Métodos de psicoterapia focalizada en la transferencia en niños con organización límite de la personalidad

Irmgard Kreft

RESUMEN

La autora describe cómo trabaja con las estrategias principales de la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) en el tratamiento de niños con organización límite de la personalidad. Los niños, al igual que los adultos y los adolescentes con esta organización, no son capaces de desarrollar un self y unas representaciones de objeto de forma integrada. Las repre­sentaciones agresivas y libidinales están separadas a través de mecanismos de disociación combinados con identificación proyectiva y otros mecanismos de defensa primitivos. En este sentido, los pacientes pueden proteger sus representaciones libidinales frágiles de las agresivas dominantes. En primer lugar, la autora da ejemplos de formas típicas en las cuales estos niños juegan o hacen actuaciones. Así es como muestran sus díadas dominantes de relaciones de objeto y sus mecanismos de defensa en la transferencia. A continuación, la autora muestra sus intentos para desarrollar intervenciones basadas en la TFP apropiadas para la edad. En conclusión, la autora propone indicaciones para el desarrollo hacia la integración de las representaciones escindidas. PALABRAS CLAVE: terapia con niños, psicoterapia focalizada en la transferencia, organiza­ción límite de la personalidad, díadas de objetos relacionales.

ABSTRACT

Methods of transference focused psychotherapy in children with borderline personality organization. The author describes her work with the strategic principles of transference focused psychotherapy (TFP) in the treatment of children with borderline personality organization. Children, much like adults and adolescents with this organization, are unable to develop an integrated self and integrated object representations. Aggressive and libidinous representations are separated through a process of splitting, along with projective identification and other primitive defense mechanisms. In this way patients are able to protect their fragile libidinous representations from dominant aggressive representations. The author begins by citing examples of typical ways in which these children play or perform. This is how they show their domi­nant object relations dyads and defense mechanisms in the transference. Then the author describes her attempts to develop age-appropriate and TFP-based interventions. Finally, she offers some suggestions of ways to move toward integration of the split off representations. KEYWORDS: Therapy with children, transference focused psychotherapy, borderline perso­nality organization, object relational dyads.

RESUM

Mètodes de psicoteràpia focalitzada en la transferència en nens amb organització límit de la personalitat. L’autora descriu com treballa amb les estratègies principals de la psicoteràpia focalitzada en la transferència (TFP) en el tractament de nens amb organització límit de la personalitat. Els nens, igual que els adults i els adolescents amb aquesta organització, no són capaços de desenvolupar un self i unes representacions d’objecte de manera integrada. Les representacions agressives i libidinals estan separades mitjançant mecanismes de dissociació combinats amb identificació projectiva i altres mecanismes de defensa primitius. En aquest sentit, els pacients poden protegir les seves representacions libidinals fràgils de les agressives dominants. En primer lloc, l’autora dóna exemples de formes típiques en les quals aquests nens juguen o fan actuacions. Així és com mostren les seves díades dominants de relacions d’objecte i els seus mecanismes de defensa en la transferència. Seguidament, l’autora mostra els seus intents per desenvolupar intervencions basades en la TFP apropiades per a l’edat. En conclusió, l’autora proposa indicacions per al desenvolupament cap a la integració de les representacions escindides. PARAULES CLAU: teràpia amb nens, psicoteràpia focalitzada en la transferència, organització límit de la personalitat, díades d’objectes relacionals.

Introducción

La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) ha sido desarrollada para adultos con trastorno límite de la personalidad (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2008). Otto F. Kernberg y su grupo de Nueva York han pu­blicado un artículo sobre las modificaciones en la TFP para adolescentes (Kernberg, Krischer y Foelsch, 2008), pero hasta la fecha la elaboración de este concepto para el tratamiento de los niños está aún en sus inicios. La investigación y las publicaciones de Paulina Kernberg establecieron los fundamentos de este concepto (Kern­berg, Weiner y Bardenstein, 2005), pero su fallecimiento temprano no permitió un desarrollo más detallado.

En el grupo de Berlín (1) hemos intentado utilizar técnicas de la TFP para el tratamiento de niños con organización límite de la personalidad (Kreft, Köpp y Kernberg, 2014; Kreft, 2015). Los conceptos básicos de la TFP aplicados a adultos y adolescentes, así como al tratamiento de niños, son definir las díadas dominantes en las relaciones de objeto, y observar e interpretar los mecanismos de defensa dominantes como cambios de rol y como escisión entre las díadas agresivas y libidinales (Clarkin et al., 2008). La forma en cómo los niños mues­tran sus díadas en las relaciones de objeto y sus mecanis­mos de defensa es, sin embargo, bastante diferente.

