Pensamiento psicoterapéutico y contención emocional del niño hospitalizado

Lluís Farré Grau y Anna Mir Bou

 

RESUMEN

Este trabajo describe un sistema de intervención con equipos sanitarios para atenuar la fragmentación frente al impacto de las ansiedades que desvela el proceso de tratamiento de la enfermedad en niños y adolescentes. El análisis de fragmentos de material de las sesiones de trabajo grupal permite evaluar tanto la dinámica y evolución del grupo como las ventajas de un modelo que aprovecha los recursos de la observación psicoanalítica. PALABRAS CLAVE: pensamiento psicoterapéutico, equipos asistenciales, grupo de trabajo, sesiones clínicas.

ABSTRACT

PSYCHOTHERAPEUTIC THOUGHT AND EMOTIONAL CONTAINMENT OF THE HOSPITALIZED CHILD. This paper describes a system of intervention with health care teams designed to reduce the fragmentation resulting from the impact of the anxieties aroused during the treatment process of children and adolescents with an illness. The analysis of parts of the material from group work sessions allows to evaluate both the dynamics and evolution of the group as well as the advantages of a model which profits from the resources of psychoanalytic observation. KEY WORDS: psychotherapeutic thought, Health care teams, group work, clinical sessions.

RESUM

PENSAMENT PSICOTERAPÈUTIC I CONTENCIÓ EMOCIONAL DEL NEN HOSPITALITZAT. Aquest treball descriu un sistema d’intervenció amb equips sanitaris per atenuar la fragmentació davant l’impacte de les ansietats que revela el procés de tractament de la malaltia en nens i adolescents. L’anàlisi de parts de material de les sessions de treball grupal permet avaluar tant la dinàmica i evolució del grup com els avantatges d’un model que aprofita els recursos de l’observació psicoanalítica. PARAULES CLAU: pensament psicoterapèutic, equips assistencials, grup de treball, sessions clíniques.

En distintas ocasiones (Farré, 1990, 1998, 2001, 2002a, 2002b, 2003) hemos insistido en las dificultades observadas en los equipos asistenciales para el manejo eficiente del padecimiento mental de enfermos ingresados en el hospital general; es frecuente escuchar tanto su queja, como también la demanda, acerca del “qué hacer” con determinados pacientes. Tales reclamos se escuchan de igual modo en sentido inverso, desde el lugar de los hospitalizados. ¿Hay algo en común entre las distintas voces? Desde los pacientes comparece el lamento por la experiencia de la enfermedad y el dolor que la acompaña, desde los equipos asistenciales la queja por la incapacidad para tratarlos; en ocasiones, incluso, la perplejidad y el desconcierto ante lo que no alcanzan a comprender. Una y otra parte se hermanan en la incomprensión del dolor y carecen de un buen hacer para encarar un malestar que no entienden. La tensión y el desequilibrio entre las capacidades de orden técnico para el manejo químico o quirúrgico del trastorno que ha exigido la hospitalización y las requeridas para el manejo de la experiencia emocional, se hace especialmente extremo en el caso de enfermos jóvenes, niños y adolescentes. Es bien conocido que la enfermedad remite a la experiencia de finitud y todavía más cuando es grave. Las ansiedades emergentes desafían al enfermo enfrentándolo al conflicto fundacional del vivir en el mundo: “la temporalidad de ese ser para la muerte”, como lo definió Heidegger. Cuando no puede con ellas se siente impelido a buscar en otros lugar de alivio o de evacuación. Es entonces que los equipos asistenciales se sienten urgidos a realizar una tarea para la que el paciente se muestra incapaz. Y es mucho suponer que del desarrollo teórico-técnico e instrumental de los mismos pueda deducirse parecida capacidad para tolerar y habérselas con el padecimiento mental propio y ajeno… En realidad, tanto a nivel individual como grupal la coincidencia entre ambos desarrollos es infrecuente. Se asiste entonces a perplejidades del orden de “no comprendo por qué este enfermo se queja de tanto dolor; no es posible que le duela tanto…” o, “no entiendo por qué en estos dos pacientes que padecen la misma enfermedad, presentan los mismos síntomas, etc., uno sigue el curso natural de la enfermedad y el tratamiento que le dispensamos y en cambio el otro no hace otra cosa que quejarse, presenta una complicación detrás de otra y sigue un curso inusual de la enfermedad…” Cuando desde un lugar y otro del conflicto no se halla acogida, comprensión y tratamiento del dolor, también del dolor de la ignorancia, se reproduce el modelo que llevó al paciente hasta el médico: buscar un otro donde pueda ser depositado y, a ser posible, ignorado. El psicólogo que trabaja en el hospital general se verá solicitado entonces a dar respuesta a las demandas de soporte emocional del enfermo con el fin de liberar a los equipos de una carga que los acerca a la impotencia. Es así que la cadena de delegaciones se extiende y ramifica: el dolor que no halló mente que lo acogiera busca sede en un cuerpo doliente; desde ahí la entrega a un equipo para que “opere” sobre él, equipo que ante la incomprensión de la lectura en lo somático busca nueva sede de acogida en el lugar supuestamente experto, el del trabajador de la salud mental. Con él se reproduce el encuentro con un otro para que “quite eso que duele”; raramente, y en el mejor de los casos, se buscará la oportunidad del diálogo y la producción de pensamiento capaz de contener una explicación para lo inexplicable. Hasta aquí nada nuevo bajo el sol: ese caminar humano al encuentro del otro, simultáneamente movido por el afán de conocer y el deseo de ignorar, con voluntad de aprender y huyendo de la responsabilidad, buscando el goce y escapando del dolor, esperando acogida y solidaridad ante el infortunio y dejando el peso del sufrimiento a cargo de la hospitalidad… Si el grupo humano es imprescindible como lugar para el desarrollo, la evolución y comprensión de las relaciones a través del aprender de los demás y de uno mismo, gracias al espejo de la alteridad —no en vano Bion (1961) sostuvo la inevitabilidad de ese carácter gregario— no es menos cierto que en ese encuentro se pueden generar los obstáculos más potentes contra el progreso y las formas más aberrantes de vinculación. El hogar para el desarrollo y la sede del escapismo y la irresponsabilidad comparten el mismo inmueble. El microclima de un hospital constituye un espacio idóneo para la manifestación de estos fenómenos grupales y un escenario de observación e intervención privilegiado para la elaboración de estrategias que orienten a una tarea asistencial más eficaz en el tratamiento de la enfermedad, y a formas de relación más saludables en el grupo constituido por enfermos, familiares y equipos asistenciales.

