Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia

Luis Valenciano Martínez, Pedro A. Rosique Díaz y Pepa González Molina

RESUMEN

El pronóstico de la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) depende, en gran medida, de cómo nosotros, los clí­nicos, realizamos los primeros pasos de esta terapia, sus preliminares. Estos preliminares incluyen: una evaluación cuidado­sa, un diagnóstico tanto estructural como descriptivo, un diagnóstico diferencial, una selección terapéutica diferencial, una clarificación de objetivos concretos y el establecimiento de un contrato terapéutico. Todos estos pasos son necesarios antes de empezar la psicoterapia propiamente dicha. En este artículo reflexionamos acerca de estos aspectos y los describimos tal y como creemos que deben hacerse con los objetivos de educar y entrenar a aquellos que quieran ser terapeutas TFP. PALABRAS CLAVE: TFP, pasos preliminares, diagnóstico, selección terapéutica diferencial, objetivos, contrato, trastornos de la personalidad, pronóstico, formación, entrenamiento en TFP.

ABSTRACT

Preliminaries in transference-focused psychotherapy. The prognosis of Transference Focused Psychotherapy (TFP) depends to a large degree, on how we as clinicians take the first steps of this therapy, how we lay the groundwork. These preliminary steps include: careful assessment and a diagnosis that is both structural and descriptive, a differential diagnosis, a therapeutic selection, the definition of concrete goals and the establishment of the therapeutic contract. All of these steps are required before starting the psychotherapy (TFP) itself. In this article we reflect on these issues and set them out in what we think is the most suitable way the purposes of educating and training those who like like to be TFP therapists. KEYWORDS: TFP, preliminary steps, diagnosis, therapeutic selection, goals, contract, personality disorders, prognosis, training.

RESUM

Els preliminars en la psicoteràpia focalitzada en la transferència. El pronòstic de la psicoteràpia focalitzada en la transferència depèn, en gran mesura, de com nosaltres, els clínics, portem a terme les primeres passes d’aquesta teràpia, els seus preliminars. Aquests preliminars inclouen: una avaluació acurada, un diagnòstic tant estructural com descriptiu, un diagnòstic diferencial, una selecció terapèutica diferencial, una clarificació d’objectius concrets i l’establiment d’un contracte terapèutic. Totes aquestes passes són necessàries abans de començar la psicoteràpia pròpiament dita. En aquest article reflexionem sobre tots aquests aspectes i els descrivim tal com creiem que s’han de fer amb els objectius d’educar i entrenar a aquells que vulguin ser terapeutes TFP. PARAULES CLAU: TFP, passes preliminars, diagnòstic, selecció tera­pèutica diferencial, objectius, contracte, trastorns de la personalitat, pronòstic, formació, entrenament en TFP.

Introducción

La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP, en sus siglas en inglés, en adelante) es una de las psico­terapias con eficacia demostrada (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006) en el tratamiento del Trastorno de Personalidad Límite. Esta psicoterapia, que es, en su base, de orientación psicodinámica, se distingue fuer­temente de otras (psicodinámicas y no psicodinámicas) entre otros aspectos, en la importancia real que le da a los pasos previos al inicio del tratamiento en sí mismo. Estos pasos son:

  • Diagnóstico: tanto fenomenológico como estructural.
  • Devolución diagnóstica: explícita, tanto al paciente como eventualmente a su familia si el sujeto es emo­cional o financieramente dependiente de ellos.
  • Selección terapéutica diferencial.
  • Establecimiento de objetivos explícitos: no solo psi­cológicos sino también vitales.
  • Construcción consensuada de un sólido y exhaustivo contrato terapéutico.

Sólo tras estos pasos preliminares comenzará (o no) la psicoterapia propiamente dicha. Nos parece impor­tante transmitir este modo de hacer a los profesionales en formación en TFP.

Diagnóstico

Creemos que es importante tener, desde el princi­pio, en nuestra mente, que el hecho de que el paciente nos consulte no significa que vaya a acabar haciendo un tratamiento psicoterapéutico con nosotros. Puede que no lo veamos indicado para la técnica que domi­namos, puede que no tengamos horas disponibles y lo vayamos a derivar, puede que el diagnóstico nuestro ni siquiera sea que padece un trastorno de la personalidad (TP), puede que sea el paciente el que no quiera hacer la terapia con nosotros, puede que no coincidan sus posibilidades horarias con las nuestras, puede que no nos pongamos de acuerdo en el contrato, puede que viva demasiado lejos de la consulta como para hacer el tratamiento realista y sostenible en el tiempo.

Conviene explicar al paciente que la entrevista diag­nóstica nos ocupará dos o más sesiones y dejar claro, desde el principio, que la fase de evaluación es distinta de la de tratamiento. Con frecuencia, el paciente acude al terapeuta a tratarse desde la primera entrevista (no tiene por qué saber otra cosa) pero los clínicos hemos de delimitar bien dónde acaba la evaluación diagnóstica y dónde empiezan otras frases previas al tratamiento psicoterapéutico. Podemos empezar comunicándole al paciente que, al igual que ocurre con la medicina física (a la que necesariamente estarán más acostumbrados), nos tomaremos un tiempo para diagnosticarlos, no sólo con el fin de saber si padecen una enfermedad o un trastorno o ambos, sino también para conocer su per­sonalidad, su vida, qué hacen, conocerlos bien antes de recomendarles un tratamiento concreto. Los pacientes suelen acoger esto con una cierta ambivalencia, pues por un lado ven que nos los tomamos en serio y somos concienzudos y hay un interés en ellos y en nuestro mé­todo, pero por el otro, suele haber cierta frustración, ya que son pacientes que traen consigo su impaciencia y la urgencia de aliviar su sufrimiento. Generalmente el cómputo global es bueno y suelen acoger este prelimi­nar de buen grado.

