Niños nacidos prematuramente: una mirada atenta a los resultados cognitivos y conductuales

Blaise Pierrehumbert, Ayala Borghini, Margarita Forcada-Guex, Carole Muller-Nix, François Ansermet

 

RESUMEN

Un total de 47 niños prematuros y un grupo control de 25 bebés nacidos a término fueron evaluados a los 6 y 18 mesos (edad corregida) y a los 46 mesos (edad no corregida). Se computó un cociente de desarrollo (CD) para cada momento de observación y las madres fueron entrevistadas sobre los problemas conductuales de sus hijos, además de rellenar un cuestionario sobre síntomas postraumáticos después del nacimiento. La diferencia entre ambos grupos desapareció al corregirse el CD en el tercer momento de observación, segun la fecha de nacimiento esperada, e introdurcirse el nivel socioeconòmico como covariable. Estos hallazgos ponen de manifiesto que tales factores de confusión deberían de ser objecto de mayor atención al comparar los resultados de los nenes prematuros con los nenes nacidos a término. PALABRAS CLAVE: bebés pretérmino; desarrollo cognitivo; problemas conductuales.

ABSTRACT

PRETERM INFANTS: A CLOSE LOOK AT COGNITIVE AND BEHAVIORAL OUTCOMES. Forty-seven prematurely born children and a control group of 25 full-term infants were evaluated at 6 months, 18 months (corrected ages), and at 46 months (noncorrected age). At each observation point, a developmental quotient (DQ) was computed and mothers were interviewed regarding their children’s behavioral problems. At the second observation point, mothers also completed a questionnaire on post-traumatic symptoms following birth. However, when the DQ was corrected for expected term at the third observation point and socio-economic status was introduced as a covariate in the analysis, there was no longer any difference between the two groups. These findings suggest that control group studies comparing the outcomes of prematurely born children with those of children born full term should investigate such confounding factors more closely. KEY WORDS: preterm infants, cognitive development, behavioral problems

RESUM

NENS NASCUTS PREMATURAMENT: UNA MIRADA ATENTA ALS RESULTATS COGNITIUS I CONDUCTUALS. Un total de 47 nens prematurs i un grup control de 25 bebès nascuts a termini van ser avaluats als 6 i 18 mesos (edat corregida) i als 46 mesos (edat no corregida). Es va computar un quocient de desenvolupament (CD) per a cada moment d’observació i les mares van ser entrevistades sobre els problemes conductuals dels seus fills, a més d’omplir un qüestionari sobre símptomes posttraumàtics després del naixement. La diferència entre ambdós grups va desaparèixer al corregir-se el CD en el tercer moment d’observació, segons la data de naixement esperada, i introduir-se el nivell socioeconòmic com a covariable. Aquests descobriments posen de manifest que aquests factors de confusió haurien de ser objecte de major atenció al comparar els resultats dels nens prematurs amb els nens nascuts a termini. PARAULES CLAU: bebès pretermini; desenvolupament cognitiu; problemes conductuals.

Los resultados en los bebés pretérmino y/o en los prematuros extremos sin secuelas neurosensoriales significatives han sido analizados y evaluados de diverses maneras. Los estudios de seguimiento enfocados a la calidad de vida de los niños supervivientes han explorado aspectos tales como las discapacidades en el aprendizaje, el desarrollo motor, el desarrollo del lenguaje, el rendimiento y los logros académicos (Cherkes- Julkowski, 1998; Stjernqvist y Svenningsen, 1999), los problemas conductuales (Wolke y Meyer, 1999), y han incluido de modo más específico problemas relacionados con el sueño o la alimentación, la hiperactividad y los problemas de atención (Ju, Lester, Coll, y Oh, 1991; Sykes, Hoy, Bill y McClure, 1997; Girouard et al., 1998; Gerner, 1999; Cerro, Zeunert, Simmer y Daniels, 2002; Foulder-Hughes y Cooke, 2003). La convergencia de estos estudios en términos generales permite corroborar que tanto los nacimientos muy prematuros como los prematuros extremos constituyen un factor de riesgo a la hora de considerar tales resultados, aun cuando no se registren secuelas en el cerebro. Los estudios revelan, además, que existe una mayor probabilidad de efectos adversos en grupos con riesgo perinatal alto (Korner, Stevenson, Kraemer y Spiker, 1993; McGrath y Sullivan, 2003), que pueden ser duraderos en toda la etapa infantil (Stjernqvist et al, 1999; Taylor, Klein, Minich y Hack, 2000) o en la adolescencia temprana (Schothorst y van Engeland, 1996); sin embargo, dichos efectos ya no se observan a edades posteriores (Tideman, 2000). Aunque estos estudios no siempre concuerdan (Stoelhorst et al, 2003), una serie de metanálisis y revisiones confirman que existe, en términos generales, un riesgo significativo de efectos adversos de largo plazo, especialmente en lo relativo al desarrollo cognitivo y los problemas conductuales (Chapieski y Evankovich, 1997; Hille et al., 2001; Bhutta, Cleves, Casey, Cradock y Anand, 2002). En este contexto de sólida evidencia empírica, la existencia de unos pocos estudios discrepants reviste cierto interés; de hecho, dichos estudios podrían permitirnos comprender los factores mediadores o moderadores que posiblemente intervienen en los resultados de los bebés pretérmino. (Wolke, Meyer, Ohrt, y Riegel, 1995; Stjernqvist, 1996).El presente estudio está centrado en tres factores mediadores/ moderadores potenciales: la edad corregida, el nivel socioeconómico de la familia y las características parentales.