Distintas posibilidades de manifestación de díadas en las relaciones de objeto y mecanismos de defensa.

El niño juega para sí mismo, el terapeuta es ex­cluido

En la primera sesión, Anna, de 5 años, juega sola en la casa de muñecas (2). Juega con un muñeco bebé y un muñeco padre. Le da la espalda a la terapeuta. En mu­chas ocasiones el bebé está de cabeza en el inodoro. El padre no parece darse cuenta. No ayuda. Aquí las díadas dominantes en las relaciones de objeto muestran que un niño abusado está ligado al afecto de miedo a la destrucción ante un objeto sádico y desinteresado.

Pero Anna no muestra afecto; su conducta no presen­ta una involucración emocional. No parece estar iden­tificada con ninguno de los personajes del juego. Sin embargo, a través de la identificación proyectiva, Anna deja que el terapeuta viva la experiencia del sufrimien­to de un niño desprotegido y abusado. Mi experiencia con pacientes como Anna confirma el punto de vista de Mathias Lohmer (2005). De acuerdo a lo que dice el au­tor, el afecto dominante de estos niños es el miedo a la destrucción. La agresividad aparece después y se activa como un mecanismo de defensa. El siguiente ejemplo muestra el escenario.

El niño juega para sí mismo pero el terapeuta es obligado a identificarse con un personaje concreto del juego

Anna sostiene una muñeca por una pierna. Mira de forma furtiva y triunfante al terapeuta y tira la muñeca al suelo. Aquí Anna se identifica, a través del rol inverti­do, con la representación de objeto del agresor sádico y fuerza al terapeuta a identificarse con la parte escindida de la representación del self del niño abusado. El afecto dominante es la agresión sádica. Esto significa que un niño sádico está ligado a través del afecto de agresión sádica a un objeto abusado.

El niño y el terapeuta juegan juntos. El terapeuta tiene que jugar la representación escindida del self

Víctor, de cuatro años, le da animales pequeños de juguete al terapeuta. El terapeuta se supone que debería dejar que los animales jueguen alegremente en la caja de arena. El propio Víctor juega con animales salvajes, monstruos y armaduras. Sus personajes destruyen los animales pequeños una y otra vez. Víctor, obviamente, disfruta jugando estas escenas.

Juego de roles con el terapeuta

Nadina, de seis años de edad, ilustra en el juego de roles cómo ha internalizado sus experiencias con su madre. Su madre era adicta a las drogas y murió de for­ma temprana. Nadina asume el papel de la madre; el terapeuta juega a ser el niño. Nadina, en el papel de su madre, no es capaz de ser sensible a las necesidades del niño. La madre necesitada le quita las cosas al niño. Al mismo tiempo, responde al niño de una manera dema­siado dulce. El terapeuta, en su papel de niño, ilustra cómo se siente éste y cuáles son sus necesidades. Nadi­na exige que el niño deba ser “agradable y feliz” y que no debiera molestar a su madre.

Hacer actuaciones sin jugar

Algunos niños no pueden jugar. Consideramos la imposibilidad de jugar como un criterio esencial para la clasificación de organización de la personalidad bor­derline de nivel bajo (Kreft et al., 2014 ). Estos niños tienen que demostrar sus díadas introyectadas a través de las actuaciones.

Ya he mencionado a mi paciente Anna. Anna solía ha­cer actuaciones al final de las sesiones como un ataque al marco terapéutico. En los cambios de roles rápidos y cambiantes, Anna solía presentar su díada introyectada de abusador-víctima. Tan pronto como anuncié el final de la sesión, Anna trató de hacer todo lo posible para irritarme. Empezó a balancear el brazo para golpear so­bre la disposición de los personajes en la plataforma o los muebles de la casa de muñecas. Creó caos en la ha­bitación con rencor y se negó a salir. Muchas veces tuve que agarrarla y empujarla fuera de la habitación. Expe­rimenté su risa tan desdeñosa. Me sentí mal y violenta por haberla empujado fuera de la habitación y por la furia que causó en mí. Me sentía impotente, también.

Aquí se produce un cambio rápido en el rol repetiti­vo. Cuando anuncié el final de la sesión, Anna me vivió como alguien rencoroso que actuaba arbitrariamente como un abusador. Ella se ve a sí misma como una víc­tima indefensa. De esta forma, atacando el espacio tera­péutico, Anna se podía convertir en abusador. Cuando la empujé con fuerza hacia la puerta, se convirtió en la víctima de nuevo. Anna utilizó el hecho de chillar en voz alta por el pasillo y de golpear el interruptor de la luz de manera agresiva para salir del papel de la víctima.