Muchas veces el paciente viene ya con un diagnóstico previo de otro profesional, bien sea de Eje I y/o del Eje II. A pesar de ello, es importante hacerse una idea pro­pia, como señalan Carsky y Yeomans (2012), de modo que los diagnósticos anteriores no nos disuadan de rea­lizar una evaluación propia (la Entrevista Estructural), al mismo tiempo que tendremos en mente su diagnós­tico previo y lo exploraremos a fondo durante la entre­vista. Por ejemplo, puede que nuestro compañero haya visto al paciente en una fase hipomaníaca, reflejándolo en su historia. Nosotros nos podemos preguntar si fue una verdadera fase hipomaníaca o si se trataba de una disforia caracterial, de manera que nos quedaremos con que alguien lo vio hipomaníaco en el pasado. Vemos entonces que el diagnóstico con el que viene el paciente es de sospecha.

Aunque en la práctica, en la mente de los clínicos, los Trastornos de la Personalidad se suelen diagnosticar, sobre todo en el caso de los Trastornos límite de per­sonalidad, porque el clínico junta en su mente intentos de suicidio, autolesiones, trastornos alimentarios y dro­gas. Esto merece una reflexión. Primero, no todos los trastornos de personalidad son límites (TLP). Segundo, no todos los TLP son fenotípicamente así. Tercero, no hay TP “puros”. Conviene observar el funcionamiento global del paciente, no sólo sus síntomas o su conducta observable (que es la base de las clasificaciones diag­nósticas como el DSM).

Partimos de la siguiente premisa: una persona que consulta, que funciona pobremente en las áreas im­portantes de la vida de forma sostenida en el tiempo, en ausencia de otro diagnóstico que lo explique mejor como un retraso mental o una esquizofrenia o inclu­so un trastorno bipolar, podría tener un TP. Las áreas importantes de la vida son: los estudios y/o el trabajo, el amor y el sexo, la amistad y la relación con la fami­lia y el ocio y los canales sublimatorios. Es bien cierto que hay pacientes con subtipos de trastornos de la per­sonalidad narcisistas (Caligor, Levy y Yeomans, 2015) que funcionan bien en muchas de estas áreas, aunque casi invariablemente presentan una afectación severa de la relación amorosa por devaluación de su pareja, secundaria a envidia general al compañero como per­sona y envidia particular del otro género, con manifes­taciones sexuales que oscilan entre la inhibición sexual y la promiscuidad, y la incapacidad para integrar amor con sexo. O hay sexo sin amor, o hay amor sin sexo, o los compañeros que “sirven” para una cosa no son los mismos que “sirven” para otra.

Tras la fase de diagnóstico de presunción, que viene dada más por el funcionamiento en la vida que por los síntomas y las conductas observables, el diagnóstico más firme lo da la Entrevista Estructural (Kernberg, 1987), un tipo de entrevista ampliamente desarrolla­da por Otto Kernberg y sus colaboradores. Hay quien hace la versión empirizada de la entrevista estructural, llamada STIPO (Stern et al., 2010), sobre todo por in­tereses investigadores, pero también nos hemos encon­trado con quien la hace de rutina, aunque es inhabitual dentro del grupo de profesionales que trabajan con este modelo en la clínica.

Las pruebas psicométricas tienen un papel poco re­levante en la práctica, a excepción probablemente del WAIS, una prueba muy importante, no solo a efectos diagnósticos, sino para la selección de tratamiento y para establecer un pronóstico. El WAIS es una prue­ba diagnóstica a nuestro entender infrautilizada en esta población. Otto Kernberg (comunicación personal) dice que es más difícil calcular bien el cociente intelec­tual (CI) de nuestros pacientes una vez que ya estamos trabajando con ellos en terapia. Si tenemos dudas acer­ca del CI del paciente durante la evaluación diagnóstica, entonces mejor saberlo cuanto antes, ya que esto deter­minará el tratamiento de elección. La entrevista estruc­tural será objeto de un artículo específico pero sí que­rríamos señalar qué busca un diagnóstico estructural. Es decir, ¿en qué piso de salud mental está la persona? Kernberg (1987) distingue tres niveles de organización psíquica: neurótica, límite alta, límite baja y psicótica. Clasifica los distintos TP según su dicha organización así como en función de una segunda dimensión, la in­troversión – extroversión, tal y como se puede apreciar en la Tabla 1.

La franja de la organización límite es profunda y cuanto más se baja en ella, más aumenta la carga de agresión, más aumenta la patología del superyó y dismi­nuyen ostensiblemente las capacidades de observación reflexivas del Yo. Esto, irremediablemente, empeora el pronóstico, obligando a elaborar contratos terapéuticos más estrictos y apuntando, en ocasiones, a la necesidad de recursos asistenciales como Hospitales de Día o clí­nicas multiprofesionales, más que a realizar una terapia ambulatoria con un solo clínico, al menos durante los primeros meses de tratamiento.

Para saber el nivel de organización de la personali­dad nos fijamos en seis ítems fundamentalmente (ver tabla 2):

  1. El grado de difusión versus consolidación de la identidad. Los individuos con difusión de identidad tienen una falta de claridad en cuanto a cuáles son sus propósitos y metas, qué es lo que hacen y por qué lo hacen, qué quieren en la vida, cuáles son sus intenciones y las de los demás. Tienen dificultades en “leerse a sí mismos”, de entenderse y de saber quiénes son los demás y qué quieren de uno. En la difusión de identidad hay varios grados, de menor a mayor severidad. Hay confusión, caos, desestructu­ración, falta de dirección concreta en la vida, falta de objetivos, de propósito y por tanto, de sentido.
  2. Los mecanismos de defensa tal y como se van ob­servando conforme emergen en la interacción de las entrevistas, que oscilan entre los más primitivos, que son todos derivados de la escisión, e incluyen la identificación proyectiva, el control omnipotente, la escisión propiamente dicha, la negación, la devalua­ción, la idealización, y los más avanzados, que son todos derivados de la represión, e incluyen la inte­lectualización, la racionalización, ciertas formas de proyección, la sublimación o el humor.
  3. El juicio de realidad. Hay un juicio de realidad “grue­so” o “grosero”, cuya pérdida se expresa en la pre­sencia de delirios y/o alucinaciones; y hay un juicio de realidad “fino”, más difícil de evaluar, que indica ligera inadecuación en pensamiento, afecto o con­ducta en comparación con lo habitual.
  4. El nivel de profundidad versus superficialidad de las relaciones interpersonales del paciente.
  5. El grado de infiltración de la agresión en la identidad y en la conducta del sujeto.
  6. El nivel de desarrollo de los valores morales o su­peryó del sujeto.