Supuesto y realidad en la organización hospitalaria

Desde la teoría aceptamos que el sufrimiento emergente en la experiencia de enfermar pide ser contenido, representado e integrado para lograr significación y poder ser aprehendido; así se fomenta el pensamiento y se facilita tanto la participación efectiva en el proceso de cura como la elaboración de la pérdida de lo irrecuperable y el apoyo a los tratamientos paliativos. Desde la teoría, también, se supone que la organización hospitalaria se halla articulada de modo tal que pueda dar respuesta eficiente a las exigencias de tal proceso y prácticamente de cualquier otro. Hoy, más que nunca, los desarrollos de la tecnología y la vulgarización de sus posibilidades, a través de los medios de comunicación, han elevado el supuesto a la categoría de creencia: lo imposible no existe. En realidad, las instituciones y sus equipos asistenciales raramente gozan de una estructura continente adecuada. Cuando las demandas del paciente y/o de la familia suponen una depositación masiva de sufrimiento, amenazando a los equipos asistenciales con una desestructuración similar a la que padecen los depositantes, las ansiedades emergentes estimulan al grupo a la búsqueda de un sistema que permita evitarlas, reorganizándose de manera tal que impida su reaparición. De este modo, en la encrucijada de las posibilidades que ofrece la estructura del paciente y la familia, el equipo asistencial y la institución hospitalaria, se va definiendo el intercambio emocional posible y, también, sistemas de incomunicación a través de una ley interna, explicitada incluso mediante de normas y modelos relacionales institucionalizados, que actuarían bajo el imperativo de regular el sufrimiento estableciendo límites de lo tolerable. La organización busca protegerse y lo hace evitando vacilaciones ante la onda expansiva de la experiencia emocional. Cuando más amenazada se siente más elemental es el sistema, más simple la ley: mecanizar las relaciones, eludir el contacto emocional, sustituir el pensamiento por la norma y la obediencia institucionalizada a través de un rígido sistema de jerarquización de las funciones… Uno de los sistemas de implantación más recinte lo procura el documento del “Consentimiento informado”, pervertido su sentido original al Servicio de la protección institucional ante el paciente y/o la familia. Debemos en buena medida a las observaciones realizadas por Bion (1961), en su trabajo con grupos, el interés suscitado en diversos investigadores por el análisis y el manejo de las ansiedades en las instituciones. Son las experiencias de Menzies y Jaques (1980) y Menzies (1988, 1989) a las que más se aproxima el contenido de este trabajo aún sintiéndonos, también, próximos a los desarrollos más recientes de Kernberg (1999) y Kaës (1998) Recordemos muy sucintamente, que Bion postuló que los grupos humanos tienden a buscar formas organizativas específicas para hacer frente a la ansiedad, destacando dos conformaciones características: la organización de supuesto básico y la de grupo de trabajo. En la primera —de supuesto básico— el grupo se adhiere o a la creencia inconsciente de que alguien de quien se puede depender total y pasivamente dará respuesta adecuada a los conflictos presentes, o a la de que todos los males provienen del exterior del grupo y cabe entonces huir de ellos o eliminar de alguna forma a quienes los producen; o que algo sucederá o arribará al grupo aportando la respuesta adecuada al alivio y/o resolución de la ignorancia y el dolor grupales. La actividad de supuesto básico es algo natural, que no requiere de ningún entrenamiento, experiencia ni madurez mental. Es un fenómeno que se activa de forma instantánea, inevitable e instintivamente (Bion, 1961, p. 124). Cuando utilizamos tales conceptos para el análisis de la experiencia cotidiana del hospital, fácilmente podemos llenarlos de contenido al comprobar la delegación de las dificultades emocionales de los pacientes en expertos supuestamente homologados —profesionales de la atención a la salud mental—, el distanciamiento del enfermo y sus sentimientos buscando refugio en la relación estrictamente técnica, y la atribución a las deficiencias estructurales de la asistencia —si se buscan siempre las hay, naturalmente— y a su futura resolución las posibilidades de un tratamiento más adecuado, etc. En la segunda modalidad organizativa grupal destacada por Bion —grupo de trabajo— se movilizan todos los recursos adultos de sus miembros y asumiendo el dolor de la ignorancia, la duda y la imposibilidad de recurrir a procedimientos irracionales para resolver las dificultades presentes, se  establece el compromiso en la investigación de lo que acontece bajo el imperativo de la razón, la solidaridad y la responsabilidad; el grupo intenta la promoción del pensamiento, la capacidad para emitir juicios y la posibilidad de tomar decisiones. La atenta observación del funcionamiento de los grupos evidencia que en la modalidad de supuesto básico las consecuencias de la jerarquización conducen a un modelo de colaboración basada en la sumisión y el dominio, que se logran mediante el adoctrinamiento en el pensar y el sentir; de ahí se sigue la suposición de valores y conocimientos per se a los equipos sanitarios sin considerar la experiencia que pueda avalarlos. La organización jerárquica estrangula las transformaciones en los sistemas de interpretar y evaluar la realidad, de manera tal que quedan bloqueados los cambios que podrían darse en el modo de trabajar y en la organización del grupo frente a las dificultades emocionales circulantes. Queda entonces fijado el grupo, fijados los individuos, fijado el saber y fijada la manera de operar sobre la realidad; la comunicación queda sustituida por la sumisión. Como enfatiza Bion (1961), este fenómeno de la vida mental del grupo ocasiona dificultades en la realización de los objetivos individuales. En la modalidad de grupo de trabajo la organización del equipo arrincona la jerarquía, la sumisión queda desplazada a favor de la comunicación, se acepta el saber de cada cual y también lo que se ignora. Nadie posee el saber completo y, por tanto, nadie tampoco asume en exclusiva la iniciativa. Sólo el grupo posee el saber y ninguno puede apropiarse del saber de todos, de modo que nadie puede erigirse con el poder sobre los demás. Es así que cada cual tiene una responsabilidad que no puede serle sustraída ni puede ser delegada: es el grupo el que la detenta. Lo que mueve al grupo no puede ser la obediencia. De modo que la andadura debe pasar por el estímulo de la comunicación capaz de promover la formación del equipo. La transición de una modalidad de funcionamiento a la otra no es fácil. Bion (1961) enfatiza el carácter inestable del grupo de trabajo. No obstante, ningún empeño merece mayor apoyo que intentar reducir esa inestabilidad al mínimo. En este sentido hacemos una apuesta a favor de nuestra experiencia.

