzar por falta de reciprocidad y de resonancia afectiva. David no muestra afán en compartir intereses ni objetos de disfrute con los demás, y suele irritarse fàcilment a causa de cualquier comportamiento o comentario de los compañeros aunque éstos no estén referidos a él. En el área afectiva, tiene dificultades para reconocer y elaborar sus propias emociones y sentimientos así como para expresarlos de manera adecuada al contexto y costumbres sociales. Cierta vez una compañera de David se le quedó mirando y éste expresó vehemente: «A escondidas, me está mirando los pies, me está mirando las manos… me está mirando hasta la enfermedad». Esto, que podría interpretarse como una idea con tintes autoreferenciales, no era sino la forma que encontró, en base a sus recursos cognitivos para dar cuenta de que la mirada de esta niña le inquietaba (diremos que realmente hay un consenso entre los miembros del equipo terapéutico del Hospital de Día en que esta niña, autista, no modula la intensidad de su mirada de forma que es cierto que, en ocasiones, resulta penetrante e incómoda a cualquiera que la reciba). Otras veces, David muestra miedos irracionales: un día se quedó al margen de la actividad conjunta, con otros niños, de echar a volar unas mariposas porque refería tener miedo a las alas de las mariposas. Igualmente, continúa mostrando miedo a lo desconocido, lo que dificulta que se anime ante la perspectiva de excursiones y salidas del Hospital de Día a otros lugares como parte del procedimiento terapéutico. Así, una vez que se programó llevar a los pacientes a un centro de deportes, se hizo necesario calmar previamente a David explicándole, con un croquis, el recorrido que se iba a hacer por el centro tras lo cual accedió, disfrutando mucho de la visita. En ocasiones, se muestra incapaz de autocontrolar sus sentimientos de angustia, reaccionando de forma desproporcionada y dramàtica tal como sucedió tras una fiesta de carnaval en el Hospital de Día: al comprobar que no conseguía quitarse el maquillaje de la cara, comenzó a gritar y llorar desconsoladamente. Por otra parte, son constantes sus quejas somáticas de dolor, sobre todo de barriga, y expresa preocupaciones de tipo hipocondríaco. A nivel curricular, David presenta un ritmo de aprendizaje muy lento, con serias dificultades en cálculo, en comprensión lectora y para resumir una historia así como para narrar, ya sea verbalmente o por escrito, la trama de algún relato que haya leído previamente. Tiene dificultades para dar las ideas principales o hacer una breve sinopsis, y sólo es capaz de repetir frases o conversaciones del párrafo recién leído.

