La disfluencia en niños de dos o cuatro años. Análisis conceptual para una intervención temprana

Mara Sverdlik

 

RESUMEN

El texto es una síntesis del trabajo teórico-clínico que se ha desarrollado con pacientes disfluentes en la detección temprana y la prevención de este problema, en los primeros cuatro años de vida. La disfluencia o tartamudez es un trastorno que afecta al aparato motor del habla y altera la fluidez de modo específico en cada paciente. Los desarrollos del psicoanàlisis contemporáneo permiten conceptuar un modelo heterogéneo de los procesos psíquicos que permite comprender la complejidad de este problema. PALABRAS CLAVE: disfluencia, psicoanálisis contemporáneo, intervención temprana.

ABSTRACT

DISFLUENCY (STUTTERING) IN TWO TO FOUR-YEAR-OLD CHILDREN: A CONCEPTUAL ANALYSIS FOR EARLY INTERVENTION. This paper is a synthesis of clinical and theoretical work developed with disfluent patients in the early detection and prevention of this problematic during the first 4 years of life. Disfluency (or stuttering) is an oral-motor disorder which alters speech fluency in a specific manner in each patient. Recent developments from contemporary psychoanalysis enable us to conceptualize a new and heterogeneous theoretical model for understanding the psychological processes involved in this complex disorder. KEY WORDS: disfluency, contemporary psychoanalysis, early intervention.

RESUM

LA DIFLUÈNCIA EN NENS DE DOS A QUATRE ANYS. ANÀLISI CONCEPTUAL PER A UNA INTERVENCIÓ PRECOÇ. El text és una síntesi del treball teoricoclínic que s’ha desenvolupat amb pacients difluents en la detecció precoç i la prevenció d’aquest problema, en els primers quatre anys de vida. La difluència o quequesa és un trastorn que afecta l’aparell motor de la parla i altera la fluïdesa de manera específica en cada pacient. Els desenvolupaments de la psicoanàlisi contemporània permeten conceptualitzar un model heterogeni dels processos psíquics que permeten comprendre la complexitat del problema. PARAULES CLAU: difluència, psicoanàlisi contemporània, intervenció primerenca.