El problema de la edad corregida

Por definición, los bebés nacidos prematuramente no reúnen las condiciones de madurez biológica y neurosensorial que sería de esperar al considerarse su edad real. La corrección de la edad del bebé constituye un procedimiento rutinario en la práctica y la investigación pediátrica a fin de evitar la subestimación del rendimiento comparativo en los bebés pretérmino cuando se utilizan instrumentos de medida; así, se calcula la edad del bebé pretérmino a partir de su fecha de nacimiento prevista en lugar de la fecha real. Se ha demostrado que la corrección de la edad es relevante a la hora de evaluar los resultados de los bebés prematuros durante su primer año de vida, especialmente en los ámbitos del desarrollo psicomotor y cognitivo (Lems, Hopkins y Samson, 1993). Por lo general, la edad deja de corregirse posteriormente en la infancia, habitualmente después de los dos años. En los estudios de seguimiento con grupos de control, los cocientes de inteligencia (CI) o los cocientes de desarrollo (CD) suelen evaluarse durante los dos primeros años de vida con referencia a la edad corregida para emplear más tarde la edad cronològica (Sansavini, Rizzardi, Alessandroni y Giovanelli, 1996). Sin embargo, existen algunas excepciones en las que los autores corrigen la edad hasta bien entrada la infancia y, en ocasiones, hasta los primeros años de escolarización (Langkamp y Harris, 1992; Ment et al, 2003). En realidad, no existe una norma explícita al respecto. Se podría argumentar que un retraso de dos ó tres meses sigue siendo insignificante en niños de tres ó cuatro años de edad. Sin embargo, no existe ninguna evidencia sólida en la literatura sobre el tema y, por tanto, no debe restarse importancia a este problema. Muchos estudios con grupo de control se refieren al CD; cuando se trabaja con muestras relativamente grandes, cualquier mínima diferencia entre grupos puede revestir importancia. Consideramos que, si se tiene en cuenta el procedimiento empleado en el cómputo de cocientes, una diferencia de dos a tres meses puede ser crítica, incluso para los niños de más edad (véase Nota 1).

El nivel socioeconómico familiar

Diversos estudios sugieren que los resultados de los bebés pretérmino son moderados por factores ambientales y familiares tales como las variables demográficas, el entorno familiar, y más específicamente, el nivel socioeconómico (NSE) familiar. Muchos estudios (Lee y Barratt, 1993; Fawer el al, 1995; Dezoete, MacArthur y Tuck, 2003) demuestran que durante los años preescolares y escolares el efecto del NSE familiar sustituye gradualmente el efecto de las condiciones de nacimiento del niño (variables perinatales y de prematuridad) con respecto a sus resultados. En efecto, el NSE puede constituir un factor de confusión importante cuando se comparan resultados de desarrollo entre niños pretérmino y niños nacidos a término. Las condiciones socioeconómicas de pobreza son un factor de riesgo en los nacimientos pretérmino ( Robinson, Regan y Norwitz, 2001; Alexander y Slay, 2002). Existe también una relación bien documentada entre el CD y el NSE (Leventhal y Brooks-Gunn, 2003). Además, no puede descartarse un efecto cruzado entre las condiciones del nacimiento y el NSE: en términos generales, las familias de bajo NSE experimentan con mayor agudeza las consecuencias de una exposición a factores desfavorables (Turkheimer, Haley, Waldron, D’Onofrio y Gottesman, 2003) y algunos estudios confirman que los efectos de las condiciones del nacimiento son mayores en familias de nivel socioeconómico bajo o que viven en entornos sociales de alto riesgo (Ross, Lipper y Auld, 1991; McGauhey, Starfield, Alexander y Ensminger, 1991). Es evidente que el NSE afecta a las consecuencias derivadas de las condiciones del nacimiento. En cuanto al desarrollo cognitivo, un NSE alto debe moderar los efectos potencialment negativos de la prematuridad. Los estudios con grupo de control sobre los resultados de desarrollo en niños prematuros deben tener muy en cuenta que el NSE puede tener un efecto de confusión potencial.