Ejemplos de intervención con TFP en niños

Todos los ejemplos siguientes se basan exclusivamen­te en el tratamiento de Anna.

Definiendo las díadas dominantes en las relacio­nes de objeto

Cuando las díadas de las relaciones de objeto se pre­sentan sin implicación emocional (como en la escena en la que el bebé estaba acostado de cabeza en el inodoro), el terapeuta podría decir lo siguiente: “una y otra vez algo malo le sucede al niño y nadie está ahí para ayudar”. Esta intervención es relativamente neutra en los afec­tos. Pero muy a menudo me gustaría añadir un comen­tario como: “sin embargo, un bebé necesita padres que cuiden de él”. O bien: “hay adultos, deberían ayudar”. O: “tal vez el bebé no es capaz de imaginar hasta ahora de que hay padres que pueden ayudar”. Comparable a intervenciones descritas por Anna Álvarez (2001), traté de que se pudiera imaginar una díada determinada es­cindida y con el aspecto libidinal negado.

Observando e interpretando las defensas a través de la inversión de roles

La paciente se identifica conscientemente con la re­presentación del agresor. A través de la identificación proyectiva, desplaza la representación escindida del self hacia el terapeuta. Esto se hace evidente en la escena en la que Anna mira con una mirada triunfante y furtiva al terapeuta y deja caer la muñeca. Una intervención típica podría ser: “disfrutas lastimando al bebé porque te gusta ver cuánto lo siento yo por el pobre bebé”. O, al final de la sesión, cuando Anna me provoca con su conducta: “sé que me sientes como una persona mala al final de la sesión. Entonces tú haces cosas para ha­cerme enfadar. Y pronto voy a ser la persona mala de nuevo cuando te empuje por la puerta”.

Observando e interpretando las defensas a través de la división entre las díadas libidinales y agresivas

Mis intervenciones para interpretar las inversiones de roles raramente alivian la tensión al final de las sesiones. Así que me decidí a centrarme en las díadas libidinales y agresivas que repelen entre sí. Traté lo siguiente en esta escena:

Terapeuta: “tenemos que poner fin a la sesión pronto”

Paciente (gritando): “¡No!” (Lanza algo al otro lado de la habitación)

T: “ahora piensas que la Sra. Kreft es una Sra. Kreft mala porque está terminando la sesión. Pero yo soy la misma persona que juega contigo y que estará aquí para ti en la próxima sesión”. El impulso en Anna para causar el caos en la casa de muñecas se hace obvio. Pero ella vacila.

T: “debes pensar que soy una persona mala cuando termino las sesiones. La misma cosa pasa cuando tu mamá te dice “no”. Piensas que ella es mala y entonces comienzas a gritar, pero ella es la misma mamá que tú quieres en otras ocasiones”.

Esta intervención causó cambios significativos en las sesiones siguientes. En el tratamiento de adolescentes, así como en el tratamiento de niños, es importante in­cluir la realidad externa.

Algunas herramientas que los terapeutas pueden utilizar para hacer interpretaciones

El terapeuta usa una marioneta de dedo o de mano que observa y comenta lo que pasa en el espacio de terapia

Para la terapia con Anna introduje una marioneta de meñique, un pingüino, que observó e hizo comentarios. Anna fue capaz de aceptar a la marioneta como un ele­mento de triangulación. Más tarde, en el tratamiento, Anna aún pediría la opinión del pingüino. Después de que una muñeca de bebé fue dejada en la basura pregun­tó: “¿todavía piensa el pingüino en el bebé?” En contras­te con el principio de la terapia, no percibí ningún placer sádico en su pregunta. Al parecer, ella se identificó con el bebé y quería ser rescatada. En la petición de la opinión del pingüino, la capacidad de desarrollo de Anna a men­talizar se hizo visible.

La terapeuta usa juguetes para actuar una escena ella misma

Esta técnica es provechosa para las interpretaciones que incluyen la realidad externa del niño. El compor­tamiento de Anna en casa siguió siendo difícil, enton­ces quise hablar e interpretar su comportamiento al respecto. Por lo tanto, jugué una escena con dos ma­rionetas de dedo: el pingüino y una madre de canguro. La madre de canguro se quejó del comportamiento de su hija. Así fui capaz de dirigir el comportamiento estresante de Anna dentro de la familia (su grito enfa­dado). Las explicaciones del pingüino me ayudaron a interpretar el comportamiento de Anna. Interpreté su conducta como una tentativa de protegerse a través de inversiones de rol y la incoherencia entre el amor y el odio.