Un modelo para la transición

El trabajador de la salud mental en el hospital general puede verse aspirado por la dinàmica asistencial que caracteriza la organización de supuesto básico. A nuestro juicio, su trabajo debería orientarse a reconducir a los equipos terapéuticos hacia una modalidad operativa de grupo de trabajo, más que a intentar atender a las demandas sin fin de apoyo directo tanto de los enfermos ingresados como de sus familiares. Denominaremos este objetivo como fomento del pensamiento psicoterapéutico en la tarea asistencial institucional. Este concepto queda recogido en el documento La psicoteràpia en la xarxa pública de salut mental entregado al Servei Català de la Salut en la primavera del 2004, el encargo de cuya elaboración a una comisión de expertos partió del Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental de Catalunya. No es fácil encontrar un modelo de actuación interdisciplinar orientado a tal logro. A continuación damos cuenta del nuestro, acompañándolo de viñetas que intentamos ayuden a la comprensión más vivencial de su dinámica. El modelo toma como eje vertebrador la reunión de discusión de casos —sesión clínica— tan característico de la tradición médica hospitalaria. En estas sesiones, médicos, equipo de enfermería y psicoterapeutas son invitados a dar cuenta de su relación con el paciente del mismo modo que la dan de exploraciones y maniobras diagnósticas y terapéuticas realizadas. Se enfatizan las dificultades para satisfacer las demandas emocionales de enfermos y familiares y también para atender adecuadamente las experimentadas por el equipo asistencial. La discusión relativa a los pacientes permite evaluar los movimientos emocionales del grupo, fomentar la contención de su malestar, estimular la capacidad para la observación de las dificultades de los enfermos y las propias, y desarrollar el potencial psicoterapéutico del equipo en ambas direcciones. Nuestra experiencia con este modelo revela que el desarrollo de la capacidad de observación, anàlisis y potencial psicoterapéutico del grupo –a lo que antes denominamos pensamiento psicoterapéutico– mejora la asistencia institucional y acota la actividad de los psicoterapeutas a la atención directa solo de aquellos casos cuyas graves descompensaciones emocionales reclaman una atención más especializada. Con este cambio se corrige en buena medida la disociación entre tratamiento somático y tratamiento emocional del paciente, a la vez que se reconstruye la figura de los clínicos llevándola más allá de la pura condición de “técnicos” que tratan con aparatos y sistemas. Ese proceso de “corrección” de la dinámica grupal no es sencillo. Atraviesa momentos de infundadas expectativas sea en la función de “oráculo” atribuida a los psicoterapeutas o en la de receptor apto para cualquier tipo de manifestación del malestar. La “transferencia preformada” (Meltzer, 1967, 1986) se mantiene con empeño durante un largo periodo, hasta que no se instala la dependencia de la tarea grupal como un hogar para el aprendizaje y el desarrollo. En ese tránsito las quejas, el resentimiento y la denegación de la responsabilidad tendrán su peculiar forma de expresión: “La institución no ayuda, nos piden demasiado”… “Es culpa de la cultura de hoy en día”… etc. Lentamente va emergiendo el interés por el peculiar modo de funcionamiento que se produce desde la escucha y el análisis.