Por supuesto, tanto la organización límite como la psicótica comparten la difusión de identidad, aunque ésta puede ser más intensa (aunque no siempre) en las últimas. Los mecanismos de defensa primitivos pre­dominan en ambas organizaciones. Por lo tanto, es el juicio de realidad el que los discrimina. Hay un colec­tivo, un número importante de pacientes, con clínica impulsiva “a lo límite” (suicidios de repetición, con­ducta impulsiva y caótica, errática, consumo de drogas) que además presentan una combinación que podría­mos describir como fenotipo psicótico, mal contacto (rapport), pobreza ideativa, afectiva o conductual (a lo “síntomas negativos de la esquizofrenia simple”), cierto deterioro (si han pasado suficientes años para que lo haya) y sutiles inadecuaciones ya mencionadas en afec­to, conducta y pensamiento que son organizaciones límites bajas o verdaderas organizaciones psicóticas. Muchas veces se nos planteará esta duda. Sin embar­go, esta franja (como decimos, muy abundante en la práctica) claramente no se va a beneficiar de TFP, van a mejorar con antipsicóticos a dosis bajas y precisan, como tratamiento de elección, psicoterapia de apoyo de orientación psicodinámica (Rockland, 1989) con inter­vención directa por parte del terapeuta sobre su vida, modificando el ambiente. Perderían juicio de realidad y en la práctica, si el terapeuta ha decidido hacer TFP con ellos, tendría que estar abandonando la neutralidad técnica permanentemente hacia medidas de apoyo. En un paciente con estas características, el tratamiento de elección sería la terapia de apoyo, con deliberado aban­dono de la neutralidad técnica, empleando las técnicas de apoyo como son el consejo, el apoyo del Ello, Yo y Superyó, en función del momento y de la situación dada, así como la modificación del ambiente exterior del paciente, la sugerencia, la validación, la marcación de límites.

Hay que entender que la Teoría de las Relaciones Ob­jetales kernbergiana nos permite dos modalidades tera­péuticas igualmente válidas y valiosas, siempre y cuando estén bien indicadas. La evaluación diagnóstica implica tener un buen nivel de flexibilidad a la hora de reco­mendar al paciente un tratamiento psicoterapéutico; no todos los pacientes se beneficiarían de una TFP, y sin embargo sí lo harían de una psicoterapia de apoyo o un tratamiento dialéctico conductual. Sobre la selección terapéutica volveremos más adelante en este artículo.

La devolución diagnóstica

La mayoría de las escuelas psicoterapéuticas, en la práctica, no suelen emitir un diagnóstico concreto a los pacientes que les visitan. En muchas ocasiones, los pacientes suelen recibir diagnósticos inespecíficos de “ansiedad”, o “depresión”, que el paciente y sus familiares pueden entender y encajar bien, pero que no conducen hacia el despliegue de un tratamiento es­pecífico para una patología tan severa como lo es un Trastorno de la Personalidad. La escuela de Otto Kernberg es abiertamente partidaria de compartir siempre el diagnóstico con sus pacientes. Se toman tiempo para ello. La mejor de las opciones es aprovechar la última pregunta de la entrevista estructural: “tras esta entrevis­ta, tras estas horas juntos, ¿qué piensa que pienso yo de usted?”. Es una pregunta difícil y ante la cual la mayo­ría de los pacientes muestran resistencias. Algunos no entienden bien la pregunta y nos contestan lo que ellos piensan de nosotros. En ese caso, les agradecemos que nos lo digan, pero les aclaramos, a la vez, que nuestra pregunta no es esa. Al final, todos la entienden y tratan de contestarla. Lo que los pacientes nos contestan so­bre lo que creen que nosotros pensamos acerca de ellos tras la entrevista suele ser una mezcla de lo que ellos piensan acerca de sí mismos (proyectada), más lo que han podido aprender durante la interacción con noso­tros estas horas. Decíamos que aprovechamos para, una vez que nos han contestado, preguntarles: “¿Quiere que le diga lo que pienso acerca de usted o no realmente?”. Como, normalmente, nos han contestado algunas co­sas correctas, las validamos y ahí aprovechamos para darles una descripción amplia, vívida, tanto acerca de los problemas que vemos en ellos como de nuestra im­presión diagnóstica.

Explicamos a continuación el concepto de personali­dad normal, brevemente y en palabras llanas. Después les explicamos, en la misma tónica, cuándo decimos que una personalidad se ha vuelto patológica. A continua­ción, explicamos el Trastorno concreto de la Personali­dad que pensamos que el paciente padece, empezando por los problemas en: las emociones, las relaciones in­terpersonales, las conductas impulsivas y, por último, la identidad. Cuando acabamos, preguntamos al paciente qué piensa, si está o no de acuerdo, si se ha sentido bien descrito o no realmente, qué puliría, qué afinaría. Normalmente es muy aliviante para un paciente sen­tirse comprendido. Probablemente será la primera vez que alguien es capaz de darles una descripción cohe­rente, fácil de entender y pausada sobre su enfermedad. Es clarificador en sí mismo (toda la descripción es una gran clarificación) y además, el paciente va a sentir que uno es un experto y que le puede ayudar donde antes sólo había caos, confusión, falta de claridad, afectos desagradables, incapacidad de comprenderse a sí mis­mos y desesperanza con respecto al futuro.