El presente trabajo es un intento de dar a conocer el desarrollo teórico-clínico que venimos sosteniendo desde hace varios años con pacientes disfluentes y fundamentalmente, trabajando en la detección temprana y prevención de este trastorno, en los primeros cuatro años de vida. En este período una intervención adecuada permite la recuperación completa de la fluidez. Actualmente la disfluencia se aborda desde una estratègia interdisciplinaria de fonoaudiología y psicología, que se define en función de la modalidad específica de cada paciente. La disfluencia o tartamudez es un trastorno que afecta al aparato motor del habla y altera la fluidez. La modificación en la fluidez puede ser muy variada: bloqueos, repeticiones, vacilaciones, etc. y específica de cada paciente. Hace pocos años que se viene trabajando con niños tan pequeños, ya que anteriormente se considerava oportuno iniciar un tratamiento a partir de los cinco o seis años cuando el lenguaje se había estructurado de una manera más estable. Por ese motivo los profesionales aconsejaban a los padres»esperar». En esa espera se estructuraba el lenguaje pero también se fijaba de forma más permanente la disfluencia y resultava muy difícil su recuperación. La idea, muy extendida en la sociedad, de la tartamudez como un problema irreversible y el temor de los padres frente a la posibilidad de tener un «hijo tartamudo» que comprometa completamente su futuro, se basa en la falta de una adecuada intervención temprana. La tartamudez se ha trabajado desde distintos puntos de vista. Factores neurológicos, emocionales, cognitivos y lingüísticos fueron considerados en su etiología. En la actualidad se comprende el fenómeno y se evalúa la eficacia del tratamiento teniendo en cuenta una mirada que pueda integrar los distintos niveles involucrados en el problema. Específicamente desde el psicoanálisis, que es la perspectiva teórica que da fundamento a esta investigación, se afirmaron distintas variables como eje del problema. Se ha considerado como un síntoma asociado a los trastornos obsesivos, ligado a la excitación de la zona anal. En este sentido puede ser que a veces se presenten problemas de retención fecal, pero no se da de una manera excluyente, ya que puede haber excitación de otras zonas erógenas. También se lo ha trabajado como un síntoma, en el sentido de creer que hay algún sentido que no puede ser dicho y traba el fluir de la palabra. Asociado con esto se ha pensado en un sentido traumático. En esta perspectiva se liga la tartamudez a una escena traumática, que por el monto de excitación excesivo, el sujeto se ha visto desbordado y ha quedado un resto de excitación en el habla. Se intentará entonces develar ese sentido oculto, buscando el traumatismo. Veremos luego que no necesariamente nos encontramos frente a un traumatismo específico en la aparición y desarrollo de la disfluencia. Se ha planteado, también, desde el punto de vista de un problema psicosomático, en la perspectiva de pensar el afecto desligado y generando consecuencias en el cuerpo. Se trabaja entonces, intentando que el sujeto ligue esa energía que aparece cuando habla, a sus emociones. Con frecuencia se sostiene que esas emociones son «negativas»: cabreo, miedo, enfado y por ello no se les da espacio psíquico y se sofocan. Como veremos posteriormente, existe una dificultad respecto del afecto, que compromete su modo de elaboración general y no solamente de afectos negativos. Los desarrollos del psicoanálisis contemporáneo de las últimas cuatro décadas, fundamentalmente los Trabajos de André Green (1986), Cornelius Castoriadis (1989), Piera Aulagnier (1988) y Jean Laplanche (1985), generan la posibilidad de pensar los problemas planteados con un modelo de integración de los distintos niveles de estructuración del aparato psíquico. Se trata de un modelo que no propone una mirada homogénea de los procesos psíquicos, buscando la variable única que lo explique. Se intenta mantener la complejidad de los niveles que intervienen, conociendo sus modalidades y articulando su funcionamiento. Es este el punto de vista de un modelo que sostiene la heterogeneidad de los procesos que lo constituyen. Pensar en función de un modelo basado en la heterogeneidad, nos permite tomar algunas de las variables anteriormente mencionadas: la excitación de las zonas erógenas, el funcionamiento del afecto, la inervación somática, las modalidades de las defensas, pero integradas en los procesos de constitución del aparato psíquico y elaborar el modo particular de funcionamiento que se presenta en la disfluencia. A medida que se