Ejemplos de sesiones clínicas

  1. Relativa al inicio con un grupo de médicos internos residentes (M.I.R.) En este primer encuentro el psicoterapeuta ofrece una idea general de la finalidad de las sesiones: estimular la capacidad de observación de la situación emocional que se desarrolla en la relación con los pacientes y sus familiares para hacer más eficaz el apoyo y contención de ambos y, también, del propio equipo asistencial. Agrega que no resulta fácil organizarse como grupo de trabajo, y que probablemente se presentará la oportunidad de observar las interferencias que dificultan que un grupo de personas con capacidad para pensar puedan realmente pensar.

U1: “No sé si lo que voy a decir es ponerme en este plan que Ud. comentaba, pero… Aquí, lo que es un continuo, es pasarse la patata caliente.”

U2: (Con energía y tono airado) “Trabajamos doce horas y además las guardias, en unas condiciones, vaya, totalmente inadecuadas (se queja de las nuevas instalaciones – inaugurades hace poco tiempo–, especialmente las puertas correderas de los consultorios, que crean dificultades para que los pacientes entiendan cómo se deben abrir). Además el poco tiempo que tenemos para las visitas, sólo diez minutos, y la ubicación, en fin, todo. En diez minutos de visita tienes que ver qué puedes decirle y qué no, cómo y en qué cantidad… Tienes que inferir toda la psicología. Por otro lado los que tendrían que hacer eso no lo hacen y al final por tu responsabilidad como médico acabas siendo tú el que lo haces…”

U2: “Además, ¿a quién hay que dar la información? A veces el paciente es el último en enterarse, y tienes muchos problemas cuando la familia se opone a que se le diga la verdad, argumentando que no lo quiere saber, que no lo aguantará o que se le hará sofrir innecesariamente.”

Psi: ”Cabría pensar que del mismo modo que las familias de los pacientes oncológicos tratarían de ocultar información al paciente con la pretensión de evitarle sufrimiento, y esto lo pensáis como un funcionamiento perturbado, también la institución se organizaría de un modo que fragmenta la relación con el paciente, altera los sistemas de información, estimula la falta de tiempo, no clarificando quién ha de desarrollar determinadas funciones, o entorpece el acceso al dolor, al contacto con la enfermedad, como estas puertas complicades de las nuevas instalaciones… Posiblemente no somos una excepción, quizá también nosotros fomentemos un funcionamiento parecido.”

U2: Esta síntesis que ha hecho no recoge bien lo que hemos dicho, se ha agarrado a algunes cosas” –el tono es sarcástico, se ríe y va descalificando cada una de las consideraciones que el psicoterapeuta ha hecho–. “Lo que ocurre es que los adjuntos sólo se ocupan de lo que les interesa y en absoluto por los problemas que nosotros podamos tener” –extiende la descalificación hacia los adjuntos–. “Así que no queda más remedio que aprender muchas cosas a través de tu propia experiencia.”

U1: “De todos modos hay cosas que uno tiene que planteárselas previamente, como el tema de la muerte, pues de lo contrario cuando te encuentras con todo esto en los enfermos no sabes cómo actuar” –se extiende a propósito de las curas paliativas, cuando no se puede hacer nada más por el enfermo que intentar aliviarle el dolor–.

Psi: “Antes se comentó que todo el problema para manejarse adecuadamente con el enfermo se debía a situaciones relativas al entorno, a las características de la institución. Ahora se sugiere que si hay cosas que no hemos podido resolver en nosotros mismos, será difícil que podamos ayudar a los demás en la contención de su dolor, no sólo físico sino también mental.”

U2: “Ésta es una síntesis que no refleja lo que nosotros hemos estado diciendo; no me parece ni completa ni adecuada. U1 no ha dicho lo que Ud. dice” –sigue con la descalificación e insiste en las deficiencias de la estructura–.