El terapeuta dibuja un cómic

En mi experiencia, las tres técnicas presentadas son muy provechosas para utilizar en niños y adolescentes.

Indicaciones para el desarrollo hacia la integración

Las díadas libidinales empiezan a surgir en el jue­go del niño

Anna dejó que el niño cocinara y chamuscó el ali­mento. Entonces, Anna hizo que una muñeca madre cariñosa y comprensiva hablara con el niño: “una vaca deja que todos los animales bebé tomen su leche, o hay un dinosauro bueno y un dinosaurio malo pero el dino­saurio bueno es más fuerte”.

Lo bueno y lo malo se acercan juntos

A veces, los personajes en el juego del niño cambian de bueno a malo o de malo a bueno, o los objetos que parecen ser malos al principio ahora parecen ser bue­nos. Los objetos son capaces de disimular. Por ejemplo: el escarabajo dio al gatito leche envenenada para beber, pero el escarabajo mintió. La leche no estaba envene­nada. O: el dragón agarra a los niños con su boca cruel, pero entonces resulta que el dragón es el padre de los niños y muy cuidador.

La identificación con la representación dominante rechazada del self comienza a surgir

Anna trajo un playmobil chico a la sesión, con el que, obviamente, se siente identificada. Anna jugó la escena siguiente: el chico tenía que ser recogido por un barco pero estaba demasiado ansioso para poderse subir. En­tonces, era abandonado, y se oculta en una esquina de la caja de arena. Pregunto: “¿está llorando?” Paciente: “no, él no grita. Él está solo y asustado”.

La capacidad para la simbolización madura se de­sarrolla

En la escena que acabo de describir, puedo ver la capacidad que se desarrolla para la integración y para la simbolización madura (Segal, 1990). Anna es capaz de jugar su soledad y miedo sin necesidad de rechazar los afectos. Se hace obvio que ha alcanzado una etapa de como si. Se identifica con el niño solo, pero todavía guarda una distancia. Muestra sus afectos a través de un símbolo y ya no la sobrecogen.

Cambios significativos que ocurren en la relación con el terapeuta

En las sesiones, Anna siempre se concentraba en el juego. En una etapa avanzada de la terapia, comenzó a mirar al terapeuta en intervalos cortos. Cada vez man­tuvo el contacto ocular durante un periodo corto. Anna quiso asegurarse que yo seguía su juego. Disfrutó del hecho de que yo estuviera pendiente de sus acciones.

En comparación con el principio del tratamiento, Anna es ahora capaz de vivir una díada con un objeto interesado y cuidador.

Conclusiones

El objetivo de la autora es mostrar que los métodos de terapia focalizada en la transferencia son útiles en el tratamiento de niños con organización límite de la per­sonalidad. La forma en cómo los niños juegan o ha­cen actuaciones muestran sus díadas dominantes en las relaciones de objeto y sus mecanismos de defensa do­minantes. Una vez determinado esto, el terapeuta debe encontrar intervenciones basadas en la TFP apropiadas para la edad del niño. De esta forma, el niño será capaz de integrar sus representaciones escindidas paso a paso.

Traducción del inglés de Núria Ribas.

Notas

(1) Los miembros de este grupo son: Marion Braun, Veronika Diederichs-Paeschke, Martina Drust, Irma Gleiss, Gabriele Kehr, Carolin Keller, Werner Köpp e Irmgard Kreft.

(2) La explicación detallada de la psicoterapia en este paciente en: Kreft, 2015.

Bibliografía

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Kernberg, O. F., Krischer, M. K. y Foelsch, P. A. (2008). Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Jugendliche: Der vorläufige Stand. Praxis der Kinderps­ychologie und Kinderpsychiatrie; 57: 661-692.

Kernberg, P. F., Weiner, A. y Bardenstein, K. (2005). Persönlichkeitsstörungen bei Kindern und Jugendli­chen. Stuttgart: Klett-Cotta.

Kreft, I., Köpp, W. y Kernberg, O. F. (2014). Der Schwache bist du. Spiele von Borderline-Kindern als Umgang mit dem Unerträglichen. Kinderanalyse; 1: 1-25.

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Segal, H. (1990). Bemerkungen zur Symbolbildung. En: Bott Spillius E (Eds.). Melanie Klein heute. München, Wien: Verlag Internationale Psychoanalyse.