Características parentales

Las características de los padres representan una variable ambiental y familiar adicional, con possibles efectos moderadores o mediadores en los resultados de los niños pretérmino. Los efectos de los factores parentales en los resultados de estos niños han sido considerados tanto desde la perspectiva de las capacidades de desarrollo (Bendersky y Lewis, 1994; Tessier et al, 2003; Feldman y Eidelman, 2003; Butcher et al, 2004) como de los problemas conductuales (Nadeau et al. 2003); en otros estudios se trató con ambas categorías de resultados (Girouard et al, 1998; Miceli et al, 2000). Se han considerado varios aspectos de las características parentales: los factores de riesgo familiares tales como la crianza monoparental y una situación laboral precària (Nadeau et al, 2003), la composición de la familia, el apoyo familiar y la calidad de la interacción (Bendersky et al, 1994). Todas estas variables tienen repercusiones sobre los problemas conductuales (conductas agresivas, inmadurez social y retraimiento social) y los resultados cognitivos y motores (evaluados al comienzo de la edad escolar) del niño pretérmino. Según estos estudios, las condiciones ambientales y familiares adversas mantienen un efecto menor que los efectos de las condiciones de nacimiento, mientras que los factores de riesgo familiares no parecen presentar un impacto mayor en los bebés prematuros extremos (como podría haberse esperado). En cambio, el apoyo y la sensibilidad de la madre en la crianza constituyen un factor de protección en los resultados posteriores de los bebés prematuros ; (Bendersky et al, 1994; Tessier et al, 2003; Hoff, Munck y Greisen, 2004). Si bien algunas de las variables parentales tienen un efecto en los resultados del bebé pretérmino, éstas son a su vez probablemente afectadas por el nacimiento prematuro. El estrés asociado a un nacimiento repentino e imprevisto, que a menudo ocurre en condiciones difíciles, la separación del bebé y los riesgos de secuelas pueden influir en las actitudes de los padres. Algunos estudios muestran que el nacimiento prematuro tiene un efecto negativo en los niveles de malestar de la madre y en la interacción entre padres e hijos (Miceli et al., 2000). Otros estudios, sin embargo, sugieren la presencia de un mecanismo «compensador» de signo positivo: las madres de los bebés pretérmino más vulnerables se describen a si mismas como personas que tienen actitudes más positivas respecto a su rol parental (Greenberg y Crnic, 1988). Se ha demostrado que tanto el malestar de la madre (Miceli et al, 2000) como las reacciones postraumáticas de los padres después del nacimiento (Pierrehumbert, Nicole, Muller-Nix, Forcada- Guex y Ansermet, 2003) constituyen variables mediadoras en problemas posteriores (tales como las dificultades alimenticias y del sueño). En resumen, existe un consenso relativo en cuanto a los riesgos de desarrollo en los niños nacidos prematuramente. Sin embargo, la literatura existente también indica que dichos riesgos pueden ser mediados y/o moderados por diversas variables, y que éstas pueden ser factores de confusión en los estudios comparativos. El presente trabajo refiere datos de un estudio longitudinal con grupo de control en el que se comparó a niños nacidos prematuramente con niños nacidos a término. Pretendemos demostrar cómo operan los factores de confusión y de qué manera pueden éstos conducir a conclusiones erróneas si no se trata adecuadamente con ellos.

Métodos

Instrumentos

– El cociente de desarrollo. El desarrollo psicomotor del bebé y el niño pequeño se evalúa con las escalas de Griffiths (1970), de las cuales se deriva una puntuación de desarrollo global (CD). El CD se somete a estandarización para unos valores previstos de 100 puntos, con una desviación estándar de 15. Las escalas de Griffiths se aplicaron a niños de 6 y 18 meses de edad. Las escales de McCarthy (1972) se aplicaron a niños de 46 meses de edad. Ambas escalas proporcionan un Índice Intelectual General (IIG), también estandarizado para unos valores previstos de 100 puntos. Con el fin de simplificar la presentación de los resultados, se ha reagrupado el cociente de desarrollo de la escala de Griffiths y el índice intelectual general de las escalas de McCarthy bajo la denominación general «CD».

– El nivel socioeconómico. Se estableció un código de tres niveles para el nivel socioeconómico (NSE) (Pierrehumbert et al., 2003) teniendo en cuenta el nivel de estudios y la situación laboral (el nivel 1 corresponde a personas sin formación y/o empleadas, el nivel 2 a formación especializada y/o trabajadores especializados y el nivel 3 corresponde a educación superior y/o empresarios autónomos). El nivel de estudio y la profesión recibieron códigos separados y se asigno códigos independientes a cada uno de los padres; después se calculó el promedio de las puntuaciones.

– Síntomas. El Symptom Check-list (SCL) cuestionario de control de síntomas (Robert-Tissot et al, 1989) consiste en una entrevista semiestructurada de 30 minutos de duración con la madre y/o el padre en la que se busca explorar cómo perciben la salud y los problemas conductuales de sus hijos en ese momento. El instrumento está estructurado en torno a siete factores: problemas de sueño, de la piel y del comportamiento alimentario, momentos de oposición, ceremoniales, timidez o rechazo del contacto y momentos de agresividad. Por ejemplo, cinco ítems se refieren a problemas del sueño: las dificultades para dormirse (frecuencia), los despertares nocturnos (frecuencia y número de veces), el tiempo requerido para volver a dormirse y la evaluación de las consecuencias globales de estos problemas en la relación entre padres e hijo. El entrevistador asigna un código a los ítems según una escala de tipo Likert (de 1 a 5 puntos), que proporciona un índice correspondiente al número total de puntos.