U1: “En la facultad hay cosas que no te las enseñan, como los temas que estamos intentando tratar aquí…”

U4: “La cuestión es, ¿dónde se aprenden estas cosas?”

Psi: “Podemos pensar que hay muchas cosas que no sabemos, y quizá podríamos considerar estos encuentros como la facultad donde sea posible aprender algo de lo que antes no se tuvo la oportunidad de hacerlo.”

U1: “Esto es como los sueños… Nos pasamos una gran parte de la vida durmiendo y soñando y nadie nos ha explicado en qué consisten…”

Psi: “Quizá quieras poner de relieve que más allá de lo que se pueda aprender en la facultad hay algo que necesita un lugar para ser aprehendido, toda esa parte de nuestra vida mental que no ha tenido la oportunidad de ser explicada. Ahora, podemos tener la oportunidad, entre todos, de intentar comprender lo que sucede en nuestro encuentro con los enfermos que tratamos.”

U2: “Él no ha dicho esto. Yo creo que su manera de sacar conclusiones de lo que aquí se está diciendo, no sé, no es este el problema…” –repite los argumentos anteriores acerca de lo que son las dificultades “reales”–. “El único problema que nosotros tenemos es no disponer del tiempo suficiente, este es el único problema, porque ver lo que pasa ya lo vemos si disponemos de tiempo, para eso somos profesionales” –con énfasis–.

U1: “Bueno, en realidad yo no quería referirme a esto…” –parece dubitativo después de la intervención de U2–. “He dicho lo de los sueños porque sé que Ud. es psicoanalista… Bueno, para Uds. esto será mucho más fácil.”

Psi: “Incluso con experiencia puede ser difícil entender y enfrentar el sufrimiento mental, tanto  el ajeno como el propio.”

U4: “Incluso teniendo tiempo también se hace difícil…”

U2: “Yo no creo que tengamos problemas para enfrentar el sufrimiento de los pacientes. Yo he escogido esta profesión porque me gusta la relación con el enfermo, pero lo que ocurre es que en estas condiciones no hay manera de desarrollarla. El único problema está en las condiciones externas, y yo sé cómo se podría arreglar esto –hace gestos que sugieren pegarle fuego a la institución–.

Psi: “No cabe duda de que podemos hallar innumerables deficiencias estructurales, pero posiblemente también sea cierto que con nuestro poco o mucho tiempo disponible para el enfermo podemos percibir una enorme cantidad de datos acerca de su estado emocional y del nuestro. Entonces, si como ahora podemos, tenemos un espacio para pensar, posiblemente nos demos cuenta de que eso estimula eficazmente nuestra capacidad de observación y de contención emocional, tanto de los pacientes como de nosotros mismos. Os propongo ver el primer caso.” Se comenta un caso, que ocupa todo el tiempo del que aún se dispone. Se trata de un niño de 12 años que presenta una grave malformación urogenital, que ha requerido, hasta el momento, 10 intervenciones quirúrgicas en diversas instituciones del país. Es agresivo, ofrece muchas dificultadesen el trato, se niega a comer, insulta a las enfermeras… Precisamente U2 aporta mucha información acerca de la experiencia relacional con el paciente, a pesar del tiempo ”insuficiente” que pudo dedicarle. También intervienen otros miembros del grupo que tuvieron trato con el enfermo. El psicoterapeuta alienta la presentación de observaciones y comentarios acerca del caso y trata de recoger todas las intervenciones.

U1: “Se nota con todo lo que se ha dicho que está sufriendo mucho.”

U2: “Sí, y desde el primer momento…”

Psi: Agotamos por hoy nuestro tiempo, pero U2, que antes insistió tanto en la importancia del tiempo, nos hace ver que con muy poco tiempo somos capaces de captar una gran cantidad de información acerca del estado mental de un paciente” –U2 muestra su satisfacción por el reconocimiento del que se siente objeto–. “Ahora sí que, como U2 destacó, se requiere más tiempo, tiempo para comprender ese estado, para metabolizar todas las observaciones y comentarios que se han hecho, y para pensar de qué modo se puede lograr una ayuda lo más eficaz posible. Pero eso ya será motivo de otro encuentro.”

Comentarios

Ofrecer al grupo la posibilidad de explorar sus propias dificultades, su no saber, lleva a la aparición de un líder que orienta el conflicto al exterior, a la institución, como un modo de pasar la “patata caliente”. Este “continuo” funcionar del supuesto básico en su modalidad de ataque-fuga va de la mano, a pesar de todo, de diversos intentos de organización en grupo de trabajo. Al reorientar al grupo al análisis de una situación clínica ⎯colocando las dificultades a observar a una distancia tolerable, considerando con interés las diversas observaciones, recuperando el potencial de significación más que las interferencias y los ataques a la comprensión⎯ la atmósfera cambia y el liderazgo del grupo se reorienta a la solidaridad en la tarea de observación y recolección de datos. El reconocimiento del dolor, aunque ubicado en el paciente, aproxima al grupo a la empatía con ese sufrimiento y, en consecuencia, al propio. Este punto de inflexión en el funcionamiento grupal apunta a una de las tesis de nuestra experiencia: en el trabajo con grupos, en el marco de las instituciones, la reflexión sobre casos crea la distancia necesaria a la observación, hace tolerable la ignorancia evitando sentimientos denigratorios en relación a la capacidad profesional, permite aceptar la ausencia de soluciones definitivas, estimula el afán por el aprendizaje y controla las tendencias a la reorganización en la modalidad de supuesto básico en tanto alivia las ansiedades persecutorias. Tratar las dificultades del grupo al estilo de los grupos terapéuticos tradicionales puede, a nuestro juicio, constituir un grave error, desatando conflictos en el interior de la institución de muy difícil manejo; podría cerrar, definitivamente, la “puerta corredera” que da acceso a compartir y aliviar el sufrimiento mental.