avanza en el trabajo clínico con estos pacientes, se hace cada vez más clara, la dificultad para encontrar ejes que agrupen la diversidad de modalidades que aparecen: niños con mayores o menores recursos de simbolización, procesos de separación más o menos exitosos, historias infantiles sin traumatismes específicos. El objetivo general de esta investigación es ordenar los ejes conceptuales, a partir de los modelos teóricos actuales y de la experiencia clínica desarrollada, para elaborar una perspectiva teórico-clínica que permita comprender la disfluencia en su especificidad pero, también, que tenga en cuenta las modalidades heterogéneas de su funcionamiento. Poder comprender por qué la fluidez del habla se altera implica hacer un diagnóstico preciso de los modos de funcionamiento del aparato psíquico y las formas de intercambio y relación entre los sistemes que lo componen, sin buscar el «tesoro escondido»: esa variable única que nos explique todo de manera homogénea. Muchas veces escuchamos en el consultorio padres muy angustiados buscando y evitando «la situación traumática», como consecuencia de la intervención de algún profesional. Y la situación traumática es infinita, todo es potencialmente traumático cuando estamos frente a un niño cuyas modalidades representativas no le resultan suficientes para elaborar los montos de excitación propios de la vida infantil. En ese sentido, el nacimiento de un hermano o un viaje o cualquier cosa puede producir o incrementar la tensión en el habla. Teniendo presente el objetivo general antes mencionado, se ha recortado el objeto específico, en función de la edad de los niños: entre dos y cuatro años, y se ha recortado la muestra para profundizar las variables en juego, sin tener en cuenta en este momento un criterio de generalización. Se trabajará entonces el material descriptivo correspondiente a tres niños pequeños, con la finalidad de comparar procesos, elaborar variables conceptuales y reflexionar sobre las condiciones específicas en que la disfluencia se constituye. En cuanto a los objetivos específicos destacamos los siguientes:

  • Elaborar ejes teóricos que permitan describir conceptualment la disfluencia.
  • Describir el juego en el ámbito de la consulta clínica, de niños disfluentes de dos, tres y cuatro años.
  • Ordenar el material descriptivo en función de las variables conceptuales específicas de la disfluencia.
  • Elaborar conclusiones orientadas a reflexionar acerca de su proceso diagnóstico.

Metodología y técnicas aplicadas

Para contextualizar este proceso de investigación cabe explicitar que se trata de un diseño descriptivo de tipo intensivo. Por lo cual los resultados no son generalitzables estadísticamente. Se pretende que los resultados tengan un valor heurístico y que permitan pensar una problemática compleja, poco estudiada en niños pequeños. La investigación se basa en material obtenido de un proceso diagnóstico, que contó en todos los casos de seis entrevistas clínicas no dirigidas: una de inicio y una de cierre con los padres y cuatro entrevistas de juego con los niños. Se tomaron para la evaluación dos entrevistes de juego para cada niño y el reporte verbal de los padres de las entrevistas clínicas. El material se fragmentó en función de las necesidades del recorte de objeto. La muestra la integraron tres niños de dos, tres y cuatro años, que no presentaban ningún cuadro neurológico o genético, como variable que pudiera alterar los resultados. El hecho de tomar solamente varones en la muestra, se debe a que la disfluencia se presenta en una proporción de 4 a 1, en varones en comparación con mujeres. Por ese motivo priorizamos el estudio en los niños y dejamos de lado la variable ligada al sexo. Los niños pertenecían a familias de clase media de la ciudad de Buenos Aires (Argentina) y su cinturón periurbano. La fuente de producción de datos es de tipo directa, ya que los diagnósticos fueron tomados por el propio investigador. Para el análisis de los datos, se tomaron ejes teóricos derivados de la teoría psicoanalítica dentro de la corriente que hemos mencionado anteriorment del Psicoanálisis Contemporáneo. La perspectiva teórica general se desarrollará en el marco teórico y posteriormente de manera específica se seleccionaran ejes teóricos para elaborar las variables que nos permitan trabajar con el material de observación. En función de los criterios propios de la presente publicación y con el fin de sintetizar los aspectos más relevantes del proceso de investigación, se ha recortado el desarrollo teórico y se ha incluido un solo caso de la muestra.