Discusión

Si bien el diagnóstico de trastorno de Asperger está incluido en las clasificaciones oficiales de los trastornos mentales y del comportamiento (CIE-10 / DSM-IVTR), aún se pone en cuestionamiento su validez nosológica. Esto es debido, sobre todo, a la ambigüedad de sus criterios diagnósticos –marcados por los establecidos para el diagnóstico de autismo–, ya sea por similitud (en las áreas de interacción social y patrón restrictivo de conductas) o a modo de pautas distintivas tales como la especificación de que no hay retraso clínicamente significativo del lenguaje ni del desarrollo cognitivo. Pero es precisamente en estas dos áreas tan escasamente descrites a nivel clínico, en las clasificaciones, en las que el niño o niña con síndrome de Asperger se maneja con un modo de proceder tal que, en función de la etapa evolutiva y/o de una agudización sintomática, podría hacer pensar en una esquizofrenia de inicio en la infancia. A este respecto, fuera de la DSM y la CIE, diversos autores han propuesto sus propios criterios diagnósticos enfatizando las peculiaridades del estilo de comunicación, tanto verbal como no verbal, en el trastorno de Asperger. El mismo Hans Asperger (1944) afirmaba la existencia de deficiencias graves en la comunicación pragmática o uso social del lenguaje. Gillbert (1989, 1991) estableció como pauta diagnóstica el déficit de la comprensión o interpretación literal del significado de las expresiones ambiguas o idiomáticas, así como la ausencia o capacidad reducida para la apreciación de claves sociales. Szatmari (1989) señaló la falta de cohesión en la conversación, el uso idiosincrásico de palabras y la dificultad para percibir y comprender los sentimientos expresados por otros. Y Tantam (1988, 1991) habló de anomalías en el desarrollo de las habilitades pragmáticas del lenguaje, de déficit en la comprensión de las convenciones sociales y de la incapacidad para apreciar las claves sociales importantes (4). Tal como apuntó Mercedes Belinchón (1991): «Entre la decisión de comunicar algo –un mensaje– a alguien –un interlocutor– en una situación concreta y la conducta final de emisión de dicho mensaje, media un conjunto complejo de operaciones de procesamiento (…) que implica el concurso de información y habilidades de muy distinto tipo: información conceptual y pragmàtica general (sobre el mundo y la experiencia del sujeto en él, sobre el contexto inmediato o mediato de su discurso, sobre el interlocutor, sobre las reglas mismas que rigen los intercambios comunicacionales, etc.), información y habilidades específicamente lingüísticas (de tipo textual, sintáctico, morfoléxico y fonológico) que permiten la comunicación de la estructura superficial e información y habilidades relativas a la programación y ejecución motora de la conducta vocal (instrucciones fonoarticulatorias)». Y sucede que las personas con síndrome de Asperger fallan en la dimensión pragmática de la comunicación verbal (Happé, 1998) lo que, unido a su incapacidad para tener en cuenta el estado mental de su interlocutor (Frith, 2003), hace que su discurso no respete unos mínimos básicos para una conversación coherente (5), dando lugar a un discurso que, en ocasiones, puede resultar tangencial, con pensamiento saltígrado e incluso parecer incoherente. En el caso que nos ocupa, si prestamos atención al contexto inmediato de David mientras habla, lo que en un principio parecen alteracions formales del pensamiento no es sino un discursomuy ligado a lo concreto del momento. Así, verbaliza sus pensamientos, que ciertamente se corresponden con estímulos del entorno, pero no tiene en cuenta el contexto cognitivo de la conversación con su interlocutor, de modo que no da a su discurso la forma gramáticopragmática adecuada para que éste pueda comprenderlo. Hay que tener en cuenta además que los niños o niñas con síndrome de Asperger presentan cierto retraso en su madurez (Attwood, 1999) que les puede llevar a una prueba de realidad laxa cuyo resultado es la dificultad para discriminar fantasía de realidad (6), incluyendo la adopción de personalidades imaginarias, de modo que pudiera interpretarse como la existencia de ideas delirantes o hacer pensar en la presencia de alucinaciones visuales. En David, puede observarse cómo a veces afirma que los personajes de su libro favorito son de ficción pero otras parece confundirla con la realidad; de hecho, parece incluso que no se da cuenta de esta incoherencia. Para él, los límites entre la realidad y su imaginación no están bien establecidos y, en su raciocinio, los aspectos afectivos se mezclan con los cognitivos, con lo que no diferencia claramente la realidad objetiva de sus deseos, imágenes, sueños, intenciones, etc. Este tipo de pensamiento es propio del periodo comprendido entre los dos y siete años de edad, denominado por Piaget «periodo preoperacional», donde predomina un tipo de pensamiento prelógico; y David contaba ya con once años de edad cuando hacía referencia a los «dementores» como si fueran personajes reales. En esta línea, Piaget (1964) explicaba cómo los niños de entre dos y siete años se hablan a sí mismos mediante monólogos en voz alta con carácter auxiliar de la acción inmediata, afirmando que constituían la tercera parte del lenguaje espontáneo entre los tres y cuatro años, disminuyend progresivamente hasta los siete años. Bien pudiera explicar esto, o tal vez ciertas características autísticas, los soliloquios y risas inmotivadas de David que le convertían en objeto de burla de sus compañeros de colegio. Por otra parte, en ocasiones, los niños con trastorno de Asperger se muestran especialmente sensitivos y suspicaces, con reacciones hostiles que pueden desembocar en enfrentamientos con otros. Dado que dichas reacciones suelen ser inadecuadas al contexto y no se corresponde con la realidad objetivable, pueden ser confundidas con ideas referenciales cuando, en verdad, lo que ocurre es que el niño o niña con síndrome de Asperger responde según lo que percibe en función de sus recursos cognitivos; y sucede que entre éstos, suele darse cierta rigidez mental y una incapacidad para comprender las intenciones de los demás, amén de una falta de empatía racional, que les impide interpretar correctamente las actuaciones de los otros. No disponemos de detalles exactos del contexto en que sucedieron los episodios en que era David quien agredía, verbal o conductualmente, a compañeros de colegio sin motivo aparente, pero hay indicios para sospechar que dicho comportamiento no fuera realmente una provocación sino una reacción del chico al no saber interpretar adecuadamente las intenciones y comportamientos de los demás. Todo esto, contemplado de forma transversal en el tiempo, puede dificultar el diagnóstico diferencial del trastorno de Asperger con respecto a una esquizofrènia de inicio en la infancia. Sin embargo, al indagar sobre la historia evolutiva del niño o la niña y el curso de su clínica, comprobaremos que en el síndrome de Asperger, no se produce una ruptura abrupta de la estructura psíquica y de la personalidad con pérdida de contacto con la realidad sino que, por el contrario, su manera de funcionar en el mundo se caracteriza por un continuo en el que la disfunción social es primaria y no secundaria a un episodio psicótico (Borreguero, 2004). David presentó marcados problemas para interactuar con los demás desde pequeño, siendo interpretado a nivel social como un niño «raro» en la escuela por parte de compañeros y profesores, y en la familia y ámbito sanitario, como una lentitud en su desarrollo evolutivo; pero siempre se mantuvo en contacto con la realidad si bien sus recursos cognitivos y lingüísticos hacían que dicho contacto se caracterizara por una forma de estar en el mundo idiosincrásica y sumamente extraña para los demás.