  1. Sesión clínica relativa a un muchacho de 17 años. Lo presenta un grupo de residentes M.I.R. Rb presenta el caso de un chico de 17 años que acude a la institución para que se le practique una orquiectomía (extirpación de testículo); el equipo consideró que no se le podía practicar y la família “no se lo tomó bien”. De entrada, define el caso como “caso psiquiátrico”. Lo describe como un joven muy perturbado con una familia más perturbada aún. Comenta que el paciente llegó al hospital “rebotado” de otros centros; nadie quería ingresarlo. Desde la unidad de atención a la salud mental de referencia se informaba de que el chico tenía un “problema real” con su testículo y que hasta que no lo operaran “no podían hacer nada por él”.

Rb: “¡Es un paciente de psiquiátrico! Yo estaba de guardia y llega este joven con un hidrocele. Ya había acudido dos días antes con el padre, diciendo que se le operara ya porque “el niño no podía vivir con el dolor”. “En el psiquiátrico no lo querían. El informe decía que no tenía nada y estaba todo centrado en el hidrocele. Había tenido un accidente y los padres aseguraban que le habían pegado.Cuando vino a urgencias se le pinchó el escroto para sacarle líquido, porque los padres amenazaban con denunciarnos. Cuando volvió dos días después el chico estaba como medio obnubilado. Los padres afirman que en el psiquiátrico dicen que no se puede hacer nada con él hasta que se le opere, porque el problema está en el testículo. Lo ingresé, pero acordándome de las sesiones de andrología, de que esto no se opera así como así… Al menos  la familia se quedó tranquila.” – Finalmente se le operó. Con todo, el médico comenta a la familia que está muy preocupado por el estado mental del chico, que entiende no es normal–.

Rc: “La familia después de la operación quería que lo enviáramos al psiquiátrico…”

Rb: “El tema es que pinchando y operando el testículo estábamos haciéndolo bajo presión de la familia… Yo me sentí mal. Me sentí presionado y forzado por el padre.”

Rd: “La primera vez que vino estaba pendiente de muchas cosas… ¡pero que cada uno aguante sus cosas! Venían con mucha exigencia.”

Rb: “Por una parte se daba la presión familiar, y por la otra no estaba indicado operar. Incluso hice acudir al psiquiatra que aquel día estaba de urgencias. Lo diagnosticó de “brote psicótico agudo.”

Rd: “Antes de llegar a nosotros había pasado por otros hospitales. La psiquiatra jugó un papel importante: “Os mando un paciente sedado”, pero no decía nada más. Yo expliqué a la familia que lo que el chico presentaba era operable, pero no ahora, que les apuntaba como para una intervención urgente, pero no ahora; pero no hubo manera de convencerles. Al final, por la presión, le pinchamos, pero luego va la madre y nos dice que ¡no se lo llevaba a casa! Dejaron incluso una queja por escrito indicando que la colega que les había atendido los había tratado mal.”

Psi: “¡Claro! ¡Les devolvisteis a su hijo! Y eso es lo que ellos no querían, deseaban que les extirparais el hijo que les producía un dolor y desasosiego que no podían tolerar. Si no lo extirpabais, como otros había señalado, “no podían hacer nada”.

Rb: “Cuando acudió dos días después, seguía mal. Nos llamaron al comedor para decirnos que estaba ingresado. Cuándo llegamos a la planta de hospitalización andaba como un toro desbocado, así que… ¡lo drogamos! Llamaba a su casa quejándose de que le hacían daño, de modo que lo dopamos todavía más. En dos días ni siquiera hablaba; llamamos al psiquiatra de urgencias.”

Psi: “Decíais que la familia estaba peor que él… Todo esto empieza con una familia que está mal, que carece de la capacidad para hacerse cargo de este muchacho tan perturbado, que acarrea “un paquete” que no puede soportar; primero lo lleva a un psiquiátrico y después aquí. En el psiquiátrico también parece suceder algo parecido. Sin apenas un diagnóstico, lo reenvían a otro centro: “Arreglad el testículo y se arreglará la cabeza”. Parecería que lo que acaba circulando es un paquete inaguantable, una patata caliente, ¿recordáis que un día hablamos de la patata caliente?…”

Rb: “Lo que fastidia es que al final hicimos algo que nadie quería hacer: pincharlo el segundo día y después operarlo.”