La devolución diagnostica a los padres (y el rol de los padres en el diagnóstico)

En muchas ocasiones nos encontraremos evaluando a pacientes que dependerán económica y/o emocional­mente de sus padres u otros familiares. En este caso, es recomendable que la devolución diagnóstica se les haga también a ellos. En primer lugar, se le hace una devolución diagnóstica al paciente. Tal y como se ha descrito más arriba, después, se incluye a los padres y se vuelve a describir el diagnóstico del paciente. En este caso, en vez de dar datos de la biografía del paciente (es confidencial), para ir ejemplificando algunos síntomas significativos, se les puede preguntar a los padres o fa­miliares si esto encaja con la vida del familiar, incitán­doles a ellos a participar y encontrar los ejemplos que describan esos síntomas. Normalmente, suelen contar alguna anécdota del paciente. Es frecuente que lo ha­gan en las relaciones interpersonales, explicando ellos, con sus propias palabras, por ejemplo, la idealización y posterior devaluación y ruptura de las amistades: “sí, suele hacer amistades y en seguida se hacen íntimos amigos, pero a los pocos meses, algo pasa que no enca­jan bien. Por cualquier cosa empieza a sacarle defectos y ya sabemos que ya han vuelto a caer en desgracia. Y así una y otra vez”.

Es recomendable que la devolución diagnóstica a los padres o familiares se haga con el paciente delante, si no hay una razón importante que lo impida, como por ejemplo que éste pueda ponerse tan violento que peligre la integridad física del terapeuta y sus propios familiares. ¿Por qué con el paciente delante?, porque es una buena oportunidad para él de escuchar desde fuera qué es lo que los demás allegados piensan de él en un ambiente controlado y moderado. También es una buena ocasión para los padres explicar, delante del paciente, sus sospechas, preocupaciones, pensamien­tos, intuiciones, etcétera; en definitiva, es un punto de encuentro muy significativo para ambos, que suele mar­car un antes y un después en su relación, normalmente para bien.

Al hacer la devolución diagnóstica a los padres, mu­chas veces nos encontramos con la propia patología de éstos. Nuestro objetivo principal es hacernos entender lo mejor posible y favorecer un clima de colaboración por su parte en la medida de lo posible. Tratamos de comunicarles la patología del paciente, las consecuen­cias a corto, medio y largo plazo que puedan tener; y la conveniencia de hacer (o no) tratamiento y de qué tipo (si es sólo farmacológico, o farmacológico en combi­nación con tratamiento psicoterapéutico, y qué tipo de psicoterapia).

Es posible que nos encontremos con varios escena­rios. Por un lado, que el propio paciente esté muy am­bivalente o rechace la posibilidad de tratamiento. En­tonces son los padres los que portan la motivación y el deseo de que el paciente se trate. A veces, el tratamiento psicoterapéutico comienza en una proyección intensa del impulso de vida en los demás. También nos po­demos encontrar con padres (sobre todo, de pacientes adolescentes) que a pesar de la gravedad de la patología de su hijo/a, actúen negligentemente no viendo o res­tándole importancia a lo que está ocurriendo delante de ellos mismos. Es importante en estos casos ser firmes en nuestra tarea de dejar claro cuál es la patología, su gravedad, sus consecuencias y también, ahora que ellos tienen esta información en la cabeza, la responsabilidad por su parte de hacer algo para remediarlo. Conviene dejar claro que el problema lo tiene el paciente y ellos (indirectamente), para prevenirnos de lo que fácilmente puede ocurrir en este tipo de encuentros familiares, en los que hay un terapeuta lúcido y preocupado, y unos padres y/o un paciente que niega o minimiza la magni­tud de su patología.

En definitiva, nuestro rol en el encuentro con los pa­dres o familiares es transmitirles nuestro diagnóstico, la indicación de tratamiento (en el caso de que esté in­dicado), el tipo de tratamiento y por qué lo creemos así; también las consecuencias de no tratarse, es decir, explicarles cuál sería el curso de las cosas dejadas a su propia evolución. Es decir, hacer que, tanto paciente como familiares, tomen conciencia plena del problema que tienen en casa y de las posibles vías (adecuadas a su realidad global) que existen hasta el momento para solucionarlo.

Selección terapéutica diferencial

Tras la evaluación de los síntomas y comorbilidades predominantes, las áreas disfuncionales y la estructu­ra de personalidad, debemos seleccionar la modalidad terapéutica más adecuada para el paciente. Por el mo­mento no disponemos de evidencias suficientes para determinar qué tipo de terapia es más adecuada para cada paciente, aunque analizaremos algunas de las pruebas más relevantes. Como se ha indicado anterior­mente, de la Teoría de las Relaciones Objetales parten dos modalidades terapéuticas: la terapia psicodinámica de apoyo y la psicoterapia focalizada en la transferencia (considerada como una terapia de expresión o explora­toria). Nos introduciremos ahora en la distinción entre terapia de apoyo y TFP, así como en la discusión acerca de si estas dos modalidades se pueden considerar en un continuo o son dos formas diferenciadas de terapia.

Tanto Rockland (1989) como Horwitz (Horwitz et al., 1996) o Stone (1993), al definir las terapias psicodi­námicas, concluyen que es difícil hablar de terapias de apoyo o expresión “puras”, constituyéndose en muchos casos como extremos de un continuo. Rockland plantea que, tras la evaluación inicial, el terapeuta debe decidir si el tratamiento va a ser principalmente de uno u otro tipo, conteniendo más elementos de apoyo o de expre­sión. Así mismo, deja abierta la posibilidad de pasar de un tratamiento de apoyo a uno de expresión según el paciente vaya adquiriendo mayor fuerza yoica, o de que en un tratamiento de expresión el paciente precise más intervenciones de apoyo de las que inicialmente planea­mos. Si la elección es de un tratamiento mixto, se de­berá seleccionar qué áreas de conflicto serán apoyadas o ignoradas y cuáles serán activamente exploradas. En la tabla 3, analicemos las principales diferencias entre ambas según Rockland, sintetizadas por los autores de este artículo (Cahill, 2015).