Marco teórico

La disfluencia pone en el centro del debate teórico la relación cuerpo-psique y genera que los distintos profesionales de la salud se ubiquen afirmando la causalidad en uno de los lados de la relación. A nivel descriptivo la disfluencia se presenta como un incremento de tensión en el aparato motor del habla, que produce la interrupción de la fluidez y se manifiesta con distintas modalidades: bloqueos (tensión prefonatoria, repeticiones) de sílaba o palabra, prolongaciones de vocal o consonante, etc. Ahora bien, esta tensión disruptiva es psíquica. Y es aquí donde se destaca la íntima articulación de lo psíquico y lo somático. Intimo no implica determinación causal unidireccional, sino lo que en términos de Castoriadis (1993) se denomina co-determinación, en el sentido de pensar que lo psíquico se apoya en lo somático para su constitución, pero una vez autonomizado, se determinan recíprocamente; es decir cada nivel puede potencialmente producir efectos sobre el otro. Es en este punto que se articula la propuesta de Green (1996) quien considera que la pulsión –aquello que empuja al cachorro humano a la vida– tiene su raíz en el cuerpo, pero apenas se encuentra con el otro humano, se produce algo novedoso y distinto que es el psiquismo. Propone considerar a la pulsión como matriz del sujeto y dice que «tal como lo indicó Freud, la pulsión es un concepto límite entre lo psíquico y lo somático, lo cual inserta definitivamente a la psique en el cuerpo y además de ser la demanda del cuerpo a la mente, es la exigència de trabajo para que encuentre soluciones que permitan salir de la falta, pidiendo el fin de la tensiones que lo habitan y clamando a gritos una satisfacción» (Green, 2005). En el encuentro del infante con el pecho de la madre se produce, a partir del estímulo del hambre que impulsa al bebé a actuar (como agitación frente al malestar que tiene), una transformación que es una experiencia completamente novedosa, donde se inscriben las primeras huellas de satisfacción y se liga la necesidad al placer. De esta manera se arma el circuito de funcionamiento del placer-displacer –cuando se incrementa la tensión y se clama por la satisfacción–, se inscriben huellas que son representaciones y se abre la dimensión de lo psíquico. Ese resto de representaciones placenteras que quedan entre la madre y el niño es la emergencia del psiquismo. Frente a otras situaciones de demandas del cuerpo se recurrirá a esas primeras huellas que causaron placer otrora, que generan un placer de tipo alucinatorio cuando se activan, pero que resultan insuficientes, cuando el objeto no acude en su ayuda. Estas huellas mnémicas que devienen de un objeto ubicado por fuera de la psique, constituyen para Freud el representante representación. Es el nivel de las representaciones de cosas inconcientes. Finalmente cuando el lenguaje comienza a operar, en primera instancia a partir de lo que Aulagnier (1988) denominó «violencia de la interpretación», siendo la madre la primera dadora de sentido de las experiències del infante, se va constituyendo el sistema de representación de palabra. El aparato psíquico es, según Green (2005), un aparato de representación, un «dispositivo completo que parte del representante psíquico de la pulsión estrechamente ligado al cuerpo, se expande en representacions de cosa o de objeto (inconcientes y concientes), se asocia en lo conciente a representaciones de palabra y por último se une a los representantes de la realidad en el yo, lo que implica una relación con el pensamiento». Ahora bien, todo este complejo desarrollo que hemos mencionado pretende comprender de qué se trata ese incremento de tensión que habita al aparato motor del habla e interrumpe la fluidez, en el caso de la disfluencia. Esa tensión, como se ha dicho anteriormente es tensión psíquica. Cabe preguntarse entonces, ¿qué pasa en la disfluencia que esa tensión psíquica no se resuelve en los sistemas de representación del aparato psíquico y se descarga en el cuerpo? Para poder acercarnos a recortar cada vez más el problema será necesario desarrollar el concepto de límite, elaborado por Green, el cual nos permitirá articular los procesos intrapsíquicos (funcionamiento de la representación y el afecto) con los procesos ligados a lo intersubjetivo (el Otro y las figuras parentales). Este autor convierte un termino muy trabajado, tanto en la psicología como en el psicoanàlisis de niños, en concepto. Considera que es necesario profundizar en el modo de producción, características y estructura de las fronteras o límites. Todo límite marca dos campos bien diferenciados, y en el proceso de estructuración del aparato psíquico nos encontramos:

  • Con un límite que marca el adentro y el afuera, referido al objeto y que implica un proceso de separación de los padres.
  • Con un límite que marca la frontera interna, que se estructura a partir del proceso de represión primaria (Bleichmar, 1987; Laplanche, 1988), que separa los terrenos (como sistemas de funcionamiento diferenciados) del inconciente y lo preconciente-conciente. El abordaje más tradicional de los límites se realizó a partir de las conceptualizaciones ligadas a la separación del niño de sus figuras parentales. Este es el nivel intersubjetivo. En este nivel se hace necesario pensar processos ligados a la presencia-ausencia, distancia, falta del otro. En el establecimiento de esta frontera son fundamentales los recursos dados por las figuras parentales en las vicisitudes de Complejo de Edipo, para que el límite se constituya y se mantenga. La producción de ese límite implica paralelamente la producción de un límite interno, en este caso el nivel intrapsíquico. En los procesos anteriormente mencionados quedan productos psíquicos que pasaran a formar las distintas instancias y estructuras internas del sujeto. Los mecanismes básicos de estructuración del aparato psíquico permiten incorporar aspectos del otro, apropiarse de ellos constituyendo el propio yo y separarse del no-yo (procesos de identificación – proyección – negación). Fundamentalmente el límite interno («represión primaria») le debe permitir al niño elaborar una barrera o un freno a las descargas directas de tensión o afecto. Este primer límite separa al inconciente del preconciente- conciente y ofrece un freno representacional a la descarga directa de la pulsión que deviene del inconciente. El yo y el superyó complejizarán en sus características y funciones lo que resulta a ambos lados de la frontera. Los primeros pasos en la constitución del límite se llevan a cabo en el control de la descarga directa ligada al placer de la actividad de las distintas zonas erógenas. Las zonas erógenas son en principio, según la definición que da Laplanche (1988), zonas de intercambio entre el adulto y el niño. Boca-ano-pene-vagina funcionan hacia adentro y hacia fuera. Hacia fuera producen ligazón erótica con el otro (excitación) y placer con huellas representativas hacia adentro, como se señalaba anteriormente. En el proceso de complejización del aparato psíquico se va poniendo freno a los modos de satisfacción del bebé y se va sustituyendo esas formas por modos más complejos, que involucran no sólo al placer de órgano sino al placer de representación (Castoriadis, 1989). Por ejemplo, sustituir el pañal (placer directo sin espera en la defecación) por el inodoro, implica frenar en la espera para evacuar, para obtener un placer más complejo, como el placer narcisista de «sentirse grande». Es así como se inicia el difícil proceso de la primera infancia de armar barreras internas y producir sustitutos representatives adecuados que permitan separarse del otro y separarse de sus propios productos corporales. Sin embargo, Green (1990) señala que las fronteras no solo deben separar terrenos sino que también es necesario prestar atención a su cualidad, ya que a la vez que separan también establecen leyes de circulación. Para que pueda funcionar una buena sustitución es necesario que lo sustituido guarde alguna relación con lo que se sustituye. Para que esta relación se establezca, debe haber circulación entre las fronteras. Debe existir apertura y cierre. Así como en la separación de la madre, una ausencia abrupta solo genera angustia y su prolongación traumatismo, internamente una frontera rígida que no permita contactar a las representacions más complejas con las más arcaicas, genera diversidad de síntomas y trastornos. Es en este punto que encontramos las dificultades propias de la disfluencia. Anteriormente se planteó como el psiquismo es, según Green, resultado del encuentro entre dos cuerpos donde uno de ellos está ausente. En el encuentro con el otro se constituye la función «objetalizante», que implica que el sujeto se liga al objeto en un lazo erótico, de investidura libidinal y, por otro lado, se estructura la capacidad sustitutiva, en tanto siempre la ligazón con el otro da lugar a procesos de sustitución representativa. La función objetalizante como proceso de investidura y sustitución (Green, 1996) será un modo de funcionamiento básico que constituye la capacidad de relación con los objetos. Para trabajar los procesos propios de la disfluencia en niños de dos a cuatro años, pondremos énfasis en uno de los sistemas de representación que mencionamos anteriormente que es el de representación de cosa. Este sistema se constituye a partir de las huellas de satisfacción, que se diversifican en los distintos encuentros y desencuentros con el objeto y que se constituyen de las distintas impresiones sensoriales (perceptivas, olfativas, propioceptivas, etc.) y de las distintas oscilaciones de la investidura que conforman el afecto. El afecto para Green (1999) nace del cuerpo y vuelve como portador de expectativas, esperanzas y temores del encuentro con el objeto. Afecto y representación pueden fundirse de una manera indiscriminada en las formas más arcaicas, formes que han recibido distintas conceptualizaciones como «pictograma» (Aulagnier, 1998), «imaginación radical» (Castoriadis, 1989) o «formas mixtas de representación- afecto» (Green, 1999). Encontramos aquí los procesos de pensamiento alucinatorio que más tarde, a medida que se diferencien, por acción de la función objetalizante, constituirán las primeras formaciones de la fantasía infantil. El modo en que se despliegan estas formaciones en el niño es a través del juego. Uno de los autores que más desarrolló estos aspectos fue Winnicott (1971) quien conceptualizó el jugar en relación a los procesos y fenómenos transicionales, que le posibilitarán al niño crear respuestas que anticipan la búsqueda y llegada del objeto, tolerando la espera y posible frustración que ello implica. La fantasía actúa en la anticipación al objeto, manteniendo el afecto y trasformándolo en un encuentro satisfactorio. Vemos aquí como se van diferenciando el funcionamiento del afecto y la representación y actúa uno sobre el otro. Las representaciones de cosas se harán más compleixes en la medida en que se constituya y entre en contacto con las representaciones de palabra. La instancia que se hace cargo de llevar a cabo esta tarea de ligazón entre representaciones de cosa y palabra a través de la creación de objetos y fenómenos transicionales es el yo. En este nivel se interpreta el relato freudiano del juego del fort-da, en el sentido de que un niño tira por fuera de su cuna un objeto ligado a un hilo, que vuelve a recoger y acompaña con los fonemas fort (fuera) y da (dentro). La actividad tan propia de los niños pequeños de expulsar y traer un objeto, se complejiza en su ligazón con el lenguaje, hasta el punto de hacerse autónoma y que el niño juegue solamente con palabras, generando un placer diferente cuya intensidad puede comparar al