Psi: “Sois conscientes de que cuando la palabra no funciona la actuación toma su lugar. Cuando la palabra no detiene al toro desbocado entonces se recurre a pincharlo, como hace el picador… y si no es suficiente habrá que convertirlo en toro manso, se le tendrá que castrar, físicamente extirpándole el testículo o reduciéndolo mentalmente con drogas hasta dejarle sin palabra… Presión mental y relacional… A veces se llega a la actuación porque la presión que se ejerce es muy grande; la actuación alivia la presión por una vía que no es la correcta, y es por eso que reaparece, como el chico a los dos días, porque en realidad no se ha resuelto. La familia lo que quiere es dejar ese “paquete-hijo” y cuando se les devuelve se sienten evidentemente maltratados, porque no se les está dando lo que ellos quieren…

Rb: “¿Lo hicimos bien, entonces?”

Psi: “El problema de la familia es que carece de los recursos para hacerse cargo de la enfermedad mental del hijo. Preguntas si bajo la presión que sufristeis actuasteis bien o no. Tu no actuaste por impulso.”

Rb: “Decidí dejarlos hablar y calmarlos.”

Rc: “A veces nos apremiamos por la presión de los pacientes, y me siento mal…”

Psi: “Sí, te das cuenta que actúas por presión y que no se está solucionando adecuadamente el conflicto. Te sientes mal porque al actuar es como si nosotros mismos fuéramos los rejoneados, los castrados en nuestra posibilidad de observar, entender y decidir. Nos sentimos mal porque nos quedamos sin la palabra, dopados por la presión a la que fuimos sometidos y a la que no nos pudimos resistir. Entonces podemos movernos sólo en satisfacer las demandas que, en realidad y como habéis experimentado dolorosamente en este caso, no satisfacen nada. Pero también se ha planteado una alternativa, el dejar hablar… Poder hablar, como ahora lo  estamos haciendo, puede aliviar el dolor…”

III. Sesión clínica con el equipo asistencial uropediátrico. Notas

Se presenta el caso de un chico de 15 años de edad. Llega al hospital después de un accidente que casi acaba con su vida. Fue atropellado por un camión a causa de su imprudencia conduciendo una motocicleta, quedando secuelas graves en las piernas —se pensó que no volvería a andar—, intenses polimialgias que se inician en columna dorsal e irradian a las extremidades inferiores dificultando la deambulación, disfunción eréctil de origen orgánico, lesiones vesicales y uretrales que obligan a practicar una nefrostomía, etc. Ha estado ingresado durante un año en otro hospital; después de la recuperación vital fue derivado para tratar las secuelas del accidente (todo el aspecto urológico). El equipo médico vio la necesidad de una intensa colaboración por parte del Servicio de Psicología Clínica para poder tratar al muchacho. Daniel presentaba estados de crisis muy intensas, con funcionamientos muy regresivos, llegando incluso a babear como un bebé. Frente a estas crisis los padres del chico no podían con él: les pegaba, les mordía, amenazaba con tirarse por la ventana y no sabían como detenerlo. Finalmente fue dado de alta, pero Daniel reingresa muy a menudo al hospital. Cada vez que lo hacía el equipo médico padecía en gran manera, dado que tanto el chico como la familia desbordaban cualquier intento de contención. Literalmente atropellaban, como el camión que arrolló al muchacho.

Dr. 1: “Ya no sé qué más hacerle ni decirle. El chico se queja de que no tiene erecciones, pero por ahora no podemos hacer nada más; hemos hecho tantas intervenciones que por ahora no podemos saber si se trata de una secuela de las mismas, o es algo irreversible fruto del accidente. Nos ha perdido todo el respeto.”

Dr. 2: “¡La madre me daba consignas de lo que debía decirle al chico! Estamos hartos de ella, se mete en todo lo que hacemos, es muy pesada.”

Enfermera: “A veces pienso que este chico tiene algún problema psíquico, ¿no será un borderline? Es que sus conductas son realmente muy extrañas, como si fuera un disminuido.”

Dr. 1: “La verdad es que solo respeta al Dr. 3; cuando está él se calma, le tiene mucho afecto y confianza. El problema es que el Dr. 3 ahora no está con nosotros, y andamos desbordados con el chico. Además, la madre no para de pedirnos informes para el juez, para los otros médicos…”

Dr. 2: “Daniel se queja de que no tiene erecciones y nos están forzando a que hagamos alguna cosa. El chico lo está pasando verdaderamente mal, no puede aceptar su impotencia de ninguna forma.”