– Síntomas postraumáticos. El cuestionario de estrés postraumático perinatal (PPQ) –Quinnell y Hynan, 1999; DeMier, Hynan, Harris y Manniello, 1996– es un instrumento que consta de 14 ítems dirigido a los padres de bebés de alto riesgo y diseñado para evaluar la presencia de recuerdos traumáticos sobre el nacimiento. Los ítems están relacionados con recuerdos invasivos («¿Ha experimentado la sensación repentina de que su hijo nace otra vez?»); de evitación («¿Ha intentado evitar pensar en el nacimiento de su bebé o en el tiempo en que éste estuvo en el hospital?, y con síntomas postraumáticos más generales («¿Se sintió más nervioso/a?). Las preguntes son retrospectivas; se pide a los padres (la madre o el padre) que recuerden posibles síntomas que hubiesen aparecido desde el nacimiento y que hayan durado más de un mes. El índice de reacción posttraumàtica corresponde a la suma de todas las respuestas afirmativas. El estudio de validación realizado por los autores de este instrumento demostró una alta correlación entre el PPQ y otras mediciones habituales en la evaluación de trastornos de estrés postraumático, tales como la Escala de Impacto de Acontecimientos (IES), Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979. Es posible emplear un punto de corte clínico (seis o más respuestas positives de 14 ítems) y distinguir entre reacciones postraumáticas bajas y altas (véase Nota 2). Las diferencias intergrupales (cociente de desarrollo y problemas conductuales) serán evaluadas utilizando el análisis de la varianza (ANOVA; significación estadística: p < 0, 05). Si existe control del NSE de las familias y de las reacciones postraumáticas de la madre, se evaluarán las diferencias intergrupales ajustadas empleando las ANOVA con covariables (se consideran las medias observadas y las ajustadas).

Muestra y procedimiento

Durante un período de 12 meses, se eligió para el estudio a todos los bebés muy prematuros o prematuros extremos (33 semanas de gestación) hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital de la Universidad de Lausana (n = 113 bebés pretérmino supervivientes con una tasa de supervivència de 19%). Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: malformación del bebé, anomalías cromosómicas y fetopatías, así como enfermedades psiquiátricas y/o abuso de drogas en los padres y dificultades para expresarse en francés (n = 20 excluidos). De las familias contactadas 73 aceptaron participar (78%). Tres sujetos fueron excluidos posteriormente al presentar complicacions de desarrollo neuronal (parálisis cerebral, sordera, déficit visuales importantes). Cinco sujetos (7%) abandonaron entre los 0 y los 18 meses y 13 más (20%) dejaron el estudio entre los 18 y los 46 meses porque sus familias se trasladaron a otra localidad o rehusaron regresar al hospital para las pruebas. Hubo tres casos de nacimientos múltiples, se incluyó (por selección aleatoria) únicamente a uno en cada caso, lo que llevó a eliminar a 5 niños. De los 47 bebés prematuros restantes, no se disponía de datos completos del IIG de 2 de ellos, y en otros 9 faltaban datos de los cuestionarios PPQ o SCL. Por tanto, se realizaron análisis con datos completos de seguimiento en 45 niños prematuros, para el caso del CD, y en 38 niños para el caso de los problemas conductuales (Véase Nota 3). Los sujetos de control fueron reclutados en la sala de maternidad del mismo hospital durante el período de tres a cuatro días de hospitalización de la madre y el recién nacido. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: dificultades en el embarazo o el parto; anomalies somáticas, padres con problemas psiquiátricos y dificultades del lenguaje. La tasa de aceptación fue de 38% y la tasa de abandono entre los 0 y los 46 meses fue de 19%. De los 25 sujetos de control restantes, dos tenían datos incompletos del IIG y uno tenía datos incompletos de los cuestionarios PPQ o SCL. Se realizaron análisis con 23 sujetos de control, en el caso del CD, y con 24 en el caso de los problemas conductuales. En los Anexos la Tabla 1 detalla las características de la muestra. Las visitas de seguimiento se realizaron en el hospital al cumplir los niños seis meses de edad corregida (edad media = 6,3; DE = 0,3 meses), 18 meses de edad corregida (edad media = 18,3; DE = 0,6 meses) y 46 meses (edad no corregida; edad media = 45,6, DE = 1,09 meses). En cada momento de observación se evaluó el CD de los niños (mediante el empleo de las escalas de Griffiths o de McCarthy según la edad) y las madres respondieron el cuestionario SCL; a los 18 meses las madres respondieron el cuestionario PPQ. Los procedimientos fueron aprobados por el comitè de ética en las investigaciones clínicas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Lausana.

Resultados

Cocientes de desarrollo

– Cocientes de desarrollo y variables demográficas. Se examinó primero la correlación entre el CD y el NSE de la família en cada momento de observación. Se realizó el computo de las correlaciones en los dos grupos por separado a fin de evitar un efecto interclase en los coeficientes. En general los índices de correlación se incrementaron con la edad en ambos grupos. Para obtenir una estimación del incremento, se combinaron todos los sujetos y se calcularon los coeficientes de correlación parciales, con el grupo como variable de control (siendo tanto el NSE como el CD potencialment asociados a la variable del grupo). No se registraron correlaciones parciales de significancia entre el CD y el NSE a los 6 y los 18 meses (r (65) = – 0,12; p = 0,35 y r (65) = 0,09; p = 0,47 respectivamente); la correlación parcial fue significativa a los 46 meses (r (65) = 0,38; p = 0,00. Otros estudios refieren también una correlación creciente entre el CD y el NSE a lo largo de los años preescolares (Pierrehumbert, Ramstein, Karmaniola y Halfon, 1996). Las niñas obtuvieron un CD más alto que los niños en los tres momentos de observación. Sin embargo, en ningún caso las diferencias fueron significativas.