placer de órgano. Volvemos, ahora, a las formas específicas de estos procesos de estructuración en la disfluencia. Aquí nos encontramos, en la primera infancia, con dos grupos bien diferenciados de problemas. Estos grupos también han sido considerados por la nosología psiquiátrica y confirmados por los estudios neurológicos, debido a la diferencia de actividad neurológica que presentan cada uno de ellos. Un grupo es aquel donde no se ha constituido un límite interno en los procesos representativos, por lo cual el afecto inerva la motricidad como proceso de descarga. Son los casos donde la disfluencia es un proceso de descarga más entre otros, ya que suele presentarse con una agitación generalizada, dificultades en el control de esfínteres y compulsiones varias. Dentro de la clasificación psiquiátrica, este grupo se denomina «trastornos del desarrollo». El otro grupo está conformado por niños en quienes la disfluencia es un «trastorno específico», que en general no se acompaña de otros síntomas. En cada grupo, la disfluencia opera de una manera bien diferenciada, ya que en el primero es parte de un proceso general de descarga y en el segundo nos encontramos con una vía de descarga específica en la motricidad del habla. Cada grupo implica un proceso de tratamiento distinto y en general en el primer caso se trabaja con el niño en el ámbito psicológico sin intervención de la fonoaudiologa, ya que para que ésta pueda ser eficaz se requiere que se frenen los procesos básicos de descarga y el niño tenga procesos representacionales que le posibiliten sostener ese tratamiento. En el segundo grupo, que consideraremos específico de la disfluencia, se observa que se han estructurado procesos de separación y de límite interno, pero la rigidez de los límites impide una adecuada discriminación y relación entre afecto y representación, por lo cual el afecto produce inervaciones en el soma, en la motricidad general, o específicamente en la motricidad del habla. ¿Cómo se da, de manera general, este proceso? En los casos que desarrollaremos posteriormente se observará cómo la constitución de un límite rígido (por distintas modalidades de las funciones parentales) puede generar una separación excesiva que no permite una buena circulación entre la representación de cosa y de palabra y como consecuencia de ello una indiscriminación entre afecto y representación, o un empobrecimiento en los procesos intermediarios o transicionales, o bien una fijación al límite. El afecto entonces deja el terreno de lo psíquico e inerva la motricidad del cuerpo. El afecto que no abandona el psiquismo se difunde masivamente en forma de angustia o ansiedad sin posibilidad de ser nominado como sentimiento y hace más complejo su modo de circulación ligándose a representacions de palabra. Estas teorizaciones están basadas en los procesos y vicisitudes de los primeros años de vida del niño, ya que a medida que los niños crecen será necesario ir dando cuenta de qué manera éstos procesos afectan la constitución del aparato psíquico y cómo esta rigidez se encarna en modalidades psíquicas propias de otros momentos vitales. Es muy frecuente escuchar las modalidades de «autoexigencia» en niños latentes y adolescentes, que implican que las modalidades de rigidez y dificultad de ligazón entre procesos de representación, se ha encarnado en modalidades propias de funcionamiento del yo y sus ideales y del superyó. Estas reflexiones que constituyen el quehacer clínico cotidiano, quedaran sin embargo como objeto de futures investigaciones. Intentaremos profundizar, siguiendo el modelo de Green, en las características específicas de estructuración del aparato psíquico en los niños disfluentes. Para éste autor el afecto tiene modos más limitados de funcionamiento que la representación, y cuando el afecto no está intrincado a la representación en el marco de los procesos del yo que intenta retener las manifestacions del afecto en la esfera de lo psíquico, lo que se produce es que las investiduras afectivas toman una dirección de descarga hacia el cuerpo. Es propio del afecto una modalidad de difusión y extensión más allá de las fronteres de lo psíquico, hacia el cuerpo o hacia el acto y una consecuente pérdida de dominio del yo sobre las excitaciones. En la etapa etaria de la que nos ocupamos, el yo se está constituyendo, el afecto y la representación tienen modalidades de indiscriminación propias de la edad: por ejemplo cuando un niño empieza a decir «caca, caca» reiteradamente, se excita y no puede parar. Vemos que la excitación (descarga de afecto) se produce frente a una representación de palabra ligada a la zona anal pero sin una percepción o un placer directo de órgano y si bien exciten huellas anteriores de placer (representación de cosa) hay una clara discriminación de los niveles, ya que no es una excitación por el recuerdo sino que el placer deriva del «decir caca». Aquí vemos por un lado discriminación de niveles (representación de cosa – representación de palabra) y por otro, frente al no poder parar y que la representación de palabra genere tanta excitación, el afecto se extiende y difunde y la escena puede terminar en llanto, tos o risa y el adulto debe acudir en ayuda para frenar (función de límite). El afecto se difunde o hacia el cuerpo o hacia fuera en forma de ansiedad o angustia. En la disfluencia, lo que observamos es que aparece una modalidad de límite rígido de parte del adulto, lo que implica una exigencia de separación interna de los procesos psíquicos ligados al afecto y la representación que produce una escisión interna, la representación y el afecto se separan artificialmente y este no termina de ser procesado por la representación y se descarga en la motricidad y se difunde como ansiedad o angustia. Esta separación interna no es elaboración substitutiva del límite porque el niño debe mantener separados esos procesos, con gasto de energía psíquica puesta en mantenir el límite y no se abre el juego entre la representación y el afecto, que funcionan por carriles distintos, con el efecto del empobrecimiento simbólico y la dificultad de circulación fluida de la representación de palabra. La tensión del aparato motor del habla es producto de la rigidez interna en la separación de procesos y dificulta a la vez la propia circulación fluida del lenguaje. La vía de circulación del afecto que se ve desintrincada de la representación tampoco es fluida y se descarga de manera masiva. Esto genera diversas consecuencias según la modalidad específica de cada niño disfluente. Desarrollaré a continuación las modalidades internas y las modalidades parentales propias de la disfluencia como consecuencia de la constitución de un límite rígido. Estas serían:
  • Modalidades internas del niño: se discriminan dos categorías: I. Una referida a las características de constitución del yo y su relación con el límite. II. Referida a las características de los procesos transicionales.
  • Modalidades parentales: se discriminan dos categorías: I. Modalidad de freno. II. Oferta de recursos.