Para Gabbard (2000) el continuo de intervenciones entre una y otra modalidad comprendería, desde el ex­tremo de apoyo al de expresión: Afirmación – Opinión y elogio – Validación empática – Estimulación de la ela­boración – Clarificación – Confrontación – Interpreta­ción. Rockland (2015) propone una serie de indicacio­nes para terapia de apoyo que pueden resultar útiles:

  • Pacientes relativamente sanos con síntomas focaliza­dos, sin deseo de iniciar una terapia de más profun­didad.
  • Pacientes en una crisis aguda donde puede ser prio­ritario resolver la situación antes de iniciar un trata­miento más ambicioso.
  • Déficit o distorsión grave y crónica del yo, donde la terapia exploratoria puede verse amenazada por regresión grave, intentos suicidas, hospitalizaciones y abandonos tempranos. Así mismo, pacientes con problemas orgánicos o inteligencia baja, regresio­nes psicóticas en el pasado y aquellos sin “objetos buenos” en su vida ni en el pasado ni actualmente.
  • Ausencia de motivación para el autoconocimiento y para el cambio caracterial.
  • Ausencia de conciencia psicológica de sus dificultades o de su malestar, sin acceso a su mundo emocional interno, sin capacidad de experimentar afectos y co­municarlos verbalmente o de tener algún interés en pensar sobre su vida psíquica.
  • Estrés ambiental grave y crónico. Se debe evaluar has­ta qué punto los síntomas son una reacción realista ante la tragedia vital o están condicionados por el mundo interno del paciente.
  • Tratarse bajo presión de otros o cuyo objetivo es cam­biar a otros. Debemos pensar si deben ser tratados en general.
  • Baja tolerancia a la ansiedad, a la depresión, al con­flicto.
  • Problemas geográficos o económicos (depende del contexto asistencial).
  • Comorbilidad crónica y grave, sobre todo con sus­tancias.

Propone también criterios acerca de en qué pacientes estaría contraindicada cualquier psicoterapia: pacientes en los que el beneficio secundario pesa más que cual­quier motivación al cambio, acting out grave egosintóni­co, personalidad antisocial o con mentira como estilo de vida. Dentro de las terapias de apoyo de orientación psicodinámica, contamos en la actualidad con dos mo­delos novedosos: el General Psychiatric Management (McMain et al., 2012) y el Good Psychiatric Manage­ment (Gunderson, 2014). Un estudio de Van Manen (Van Manen et al., 2012), usando el método de mapa conceptual, trata de describir las características de los pacientes que resultan pertinentes para una selección terapéutica. Define una serie de clústeres de los que in­fiere dos dimensiones:

  1. Dimensión Fortaleza-Vulnerabilidad: Se debe eva­luar al paciente en términos de la tensión emocional o angustia que puede soportar. Así valoraremos si el paciente puede beneficiarse de un tratamiento “des­estabilizador”, de expresión/confrontativo o si por el contrario precisa de un tratamiento “estabilizador”, de apoyo. El autor considera que la terapia conduc­tual-dialéctica (DBT en sus siglas en inglés) podría considerarse de apoyo, dado su programa altamente estructurado que enfatiza en habilidades específicas y se focaliza en factores motivacionales, empatía, vali­dación y apoyo terapéutico activo.
  2. Dimensión Externo-Interno: Determina si se debe poner el foco en un primer momento en problemas del sistema antes de profundizar en lo individual.

En un estudio posterior, la autora holandesa (Van Ma­nen et al., 2015) se propone poner a prueba su modelo. Parte de la hipótesis de que los pacientes con baja for­taleza yoica mejorarán más con terapias estabilizadoras, ya que las desestabilizadoras, debido a la vulnerabilidad del paciente, pueden aumentar el abandono, dificultar el establecimiento de la alianza terapéutica y provocar descompensaciones psicóticas. Como hemos visto, es­tas afirmaciones o parecidas han sido mantenidas por diversos autores (Horwitz, Gabbard, Rockland). Sin embargo el estudio refuta su propia hipótesis inicial. Los pacientes con alta fortaleza yoica mejoran igual con terapias estabilizadoras o desestabilizadoras, sin embar­go los pacientes con baja fortaleza yoica mejoran más con las desestabilizadoras, sin aumentar la tasa de aban­dono, ni verse amenazada la alianza terapéutica. Este estudio tiene limitaciones como la forma de categorizar las terapias en uno u otro tipo y en el distinto tipo de nivel asistencial y duración de los tratamientos. Aun así nos sirve para poner en duda prejuicios rígidos sobre la necesidad de tener pacientes muy seleccionados y de alto nivel para poder realizar una terapia de expresión.

En el mismo sentido, Høglend y colaboradores (2008) demostraron que en pacientes con un patrón crónico de relaciones objetales pobres, la interpretación transferen­cial era un elemento imprescindible en la terapia y pro­ducía una mayor mejoría que terapias sin este elemento, mejoría que se mantenía a los 4 años. Estudios recientes (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006) revelan el aumento de la capacidad reflexiva de pacientes en TFP compa­rados con aquellos en terapia de apoyo. A raíz de estas evidencias podemos pensar que el hecho de que una psi­coterapia sea considerada de apoyo o de expresión de­pende de la intención de las intervenciones y no de su efecto. De esta forma, tanto una intervención con inten­ción exploratoria como una interpretación transferencial pueden tener un efecto de apoyo en el paciente.