– Cocientes de desarrollo y prematuridad. Las puntuaciones medias de CD tanto de los niños prematuros como de los nacidos a término y evaluados a los 6 y los 18 meses (corregidas según la fecha de nacimiento prevista) y a los 46 meses (no corregida) se presentan en la Tabla 2 (las tres primeras líneas de datos). Se registraron diferencias en el CD únicamente a los 46 meses; los niños prematuros obtuvieron un CD más bajo (lo que indica que el efecto de la prematuridad en el desarrollo cognitivo de los niños podría no manifestarse hasta la infancia tardía). Debe destacarse la irrelevancia de la tendència ascendente global que se registra entre los 6 y los 18 meses (tanto en los bebés de control como en los prematuros); ésta resulta de no haber adoptado la última estandarización de los instrumentos (conocida como «efecto Flynn»).

– Cocientes de desarrollo corregido según la fecha de nacimiento prevista. Se calculó la puntuación de los CD a los 6 y a los 18 meses, teniendo en cuenta el plazo de nacimiento previsto en lugar de la fecha real (es decir, considerando al niño/a como menor respecto a su edad legal, lo cual implica un aumento en su puntuación de CD en comparación con el CD correspondiente a su fecha de nacimiento real). Esta es la manera habitual de considerar el tema de la edad en los estudios con niños prematuros. Siguiendo la misma rutina, no se corrigió la puntuación de los CD a los 46 meses. Sin embargo, hemos considerado que la diferencia intergrupal (precisamente la observada a los 46 meses) podría ser el resultado de no haber corregido la edad entonces. Por tanto, volvimos a calcular los coeficientes a los 46 meses, esta vez corregidos a edad gestacional. En la cuarta línea de la Tabla 2 se presentan estas puntuaciones de CD corregidas. También fueron corregidas las puntuaciones de los sujetos de control. De este modo la edad quedó corregida en los tres momentos de la observación. Las puntuaciones de CD corregidas correspondientes a los niños prematuros continuaron siendo bastante más bajas que las puntuaciones de los niños a término, aunque la diferencia se redujo.

– Cocientes de desarrollo con edad corregida y NSE como covariable. Dado que las familias de los niños nacidos prematuramente registraban un NSE más bajo (véase Tabla 1) y que existe una relación entre el NSE y el CD (que se hace patente a los 46 meses; véanse el primer párrafo de resultados), no fue posible excluir que la relación hallada entre el CD y la prematuridad (a los 46 meses, véase Tabla 2) pudiera ser atribuida al NSE. Por tanto, se introdujo el NSE como covariable en la comparación entre los niños prematuros y los nacidos a término. En primer lugar se hizo una comprobación de las correlaciones ente el CD y el NSE (a los 46 meses) en cada grupo por separado. Los coeficientes registrados fueron, respectivamente, de r (21) = 0,35; p = 0,10 en sujetos de control y r (43) = 0,39; p = 0,01 en niños prematuros. No se registraron diferencias sgnificativas entre estos dos coeficientes (z = -0,17; p = 0,43). En tanto que estas correlaciones son de igual magnitud, se pudo emplear el NSE como covariable en la comparación entre los niños a término y los prematuros. Las medias ajustadas tras la corrección del NSE no presentaron otras diferencias grupales significativas, tal como se muestra en la Tabla 3.

Problemas conductuales

– Problemas conductuales y variables demográficas. No se registraron correlaciones importantes entre el número de problemas evaluados a los 6, 18 y 46 meses y el NSE de la familia (se combinaron todos los sujetos y se empleó el grupo como variable de control). Ello concuerda con otros estudios realizados (Serbin y Karp, 2003). No se encontraron diferencias entre niños y niñas en cuanto al número total de problemas conductuales.

– Problemas conductuales y prematuridad. La Tabla 4 presenta las medias del índice agregado de problemas en los niños nacidos prematuramente y a término respectivamente, tal y como fueron referidos por las madres. Los bebés prematuros presentaban un número bastante mayor de problemas a los 18 meses (siendo la diferencia a los 46 meses expresada únicamente como tendència estadística). Es posible que hubiese un retardo del efecto de la prematuridad en los problemas posteriores (como es el caso de los coeficientes CD brutos). Al compararse los tres momentos de observación, la variación global en el número total de problemas (tanto en el grupo de control como en el de niños prematuros) no fue relevante, sino debido a un efecto del popio instrumento.

– Prematuridad y reacciones postraumáticas. Se evaluó el impacto de la prematuridad en las reacciones postraumáticas de las madres. Como se indica en la tabla 1, las madres de niños prematuros registraban tasas bastante más altas (índice PPQ) de reacciones postraumáticas que las madres de niños nacidos a término. Al emplearse el punto de corte clínico del PPQ (seis o más respuestas positivas sobre 14 ítems), ninguna de las madres de control (0%) y 12 de las 38 madres del grupo de prematuros (32%) presentaron reacciones postraumáticas en el rango clínico (referidas a los criterios DSM; véase Nota 2).