Caso clínico número 3

Características de la disfluencia: Iván (dos años y once meses en el inicio del diagnóstico). Comenzó con repeticiones a punto de cumplir los dos años, que se fueron incrementando, fundamentalmente en cada inicio y finalmente terminaron en bloqueos con mucho esfuerzo. En el momento de la consulta lleva varios meses de tratamiento fonoaudiológico, ha disminuido la tensión pero se ha incrementado una descarga generalizada que aparece como ansiedad.

Historia vital: Iván es el primer hijo, su madre acaba de perder un embarazo de tres meses. Tomó el pecho en forma exclusiva hasta los tres meses que luego acompañó con el biberón hasta el año. Nunca usó chupete, habló y camino cerca del año de vida. No le gusta comer y sólo lo hace frente al televisor, en caso contrario se levanta y se va. El control de esfínteres se ha iniciado, controla la orina pero con las heces tiene dificultades, le tiene miedo al inodoro y pide el pañal pero se incomoda con el contacto con las heces. Se come las uñas y se mete todo en la boca. Le cuesta dormir solo, se pasa a la cama de los padres. Comenzó el jardín de infantes a los dos años y hace dos meses que no quiere ir más. Asiste de manera irregular. Según los padres: es ansioso, se mueve todo el tiempo, quiere todo rápido, es eléctrico. Cuando uno se relaja, él está mejor. Papá: «Nos gusta jugar a la pelea, pero termina mordiéndome y no lo puedo frenar». Mamá: «Cuando se pone mal, lo dejo que llore porque no quiere que lo toque, lo mando al cuarto, llora y se da cuenta y baja. Él (en referencia al padre) le tiene menos paciencia, negocia menos, le grita enseguida». Primera sesión de juego: Entra con la madre al consultorio, se le ve muy alegre y predispuesto pero se queda a su lado. Le voy mostrando los juguetes y se entusiasma, los toma, pregunta quién es cuando no los conoce. La madre interrumpe diciendo, «Cuidado, no rompas, ponlo ahí». Toma a Buddy y Buzz de Toy Story, se ríe, losmira, los enfrenta… «pum pum, pum», dramatiza brevemente la pelea. La madre se muestra nerviosa: «No rompas». Intervengo diciendo que no se preocupe por si se rompen o no las cosas, que no pasa nada. Vuelve a hacer la pelea y le digo si quiere usar a los malos y dice que no. Mira los malos y los saca de la caja y dice: «Este no». Deja los muñecos y mira el resto de las cajas, quiere ver todo, va y viene. Le digo que juguemos con algo, con una sola cosa y acepta. Arma al «Señor Cara de Papa», al que le tiene que colocar toda la cara y los brazos. Lo hace con precisión y placer. Cuando se equivoca, mira y lo vuelve a poner. A veces interviene la madre diciendo: «Ahí no». Le pido a la madre que vaya a la sala de espera y nos quedamos solos. Le digo si quiere jugar con los Play mobil, dice que no pero los mira. Le muestro el avión, dice que no, mira y toca todo y finalment lo toma. Juega al avión, pone a Woody adentro y sube y baja. Yo manejo a otros muñecos que cuando él sube lo despiden y lo reciben cuando baja. Le digo que tenemos que terminar la sesión y se queda. Le sugiero que vayamos con el avión hasta la puerta y no quiere. Dice que no y se pone muy ansioso. Interviene la madre con enfado. Yo insisto en que pronto nos volvemos a ver para jugar. Tira lo que tenía en sus manos y se va. Segunda sesión de juego: Viene con el padre que se queda fuera del consultorio. Comienza a jugar con el avión que va y viene. Le da mucho placer que lo despida y lo reciba. Se dirige con el avión fuera del consultorio, le muestra el avión al padre y vuelve. Armamos una casita, pone los muñecos en la cama, en el ordenador. Acompaña todo con verbalizaciones y expresiones gestuales y de ruido. Frente a cualquier sugerencia mía dice que no. O cuando pongo un muñeco en un lugar lo quita y lo pone él. Les da de comer, prepara comida y les sirve. Vuelve a tomar a Woody en el avión. Le sugiero poner otros muñecos en otros trasportes. Dice que no y al rato lo acepta. Usa un auto al que engancha un tren. Pone animales en el tren. Lo abandona ràpidament cuando comienza a mirar el escritorio. Mira los sellos de tinta y los toma. Me mira para ver si le digo que los deje o no. Espera que le diga que no, escondiéndolos. Le digo si quiere usarlos. Se sienta. Se muestra ansioso cuando descubre algo nuevo. Empieza a usar el sello sin hoja, le digo que espere y no quiere. Pongo la hoja debajo. Presiona fuerte, luego arrastra y no marca la figura. Toma los rotuladores y pinta controlado y con mucha presión. Luego toma el pegamento, me mira y lo pone rápidamente en la hoja. Le digo que eso es para pegar algo arriba si quiere, si no lo dejamos secar. Pega una hoja blanca más chica y dibuja encima. Se mueve en la silla todo el tiempo, con el riesgo de caerse. Nuevamente cuando le digo que terminamos se niega, no quiere, sigue poniendo sellos. Lo llama el papá, lo viene a buscar y sale corriendo. Corre por todos lados para que el padre lo siga, agarra todo lo que ve a su paso y grita. El padre lo atrapa, le dice que basta, que se van. Le digo que no se preocupe que vuelve otro día a jugar conmigo. Abro la puerta y se va corriendo por el pasillo. Comentario: En el caso de Iván se observa que hay capacidad de concentración en el juego, con inicio del relato. Hay cierto despliegue de dramatización de situaciones, fundamentalmente de separación. Acompaña su juego de una verbalización variada, desde gritos y risas hasta un uso muy preciso de los términos en general. Asume el conflicto que plantea, hace peleas pero rechaza el papel de malo, con una modalidad levemente expulsiva. Durante el juego, no se mete nada en la boca ni dice malas palabras. Está muy pendiente de la palabra del otro para oponerse. Repite «no» en forma permanente y acompaña con gesto de la cabeza. Se observa que ha iniciado un proceso de separación tanto de sus padres como de sus objetos parciales que presentan algunos aspectos fallidos, fundamentalmente frente al exceso de excitación general. Respecto del límite externo, logra separarse de sus padres en determinades situaciones y cuando se distancia, baja la tensión pero aparece un oposicionismo extremo. La presencia de los padres le genera excitación por su modalidad rígida e intrusiva. Se ponen nerviosos con el niño, interceptan sus acciones todo el tiempo, regulan y ponen normes aún cuando juegan y no se divierten. El juego placentero se da con el padre en la noche tarde, que consiste en pelearse, es de contacto corporal que sube la excitación y se desborda y que el padre no puede frenar. Con la madre comparte la narración de cuentos de la cual disfrutan ambos. La rigidez normativa de los padres, contrasta con una dificultad para regularle las pérdidas de sus objetos parciales: la comida, las heces, el dormir. Frente a las dificultades que aparecen se acomodan a lo que el niño dispone: comer con la tele, dormir en la cama de ellos, usar el pañal. De esta manera hay mucha excitación que no se frena, una enunciación normativa permanente y poco espacio para los recursos de lenguaje ligados al juego, al chiste y al placer. Hay un límite externo rígido que no arma distancia y cuando la distancia aparece el niño encarna el «no», en un oposicionismo extremo. Ahora es él quien dice que no. Internamente ha logrado armar espacios discrimina- dos, el yo se ha constituido con capacidad de ligazón de representaciones de cosa en representaciones de palabra en el inicio del relato y despliegue de fantasía. El problema se fija cuando esos recursos son escasos frente a la excitación que genera la rigidez e intrusión parental, que se transforma internamente en una actitud de oposición que no lo deja seguir desplegando recursos y produce que le riñan y le griten aún más. El yo asume activamente el límite en el no, pero fracasa en el intento de elaboración simbólica generando excitación motora general y en particular en el aparato motor del habla. Se observa por un lado mucha excitación oral que no puede ser frenada (no tiene placer frente a la comida pero se come las uñas) y no hay oferta de sustitutos adecuados.