Comentarios

¡Cuán difícil resulta aceptar la impotencia! Y ganarse el respeto a través de dejar hablar soportando el desbocamiento, sin verse obligado a la actuación que genera una impotencia mayor… Cuando no se puede mantener con firmeza la conducción de la situación clínica, la escucha de la queja, la observación sistemática y el análisis, el grupo se siente atropellado, lesionada la columna vertebral de su quehacer, padece dolores que no remiten, en suma, deviene impotente… Es urgente el reconocimiento de la impotencia para que, fruto de las reiteradas intervenciones de la actuación que suplanta el pensamiento, no se haga definitivamente irreversible…

A modo de conclusión

El modelo que presentamos nos parece útil para lograr una atención al enfermo y a su familia, en el hospital general tan integrada e integradora como sea posible. Aunque esta consideración la entendemos válida para todos, a causa de su mayor vulnerabilidad nos parece especialmente relevante en la atención de niños y adolescentes. Por otra parte, constituye una experiencia que nos permite reflexionar acerca de la distancia óptima para poder trabajar con los equipos asistenciales en las instituciones. A nuestro juicio, el modelo ofrece la posibilidad de que las ansiedades emergentes sean suficientemente tolerables al punto de permitir acercarse al sufrimiento de los pacientes y de los equipos que los atienden neutralizando la tendencia al refugio antipensamiento de la organización de supuesto básico. Pensamos que además de promover el pensamiento psicoterapéutico desplegando todo el potencial de contención de la organización asistencial, optimiza los recursos humanos al evitar la multiplicación de las intervenciones de distintos profesionales y el efecto “patata caliente”. Más que curar o compensar deficiencias, el modelo sostiene la organización de grupo de trabajo: es el setting que permite su evolución y su capacidad de aguante; promueve una mejor articulación de los recursos biopsicosociales, en la medida en que los factores somáticos y psicológicos, las capacidades y recursos tecnológicos y el saber hacer en el manejo de las emociones quedan más armoniosamente integrados; reduce la posibilidad iatrogénica, de mala praxis, haciendo más difícil que el comportamiento altamente perturbado de algunos pacientes, grupos familiares e incluso instituciones (véase la II sesión clínica) lleve a los equipos asistenciales a actuaciones erróneas, superfluas e irracionales. Nuestra experiencia parece sugerir que esta tarea de soporte a los equipos asistenciales debe ser continuada, con disciplina y fidelidad a su mantenimiento. Es dudoso que sus efectos puedan mantenerse sin este requisito, más aún en los tiempos que corren y, que van a más, caracterizados por la progresiva tecnificación y sofisticación de una práctica asistencial que se orienta a interferir el contacto emocional entre los protagonistas del proceso sanitario. Esta pérdida de contacto inhabilita para el reconocimiento de las emociones en juego, haciendo cada vez más incompetentes a los profesionales que, desde el punto de vista estrictamente técnico gozan, cada vez más, de recursos instrumentales y de un bagaje de información que parece no reconocer límites. El conocimiento técnico más amplio asiste a la regresión del saber emocional, quizá reclamando de nuestras posibilidades, en tanto que profesionales dedicados a la salud mental, un mayor esfuerzo de intervención en la grieta cada vez más ancha entre enfermedad y su comprensión y tratamiento.

Bibliografía

BION, W. (1961): Experiencias en grupos. Barcelona: Paidós, 1980.

FARRÉ, LL. (1990): Dinàmica emocional en l’assistència terapèutica al malalt neoplàsic. Anàlisi de les ansietats i recursos defensius mitjançant l’observació directa i indirecta”. Tesi doctoral, Universitat de Barcelona.

FARRÉ, LL. (1998): Problemas psicológicos en diálisis. 5ª Jornada sobre diálisis, trasplante y generación de órganos. Barcelona, Fundació Puigvert.

FARRÉ, LL. (2001): Intervenció des del model psicoanalític en un hospital general. Curs de formació teòrica per a PEF i MEF, Institut d’Estudis de la Salut.

FARRÉ, LL. (2002a): La relació multidisciplinar metge-psicòleg en l’assistència. Curs de formació teòrica per a PEF i MEF. Institut d’Estudis de la Salut.

FARRÉ, LL. (2002b): Des de la psicoteràpia psicoanalítica a les intervencions en la pràctica assistencial a la institució pública. Conferència a l’ACPP, Barcelona

FARRÉ, LL. (2003): Fragmentació i foment del grup de treball en la pràctica assistencial hospitalària. Segón Congrés Europeu de Terapia Psicoanalítica de Grups, Barcelona.

KAËS, R. (1998): Sufrimiento y psicopatología de los vínculos institucionales. Elementos de la pràctica psicoanalítica en institución, Buenos Aires, Paidós.

KERNBERG, O. (1999): Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Barcelona, Paidós.

MELTZER, D. (1967): The Psycho-analytical Process, London, Heinemann.

MELTZER, D. (1986): The psycho-analytical process: twenty years on, the setting of the analytical encounter and the gathering of the transference. En: Sincerity and Other Works. Collected Papers of Donald Meltzer, editado por A. Hahn. London, Karnac, 1994.

MENZIES, I.E.P I JAQUES, E. (1980): Los sistemas sociales como defensa contra la ansiedad, Buenos Aires, Hormé.

MENZIES LYTH, I. (1988): Containing anxiety in institutions. Selected essays. London, Free Association Books.

MENZIES LYTH, I. (1989): The dynamics of the social. Selected essays. London, Free Association Books.