– Problemas conductuales con reacciones postraumáticas como covariable. No podemos descartar que el registro de una tasa más alta de problemas referidos (detectable a los 18 meses) pudiera deberse a que las reacciones de los padres después del nacimiento sean un factor mediador: por ejemplo, la presencia de malestar o de síntomas postraumáticos (que a su vez pueden afectar los cuidados parentales). En efecto, hemos hallado en ambos grupos cierta relación positiva entre los problemas infantiles y los sín- tomas postraumáticos de la madre; al combinar los sujetos y utilizar el grupo como variable de control, la correlación entre el número de problemas y los síntomas de la madre se incrementaba con la edad (r (59) = 0,18; p = 0,17; r (59) = 0,29; p = 0,02 y r (59) = 0,30; p = 0,02, respectivamente). No existe una diferencia importante en las correlaciones entre problemas y síntomas entre los dos grupos y a las tres edades: (z = – 1,03; p = 0,15; z = 0,16; p = 0,56; z = -0,04; p = 0,48, respectivamente). Por lo tanto, el índice de síntomas postraumáticos puede usarse como una covariable al efectuarse una comparación entre los problemas conductuales de ambos grupos. En relación con el número de problemas (Tabla 5), no se registraron otras diferencias intergrupales importantes al compararse las medias ajustadas y corregides según las reacciones postraumáticas. Así, los problemas conductuales (al menos los que fueron referidos por los padres) dependen en parte de las reacciones parentales al nacimiento y a los acontecimientos relacionados con éste.