Conclusiones

Esta exposición de los complejos procesos psíquicos que se desarrollan en los niños y de manera específica en aquellos que presentan disfluencia, tuvo como objetivo centrar los ejes conceptuales que se consideran fundamentales en la producción de este trastorno. El trabajo clínico con pacientes disfluentes tanto niños como adultos, nos enfrenta a una diversidad de modalidades propias que es muy difícil poder ordenar para definir un diagnóstico. Como se observa en el material presentado, la teoria del límite, nos permite articular los procesos intrapsíquicos e intersubjetivos comprometidos en esta problemática. Respecto de los procesos intrapsíquicos evaluamos las modalidades propias de excitación sexual y descarga –control motor y su ligazón con los recursos de freno– sustitución representacional, en el nivel de la representación de cosa y de palabra. Respecto de los procesos intersubjetivos, evaluamos las modalidades de freno y descarga de los padres en relación al niño y los recursos sustitutivos de fantasía y de lenguaje propiamente dicho que ofertan En esa interrelación, que no es directa, se va constituyendo el aparato psíquico con sus límites y espacios propios. Cuando en el devenir de ese proceso, la separación de los padres y de los propios objetos parciales, no respeta los tiempos del mismo, se ofrecen pocos recursos intermediarios o se exige demasiado al lenguaje para que frene por si sólo la descarga de afecto, se produce internamente una brecha excesiva en el funcionamiento de los distintos niveles del aparato psíquico. Finalmente la separación, por exceso, es fallida. La tensión psíquica que se intenta elaborar aparece en la motricidad del habla. Esto implica tener menor calidad y cantidad de recursos sustitutivos para la descarga directa. Es por ello que el niño no encuentra la manera de separarse y elaborar simbólicamente la pérdida, sin llenarse de un afecto difícil de contener, en sus diversas manifestaciones, como angustia, ansiedad generalizada o descarga motora, en función de la complejidad psíquica alcanzada por cada niño. En los niños disfluentes observamos que se dan processos de estructuración psíquica bastante complejos. No se trata de niños que no pueden separarse de sus padres, pero el proceso de separación iniciado, genera un alto costo de exigencia de sostenimiento del límite. El límite no es autónomo sino que es necesario trabajar para sostenerlo. Internamente el límite se sostiene en la disociación de los distintos funcionamientos internos, fallando su capacidad de límite y produciendo la regresión del afecto sobre el cuerpo. Hablamos de disociación como distancia y falta de intercambio entre sistemas, ya que aún, en la edad que estamos trabajando, no se han generado los procesos de defensa estables, en sus distintas modalidades (obsesivas, fóbicas, histéricas o directamente una evolución hacia escisión estable de borderline). Es importante en el proceso de diagnóstico conocer de qué se trata esta distancia entre procesos psíquicos internos, qué modalidades propias presenta: de fantasía, de recursos de lenguaje, cómo se articulan y despliegan en el juego y por ende que capacidad de despliegue de sentido propio para el sujeto le permiten esos recursos. Por otro lado, observar en qué medida fallan, ya que el aparato psíquico no logra sostener en sus propios límites el afecto y se desborda hacia la motricidad del cuerpo, en especial la motricidad del habla y también como ansiedad o angustia. La motricidad del habla se recarga de tensión, ya que en la transmisión de los procesos representacionales ligados a la palabra, se recibe las modalidades disociadas (por distintos motivos, internos estructurales o coyunturales) de los padres. Señalamos los motivos coyunturales para poder pensar esta problemática de límites como una dificultad ligada también a las condiciones económico-sociales e históricas en que se ejercen las funciones parentales. Muchas veces nos encontramos con padres que tienen perdidas sus capacidades de juego o fantasía y muy reforzadas las funciones normatives imperativas del lenguaje, producto de sus propias condiciones de vida, donde predomina la adaptación y la demanda de eficiencia hacia los niños, perdiendo de vista que la vida es también un juego cotidiano. Como síntesis del trabajo realizado, se considera que la disfluencia es la falla que da cuenta de las dificultades de separación y oferta de recursos internos de los padres hacia los niños como consecuencia de la sobreadaptación de los propios padres. En la actualidad, nos encontramos con padres muy comprometidos en la crianza de sus hijos y muy pendientes de no repetir sufrimientos personales. Sin embargo, la presión en las condiciones de vida y la velocidad de la vida cotidiana, hace que se de prioridad a la eficiencia con que los niños deben cumplir sus actividades y se dejen de lado el juego y el placer ligados a la infancia (o en todo caso regulados solo para la hora de jugar). La disfluencia pone en el centro de la escena a padres que presionan para que los niños se separen, con tiempos que no son los propios de la infancia y con escasos recursos de juego compartido y fundamentalmente con afecto que no sigue las vías de la elaboración simbólica y se degrada en forma de tensión o angustia masiva. Tensión y angustia que padecen los padres y que tampoco se dan los espacios necesarios para su elaboración y se intentan sofocar de manera más o menos saludable con los medios ofertados por la sociedad, en forma de medicación, maratones competitivas, o cualquier otra actividad compulsiva que evite el sufrimiento. El trabajo terapéutico tiene como objetivo dar espacio al juego no normativo, a la palabra ligada al chiste y a la emociones y a potenciar el despliegue de la fantasia tanto de los niños como de sus padres, para generar tiempos y espacios subjetivos que no se adaptan a la realidad pero que permiten sostenerla y recrearla con placer.

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