El proceso evaluador no debe ser algo estático, ya que las características reseñadas pueden cambiar a lo largo del tiempo. Debemos prever la posibilidad de secuen­ciar orientaciones según el estado del paciente. Un pa­ciente puede iniciar terapia DBT o psicodinámica de apoyo hasta que sea capaz de soportar un tratamiento más exploratorio como la TFP, de controlar mejor sus actings, de tener un mayor deseo y capacidad de entender su mundo interno. Este proceso según algunos autores como Gabbard o Rockland supondría moverse en el continuo apoyo-expresión, introduciendo cada vez más elementos exploratorios en la terapia. Para otros, como Yeomans, Clarkin y Kernberg (2002), supondría realizar dos terapias distintas, ya que el paso de apoyo a TFP conlleva problemas técnicos a la hora de poder adop­tar una posición neutral. Sin embargo, en TFP la neu­tralidad técnica puede (y debe) abandonarse temporal e intencionadamente cuando el paciente se encuentre en riesgo de acting grave o en una negación flagrante de la realidad. Posteriormente se restaura la neutralidad explo­rando las causas que han provocado su pérdida tempo­ral. Este proceso no tiene por qué constituir un paso a terapia de apoyo, entendiéndose como una intervención legítimamente de expresión. Es común derivar a DBT a pacientes con baja capacidad de mentalización, de in­trospección y poca conciencia psicológica de malestar para después pasar a modalidades más expresivas de tra­tamiento. Aunque en principio parece que en aquellos pacientes donde las conductas suicidas o autolesivas son graves pudieran beneficiarse más de apoyo, DBT o Tera­pia Basada en Mentalización (MBT), la experiencia nos indica que el proceso de evaluación y de contrato resulta muy contenedor y, en ocasiones es suficiente para el con­trol sintomático requerido en TFP. También debemos contemplar el caso de pacientes que inicialmente estén realizando una terapia de expresión y que deban abando­narla por otra de apoyo o DBT por problemas del medio que requieran intervención específica, incapacidad de soportar la angustia, de respetar el contrato, de controlar el acting (autolesivo, tóxico, alimentario…), o porque su­fran descompensación de la comorbilidad.

Los principales criterios de exclusión generales para cualquier modalidad de tratamiento para TP serían:

  • Discapacidad intelectual. Es cuestionable cuál es el punto de corte en el cociente intelectual, preciso para que una psicoterapia pueda resultar efectiva, aunque es obvio que pacientes con CI bajo van a tener resulta­dos más limitados y siempre deberían ser tratados con terapias de apoyo, conductuales o DBT. Incluiríamos aquí también a pacientes con problemas orgánicos.
  • Antisocialidad. Cuantos más rasgos antisociales apa­rezcan más difícil será que la terapia no se convierta en una violación continua de los límites. La antisocia­lidad “pura” entendida como ausencia total de relacio­nes interpersonales no explotadoras, contraindicaría cualquier tratamiento, centrándonos únicamente en apoyar al medio familiar y social. Debemos tener espe­cial atención a los rasgos antisociales pasivos, “parasi­tarios”, más sutiles y que contraindicarían igualmente el tratamiento. Es importante diferenciar el Trastorno Antisocial del Síndrome de Narcisismo Maligno (Ker­nberg, 1987), en el que el tratamiento aunque difícil y “heroico” es posible.
  • Comorbilidad activa del tipo abuso de sustancias o trastornos de la conducta alimentaria. Este punto re­quiere una serie de matices. Una secuencia lógica de abordaje sería tratar primero la comorbilidad antes de iniciar un tratamiento específico para TP. Sin embar­go, en ocasiones es preciso una terapia que ayude al paciente a entender resistencias, conflictos subyacen­tes a estas conductas y su significado antes de que sea posible una intervención directa sobre ellos. Cuando nos encontramos ante este tipo de problemas, si de­cidimos iniciar psicoterapia para TP, entendiendo que los tóxicos o lo alimentario son un síntoma más, sin entidad suficiente para requerir tratamiento previo, debería quedar claro un límite ante el cual suspender la terapia (siquiera temporalmente) e iniciar una es­pecífica para la comorbilidad, recogiéndolo así en el contrato. Por ejemplo: “si su Índice de Masa Corporal baja de 17 / si recae en el consumo de tóxicos, se suspenderá esta terapia e iniciará tratamiento en una Unidad Alimentaria/Deshabituación; cuando termine ese proceso podremos retomar esta psicoterapia”.
  • El resto de la comorbilidad, particularmente la afec­tiva y la psicótica, no tiene por qué contraindicar el tratamiento, o no siempre. Esto habrá que valorarlo caso por caso y entender muy bien si el problema principal del paciente deriva de la patología caracte­rial o son secuelas psicosociales de dichos trastornos. Debemos ajustar el tratamiento a las posibilidades reales de la persona y prever qué ocurrirá si deviene una descompensación, recogiéndolo en el contrato. Obviamente, la terapia específica se debería suspen­der hasta que el paciente no esté estable.
  • Urgencias. Un tratamiento de este tipo no puede ser indicado de urgencia. Iniciarlo sin haber realizado an­tes una adecuada evaluación, diagnóstico, plan tera­péutico y contrato supone en la mayoría de los casos un “suicidio” terapéutico (Carsky y Yeomans, 2012).
  • Contrato Terapéutico. Como ya se ha señalado ante­riormente debe marcar unos límites claros y firmes dentro de los cuales la terapia es posible. Su ruptura o la negativa a aceptarlo debería suponer el fin del tratamiento. Los recursos especializados son caros y deben indicarse a pacientes que puedan y deseen realizarlos. En nuestra experiencia un alta a tiempo ha posibilitado poder realizar posteriormente trata­mientos exitosos.

Otros aspectos a tener en cuenta como contraindi­caciones relativas y que deben valorarse siempre serían (Cahill, 2015):

  • Beneficio secundario: puede hacer imposible el tra­tamiento, debemos detectarlo ya que en este caso la terapia puede encerrar una alta iatrogenia si fomen­tamos la gratificación de los impulsos dependientes pasivos o parasitarios.
  • Trastornos narcisistas cuya motivación última para tratarse es la derrota del terapeuta. Si la agenda del paciente sólo incluye este punto nada podremos ha­cer para cambiarlo. Solo el señalamiento continuo de dicha motivación inconsciente y de los conflictos subyacentes podría hacer viable la terapia.