Discusión

Los datos aquí presentados sugieren que (A) el rendimiento cognitivo más bajo en los niños pretérmino (según lo refieren diversos estudios) debe ser cuidadosamente examinado para considerar una posible corrección, más allá de las edades en la que los cocientes de desarrollo suelen ser corregidos (es decir, a lo largo de la infancia); (B) el efecto moderador del NSE de la familia en los rendimientos del bebé prematuro puede incrementarse a medida que éste crezca; (C) los problemas conductuales del bebé prematuro (también referides en diversos estudios) podrían depender no solamente de la propia prematuridad, sino también de las reacciones de los padres ante un nacimiento prematuro, concretamente, de las reacciones postraumáticas de la madre. Estos resultados, considerados en su conjunto, confirman que los efectos de la prematuridad están claramente mediados y/o moderados por factores ambientales y familiares (es decir, el NSE de la familia, al considerarse el desarrollo cognitivo, y las reacciones postraumáticas de los padres, en lo relativo a los problemas conductuales). En cuanto a la corrección de la edad, los estudios de seguimiento suelen corregir la edad hasta los dos años; sin embargo, existen ciertas excepciones y, por esta razón, cabe considerar si los resultados incongruentes relativos el desarrollo cognitivo de los niños prematuros a largo plazo pudieran deberse en parte a la elección que hagan los autores en lo que a corrección se refiere. Por ejemplo, un estudio (Sansavini et al, 1996) muestra las puntuaciones de CI de niños nacidos prematuramente (de 28 a 37 semanas de gestación) evaluadas a los 6, 12 y 24 meses de edad corregida, y a los 3, 4 y 5 años de edad cronológica (es decir, la edad no corregida). Los autores hallaron que los retrasos cognitivos persistían hasta los cinco años de edad. En otro estudio (Ment et al, 2003) la edad se corrigió más tarde: se evaluó el CI de los niños nacidos prematuramente (promedio de 28 semanas de gestación) a los 6 meses y a los 4, 5, 6 y 8 años, aplicando la corrección en todas las edades. En dicho estudio, la mayoría de los niños nacidos prematuramente registró un progreso gradual de su CI. Por consiguiente, debe tenerse en cuenta que la decisión de corregir o no la edad a lo largo de la infancia puede afectar los resultados comparativos en los niños nacidos prematuramente. En la presente muestra se constató que en la infancia temprana (cuando se corrigieron las edades) el CD de los niños prematuros tenía una trayectoria paralela al CD de los niños nacidos a término, y que sólo más tarde, a los 46 meses (cuando la edad no fue corregida), se mostraba una divergencia. Se especuló en un principio si los problemas cognitivos de los niños prematuros se manifestarían solamente más tarde en la infancia. Existe literatura en la que se considera la posibilidad de que los problemas cognitivos aparezcan con retraso; por ejemplo, en niños con crecimiento intrauterino retardado (Sansavini et al, 1996), los autores encontraron que una desventaja cognitiva en la infancia temprana, que desaparecía temporalmente, volvía a aparecer, sin embargo, en la infancia tardía (es decir, a los cinco años de edad). Por supuesto, estos resultados intrigantes pueden deberse en parte a los instrumentos empleados en la evaluación del desarrollo cognitivo; por ejemplo, es posible que las escalas empleadas durante la infancia detecten mejor los problemas visoespaciales o verbales – críticos en niños prematuros- que las escalas empleades en bebés y en niños pequeños (Feldman, et al, 1994; Magill-Evans, Harrison, Van y Holdgrafer, 2002). Es posible también sospechar que la emergencia tardía de un contratiempo cognitivo en nuestra muestra de niños prematuros podría deberse a la corrección de la edad. Al volver a calcular los CI de los niños prematuros a los 46 meses (dicha evaluación reveló la presencia del retraso cognitivo y fue también la primera a la que no se aplicó la corrección de edad) y al corregirse según la fecha de nacimiento prevista, las diferencias intergrupales disminuyeron notablemente. Los datos de los tres momentos de observación (6, 18 y 46 meses) se mostraron más coherentes entonces, lo cual sugiere que la corrección debería reconsiderarse a lo largo de la infancia; es decir, para un plazo mayor que el recomendado por la práctica habitual. En realidad, es una cuestión de sentido común referir los resultados de los niños nacidos prematuramente a su edad gestacional (es decir, a su fecha de nacimiento prevista) en lugar de su edad cronológica (fecha de nacimiento real). Sin embargo, si consideramos que por definición el CD refiere el rendimiento a la edad, parece ser que aun durante la infancia, una diferencia de 2 a 3 meses de edad en un rendimiento dado puede tener consecuencias perceptibles. Tal como lo defienden algunos autores (Sansavini et al., 1996), al comparar a los niños nacidos a término con los pretérmino en los estudios longitudinales puede ser útil calcular (y comparar) hasta la edad escolar los CD, tanto con la edad corregida como la cronológica. Si bien nos hemos referido al CD como el instrumento de medida más común, éste constituye una evaluación un tanto grosso modo; por ello los estudios que consideren las diferencias intergrupales deberían también incorporar una dimensiones más específicas del desarrollo cognitivo que pueden ser especialmente relevantes al tomar en consideración la prematuridad (por ejemplo, la organización espacio-temporal o el rendimiento verbal). En nuestra muestra se halló también que, al considerarse el NSE familiar, desaparecía cualquier diferencia entre los niños nacidos prematuramente y los nacidos a término (después de corregir la edad). El NSE familiar puede afectar de diversas maneras los resultados cognitives de los niños prematuros. Este efecto puede ser de carácter directo y reflejar dos hechos bien conocidos: que la prematuridad esta correlacionada con un NSE bajo (Robinson et al, 2001) y que éste tiene correlación con unos resultados cognitivos reducidos (Leventhal et al, 2003). En consecuencia, la relación bruta que a menudo se muestra entre la prematuridad y un CI bajo, confirmada en metanálisis recientes (Bhutta et al, 2002), debe ser moderada con relación al efecto del NSE (efecto directo). El NSE con relación a los resultados cognitivos de los niños nacidos prematuramente puede verse afectado por interacciones más complejas, concretamente, porque la implicación de la prematuridad en los resultados cognitivos más bajos puede incrementarse en familias con un NSE bajo. En efecto, algunos autores (Ross et al, 1991) han descrito la presencia de tales interacciones entre la prematuridad y el NSE porque el efecto de la prematuridad en las puntuaciones de CI es patente principalmente en familias de NSE bajo. Ello es análogo a las conclusiones de los estudios sobre incidencia genética frente a incidencia ambiental en el CI (Turkheimer et al, 2003): cuanto más bajo sea el NSE, tanto mayor será el efecto de la variables ambientales en el CI. Unas condiciones familiares y ambientales pobres pueden entonces agravar los efectos potenciales de los problemas neonatales; a la inversa, un entorno acomodado puede aliviar las potenciales implicacions de la prematuridad. Un nacimiento prematuro puede ser una Fuente importante de estrés para los padres y originar reacciones y síntomas postraumáticos como los recuerdos invasivos, los intentos de evitar o ignorar las emociones relacionadas con esa experiencia y la vigilancia emocional. Diversos estudios (Hille et al, 2001) muestran que los problemas conductuales en los bebés prematuros ocurren con una frecuencia relativamente mayor que en los bebés nacidos a término. Se han relacionado los problemas conductuales con diversas características parentales (Serbin et al, 2003). Para la muestra del presente estudio se consideró un índice agregado de problemas y se confirmó que existe una relación entre los problemas conductuales y la prematuridad. No obstante, también se constató que las reacciones postraumáticas de la madre afectan los problemas conductuales: al tomarse en cuenta los síntomas postraumáticos en la madre, la diferencia intergrupal entre los bebés prematuros y los nacidos a término dejó de ser significativa. Aun cuando la presencia de reacciones o síntomas postraumáticos pudiera no ser la causa de problemas conductuales en el niño prematuro, todo parece indicar que éstos pueden verse acentuados por aquéllos. Sin embargo, este resultado debe ser considerado con precaución, ya que los problemas del niño son referidos por las propias madres. Podría ocurrir que los padres con reacciones postraumáticas acentuadas tiendan a exagerar la situación del bebé o que tengan una menor tolerancia a los problemas de su niño, y en consecuencia, tiendan a describir de modo pesimista los resultados de éste. No obstante, también es posible que las reacciones postraumáticas de los padres afecten la calidad de las interacciones entre padres e hijos (Muller Nix et al, 2004). Diversos estudios han tratado el tema de las interacciones tempranas entre padres e hijo en los bebés prematuros. Según estos estudios, un nacimiento prematuro puede afectar las actitudes parentales, la calidad de la relación entre padres e hijo, y posiblemente, los resultados del niño (Beckwith y Rodning, 1996; Chapieski et al., 1997; Wijnroks, 1999; Goldberg y DiVitto, 2002). Por ello, se ha puesto especial atención en las maneras de potenciar la calidad de la interacción entre padres e hijo. Los bebés prematuros que son amamantados registran mejores perfiles neuroconductuales (Feldman et al, 2003) y están más atentos durante las interacciones sociales; sus madres también se muestran predispuestas a mostrarse más afectuosas. El método canguro también parece contribuir a un mayor apoyo en los cuidados y a unos mejores resultados (Tessier et al, 2003); por ejemplo, a los 12 meses, los niños que fueron objeto de esta clase de cuidados registraron cocientes de desarrollo más altos, mientras que para los prematuros extremos las ventajas fueron aún mayores. Es posible que la calidad de la interacción y de la crianza del niño prematuro durante el primer año tenga un efecto duradero hasta el momento de empezar la edad escolar (Butcher et al., 2004). En líneas generales, la actitud de apoyo y sensibilidad en la crianza materna parece representar un factor de protección en cuanto a los resultados posteriores en los niños prematuros; sin embargo, no se sabe con certesa si estos efectos son equiparables (Hoff et al, 2004), o si tienen una mayor (Tessier et al, 2003) o menor (Bendersky et al, 1994) influencia en las casos más severos (según el grado de prematuridad, el peso al nacer o las complicaciones médicas). Los datos aquí presentados sugieren que es essencial reconocer que pueden ocurrir reacciones postraumáticas después del nacimiento, especialmente en circunstancias de nacimiento muy prematuro o prematuro extremo, lo que puede ir acompañado de complicacions posnatales; esto a su vez suele representar una amenaza para la supervivencia del bebé. Por tanto, podemos argumentar que la ausencia o resolución de reacciones parentales postraumáticas podría contribuir a reduir los riesgos de registrar interacciones de menor calidad y problemas posteriores (al menos, tal como éstos son referidos por los padres). Por supuesto, estos resultados son limitados por el tamaño relativamente pequeño de la muestra, por un posible sesgo de autoselección y por la tasa de abandono relativamente alta. En el presente estudio también se ha considerado a los bebés prematuros como un grupo homogéneo -cosa que obviamente no son- con la finalidad de permitir un mayor contraste comparativo respecto del grupo de control de bebés nacidos a término. A pesar de estas restricciones, los resultados dirigent nuestra atención a los posibles factores de confusión que afectan los resultados de los niños prematuros. Asimismo hemos considerado las puntuaciones globales tanto para el desarrollo cognitivo como para los problemas conductuales; ello conlleva el riesgo de pasar por alto otros problemas más puntuales, relacionados con áreas de desarrollo más específicas. Unos estudios más cualitativos podrían ciertamente acotar mejor los intereses del investigador clínico; sin embargo, puede ser igualmente importante para éste hallar evidencias de factores mediadores y moderadores globales. Por ejemplo, los datos presentados respaldan la noción de una intervención que garantice la coordinación temprana y el apoyo en lo relativo a cuidados o ayuda psicològica para los padres, desde la fase de hospitalización del niño, con el fin de minimizar las reacciones postraumáticas parentales potencialmente dañinas. Los datos también respaldan la importancia de programas para potenciar los factores del entorno y la familia, especialmente en familias de alto riesgo que registran un NSE bajo.