Conclusiones

Aunque en la práctica clínica cotidiana, hay casos que pueden diagnosticarse más claramente de síndrome de Asperger o de esquizofrenia de inicio en la infancia, siguiendo las clasificaciones al uso, existen otros como el caso de David en que es difícil adherirse a una u otra categoría diagnóstica, sobre todo, cuando se dan ciertas expresiones clínicas que resultan difíciles de interpretar como psicopatología psicótica o autística. Esta dificultad viene dada principalmente por las características del desarrollo y su devenir evolutivo, pero también por las actuales conceptualizaciones teóricas que separan dràsticament la esquizofrenia de inicio en la infancia del síndrome de Asperger, sin que los criterios de uno y otro estén claramente definidos dentro del contexto evolutivo del desarrollo. Consideramos importante, pues, tener siempre presente el desarrollo psíquico y los hitos evolutivos a la hora de establecer un diagnostico diferencial en la clínica con niños y adolescentes.

Notas

(1) En su obra, El Síndrome de Asperger, Tony Attwood (1999) menciona, entre otros, que un deterioro temporal de las habilidades junto a un aislamiento social podría considerarse como síntomas pródromos de un brote esquizofrénico.

(2) Santa De Sanctis, al definir en 1906 la Dementia Praecocissima en niños, indicaba cómo ciertos síntomas presentes en dicho cuadro eran similares a los hitos evolutivos característicos de determinadas etapas del desarrollo normal del niño.

(3) A principios de los 60, la British Working Party estableció nueve criterios diagnósticos para establecer la existencia de un cuadro psicótico en el niño, sin diferenciar entre autismo infantil precoz y esquizofrenia de inicio en la infancia.

(4) Aunque estos autores contemplaban estas limitacions dentro de las áreas del lenguaje y las interacciones sociales, hemos de tener en cuenta el fuerte componente cognitivo que entra en juego en las habilitades señaladas.

(5) En 1975, Grice estableció que para una adecuada comunicación, los interlocutores debían cumplir cuatro principios fundamentales relativos a cantidad, calidad, relevancia y forma.

(6) Las fantasías las toman generalmente de relatos, cuentos y películas cuyas tramas repiten y a las que se adhieren pero no son fantasías ni personajes que crean ellos mismos. Esto es, los niños con síndrome de Asperger no son imaginativos, lo cual puede observarse a través de su discurso, de estilo más metonímico que metafórico.

Bibliografía

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