El establecimiento de objetivos psicológicos y vi­tales

Seguimos el axioma de que “para un barco que no sabe hacia dónde se dirige, ningún viento le es favora­ble”. Los pacientes con organización límite, a causa de su difusión de identidad, no suelen saber hacia dónde dirigir su vida. Están confusos y perdidos, no sólo so­bre quiénes son o quiénes son los demás, sino sobre su dirección en la vida, lo que, a su vez, aumenta su desesperanza y lleva con frecuencia a un sentimiento de vida no significativa y, en última instancia, a intentos de suicidio, consumados o no. El psicoanálisis, del que se deriva la Teoría de las Relaciones de Objeto kernbergia­na, es una técnica que no suele fijar objetivos concretos. Su indicación es controvertida para la mayoría de pa­cientes borderline. De ahí las importantísimas modifica­ciones técnicas que ha necesitado sufrir para ser eficaz en esta patología. De esta necesidad surgió la TFP y otras psicoterapias de corte psicoanalítico que tienen a bien el establecimiento de objetivos terapéuticos antes de iniciar el tratamiento en sí.

Fijar objetivos antes de empezar un proceso terapéu­tico orientará, en todo momento, hacia dónde dirigir el tratamiento. Tanto el paciente, como el terapeuta pueden saber si se están desviando del camino que plantearon al principio. Aunque pueda resultar poco probable, en teoría, que el terapeuta pierda de vista los objetivos planteados al principio de la terapia, suele ocurrir con relativa frecuencia en la práctica clínica real. El paciente acoge de buen grado que ambos, terapeuta y paciente, exploren cuáles son los objetivos terapéuticos, ya que so­bre éstos se encaminará el tratamiento. Existen dos tipos de objetivos, los psicológicos, como por ejemplo, “co­nocerme mejor a mí mismo”, “mejorar mi autoestima”, “mejorar mis estados de ánimo”, “controlar mejor mi impulsividad”, “hacer las cosas por mí mismo”, etc., y los vitales, que son más concretos, tangibles y tienen que ver directamente con la vida real, externa del paciente: conseguir un trabajo, tener una pareja estable, aprobar el curso, ir a clase/trabajo con regularidad, dejar de cortar­se… Otro aspecto importante a la hora de establecer ob­jetivos son los plazos: a corto, a medio, y a largo plazo.

Otra razón de mucho peso para invitar al paciente a establecer objetivos es que, con frecuencia, proyectan sus impulsos de vida, la parte más sana de su mente es­cindida, en el terapeuta (y en su familia) como si fueran ellos (y no el paciente) quien quiere esos objetivos. Así, especialmente en patologías narcisistas, encarnan, sin saberlo, la parte derrotadora de los proyectos de salud y de vida que ahora viven como procedentes de su tera­peuta o de su familia. Establecer y escribir los objetivos desde antes de empezar la terapia propiamente dicha, minimiza (aunque en ningún caso elimina) esta proyec­ción, permitiendo al terapeuta confrontar durante el tratamiento al paciente sobre de quién es realmente el objetivo. Esto puede parecer obvio pero es crucial.

El contrato terapéutico

Este epígrafe merece un artículo aparte pero quere­mos dejar constancia de los elementos básicos:

  1. El contrato terapéutico es una parte fundamental y, para nosotros, innegociable del tratamiento para una persona con organización límite (del tipo que sea: narcisista, histriónica, límite, paranoide, etcétera). No se debe iniciar nunca un tratamiento sin un con­trato terapéutico (Yeomans, Seltzer y Clarkin, 1992; Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2015).
  2. El contrato terapéutico se construye, se negocia con el paciente. Se trata de que forme parte activa de su elaboración, porque se parte de la premisa de que uno cuida (o le importa) aquello de lo que se siente parte. Dependiendo del caso, la familia forma parte en su construcción.
  3. Es una fase de extrema importancia; de hecho, es el que posibilita el análisis de la transferencia y la explo­ración y elaboración de los conflictos psicológicos profundos.
  4. La fase de contrato puede llevar de cuatro a diez se­siones. El terapeuta no debe dejarse presionar por las urgencias de comienzo de los pacientes (y/o sus familias).
  5. El contrato se elabora con cada paciente, esta es su esencia, por lo que no hay contrato estándar, sino personalizado.
  6. Más importante que los ítems contratados es la filo­sofía o espíritu del contrato. Contener la conducta acting out (y las somatizaciones) y la ganancia secun­daria para convertirla en relación transferencial y por tanto analizable.
  7. El terapeuta que no comprende el espíritu no puede hacer un buen contrato aunque este sea formalmente impecable.
  8. Durante la elaboración del contrato nos iremos en­contrando con la reacción transferencial (hacia noso­tros y hacia el mismo contrato) del paciente. Habrá desde pacientes que muestren una oposición frontal a cualquier elemento contractual a pacientes que de­seen matizar algún punto o que no presenten ningu­na alegación. La ausencia de alegaciones o acepta­ción total del contrato no es un buen signo e invita a clarificar la reacción del paciente.
  9. Si después de una negociación de calidad que se toma el tiempo necesario, terapeuta y paciente no se ponen de acuerdo en los elementos básicos para que una te­rapia de este tipo pueda tener una posibilidad realista de éxito (por ejemplo no acepta la asistencia regular, o no acepta hacer todo lo que esté en su mano para dejar de lado una conducta impulsiva), entonces, un resultado perfectamente legítimo y aceptable es que no se realice este tratamiento.
  10. Todo contrato contiene elementos universales (asis­tencia, puntualidad, cancelaciones y ausencias, etcé­tera) y específicos, que dependen de la historia pasa­da del paciente y de lo que el terapeuta ha observado en las entrevistas de evaluación.
  11. El contrato siempre es revisable y queda abierto a in­cluir o variar sus cláusulas según vaya avanzando el tra­tamiento. El contrato no es útil sólo para el inicio de una terapia. Sirve durante todo el proceso hasta el alta. Si bien es verdad que la puesta a prueba de él suele concen­trarse en la fase temprana del tratamiento. Luego, habrá momentos de crisis en los que volverá a ser muy útil.
  12. El contrato tiene implicaciones favorables tanto para el terapeuta como para el paciente y sus respec­tivas seguridades tanto físicas, como psicológicas o emocionales y legales.