Notas

  1. Para calcular el CD, se refieren a la edad del niño o niña las puntuaciones brutas obtenidas por éste en diversas tareas. A modo de ejemplo, consideremos la edad de un niño prematuro nacido a la edad gestacional de 31 semanas y 3 días, y que tenía 4 años, 2 meses y 23 días de edad al someterse a las escalas de McCarthy (1972). Obtuvo una puntuación total de 81 puntos; según las tablas del instrumento, ello corresponde a un índice IIG de 94 puntos, atendiendo a su edad cronológica. Al corregir su edad -es decir, al substraer de su edad cronológica el tiempo que media entre la fecha de nacimiento real y la fecha prevista- la «edad corregida» resulta ser de 4 años y un mes, dando la misma puntuación bruta de 81 puntos un IIG de 102 puntos.
  2. Se estableció un punto de corte clínico en el estudio de validación de la versión francesa del cuestionario PPQ (Pierrehumbert, Nicole, Müller-Nix, Forcada- Guex y Ansermet, 2004) aplicado a n = 158 sujetos. Con este punto de corte (seis o más respuestas positives sobre un total de 14 ítems), se obtuvo para el PPQ un coeficiente de sensibilidad de 89% y un coeficiente de especificidad de 87%, al compararse con la escala IES (punto de corte a los 46 puntos), que a su vez se basó en estudios (Hansenne, Charles, Pholien, Panzer, et. al. 1993) referidos a los criterios del trastorno de estrés postraumático del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la American Psychiatric Association (1994).
  3. El nivel de abandono podría parecer importante; sin embargo, debe tenerse en cuenta que solamente 20 familias rehusaron tomar parte tras ser informadas del número de visitas de seguimiento exigidas, mientras que 18 abandonaron después de ser reclutadas (el tiempo de desplazamiento fue mencionado como obstáculo ya que muchas de estas familias viven en zonas remotas).

Agradecimientos

Este estudio fue realizado con la colaboración de Céline Bontemps, Delphine Brun, André Calame, Sophie Castaing, Sibylle Castella-Beer, François Clément, Sarah Dieckmann, Claire-Lise Fawer, Pierre Fumeaux, Sylvaine Gamba, Martine Herren, Alain Herzog, Laure Jaugey, Lyne Jaunin, Adrien Moessinger, Elise Munoz, Pascale Sarrasin, Françoise Savary y Stéphanie Spreng. El estudio fue posible gracias a una subvención de la Fundación Nacional Suiza para la Ciencia (contrato Nº. 32- 49712.96), y de la Fondation pour la Psychiatrie de la Petite Enfance (Lausana).

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