Dentro del contrato realizamos una mínima psicoedu­cación que incluya el método de tratamiento; en especial, una jerarquía de prioridades: “las psicoterapias corren el riesgo de ser ineficaces. Para que eso no suceda, le invito a seguir un cierto orden a la hora de comenzar a hablar­me en sus sesiones. Si tiene ideas suicidas o de hacerse daño o de hacer daño a alguien o de abandonar el trata­miento, hábleme de eso lo primero. Si no está presente nada de eso, hábleme de lo que en ese momento más le preocupa. Como hay semanas tranquilas puede que su­ceda que nada le esté angustiando. En ese caso, le animo a que me hable de lo que le pase por la mente, sin venir con una agenda preparada de casa, sin censurar nada por nimio u ofensivo que le pueda parecer, especialmente si tiene que ver con los motivos que la trajeron aquí, con sus objetivos o incluso con mi persona, sentimientos o pensamientos que usted tenga acerca de mí y que nor­malmente en las situaciones sociales no se dicen pero aquí son de mucho valor que las comparta”.

Es sorprendente para los pacientes que en TFP el terapeuta tenga y comparta abiertamente sus propias responsabilidades: “mi papel aquí es escucharle con la máxima atención, estar pendiente de lo que me comu­nica con sus gestos, su cuerpo, su tono, atento a las emociones que usted me despierta. Mi rol es ayudarle a entenderse mejor, a usted mismo y a sus conflictos para que pueda tomar sus decisiones libremente y de la manera más beneficiosa para usted. Recalco que mi intención es ayudarle a ver y a pensar con más claridad. Mi rol es de reflexión en contraste con uno de acción. Esta no es una terapia que le vaya a decir cómo tiene que vivir su vida o qué hacer, porque pienso que usted tiene capacidad para eso y porque correríamos el riesgo de que esto resultase infantilizador”. El paciente debe saber no sólo lo que esperamos de él, sino lo que él puede esperar de nosotros. Explicitar desde el inicio los límites de nuestra confidencialidad y nuestra dispo­nibilidad entre sesiones es imprescindible para prevenir debacles futuras.

Habrá ocasiones en las que antes de empezar una te­rapia hemos de influir en ciertos aspectos de la realidad externa, sin suponer ello necesariamente una pérdida de la neutralidad, si queremos que el tratamiento tenga alguna posibilidad razonable de tener éxito.

Un ejemplo

El Dr. H evaluaba a una chica que acababa de ser poco menos que invitada a abandonar un tratamiento en una Asociación de Trastornos Alimentarios. La chica presen­taba en el Eje I un Trastorno de la Conducta Alimentaria de larga evolución. Había logrado cesar el vómito pero no los atracones, con consiguiente ganancia severa de peso. Había ganado más de 10 kilos en un año. El Dr. H pudo, a través de las entrevistas de evaluación, saber que la chica vivía sola en un área rural porque era profesora de secundaria allí. Supo que tenía otra casa en el mismo pueblo en el que vivían sus padres. También supo que la hermana vivía en la capital de la Comunidad (donde radicaba la consulta del Dr. H) y que estaría encantada de alojarla por un tiempo. Aunque la paciente era capaz de ir a trabajar cada día sin faltar de lunes a viernes y le gus­taba, también sucedía que las tardes y parte de la noche estaban hechas de atracones de comida y de consumo de cocaína. El Dr. H tuvo la sensación de que la paciente te­nía (como es común en personalidades narcisistas) unas necesidades de apego muy intensas a la vez que muy ne­gadas en la conciencia. Las actuaba. Tenía, pues, impul­sos dependientes muy intensos pero no los reconocía y funcionaba como si no los tuviera. El Dr. H pensó en ese momento que había dos opciones: o ella empezaba a tratarse con su contrato terapéutico o el Dr. H influía (junto al contrato) impeliéndola a mudarse a casa de su hermana, pues creía saber que si no hacía eso, la terapia no tendría ninguna posibilidad de ser exitosa. Con este ejemplo sólo pretendemos ilustrar la importancia de que el clínico se ocupe de tener en la mente toda una serie de factores que exceden con mucho a los estrictamente clínicos. También pretendemos ilustrar cómo es mejor instar a decisiones de este tipo antes de instaurar la neu­tralidad técnica como posición básica del terapeuta.

Conclusiones

El éxito de la Psicoterapia Focalizada en la Transferen­cia depende en gran medida de que el clínico realice con especial sistematicidad y reflexividad los primeros pasos de ésta. El clínico no debe, en ningún caso, correr, pese a las presiones habituales transmitidas por el paciente y/o su familia. Debe tomarse su tiempo para hacer el diagnóstico tanto fenomenológico como estructural tras un concienzudo diagnóstico diferencial. Después, ha de compartir sus conclusiones diagnósticas empleando pa­labras comprensibles y explorar la reacción del paciente a su devolución diagnóstica. En personas financiera y/o emocionalmente dependientes de su familia, el clínico ha de contemplar la posibilidad de compartir sus con­clusiones relativas al diagnóstico con ellos. Tal y como sucede en la medicina somática, a la que todos estamos más acostumbrados, uno no debe elegir ni proponer un tratamiento hasta que no tiene claros y compartidos no sólo los diagnósticos sino también otras variables decisi­vas. Asimismo, el clínico debe animar al paciente a que éste concrete objetivos terapéuticos realistas, definidos y propios. No debe haber psicoterapia focalizada en la transferencia sin haber consensuado con su cliente un contrato terapéutico. Algo que empieza bien, puede aca­bar bien o mal. Algo que empieza mal, acaba mal. Es nuestro deseo contribuir a que los terapeutas conozcan y concedan importancia a estas fases de la TFP.

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  • Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.