La búsqueda activa del vinculo

Aurora Jubany

 

RESUMEN

Este artículo muestra una intervención terapéutica en un caso grave de patología autística, a través de fragmentos del material clínico. El foco del trabajo es la búsqueda activa del vínculo por parte del terapeuta versus la tendencia -e inercia- por parte del niño hacia la evitación y desconexión. La especificidad de la intervención terapéutica consistió en contrarrestar esta tendencia, movilizar y favorecer la evolución de la organización mental y promover modificaciones en el funcionamiento psicodinámico, a fin de generar un mejor pronóstico. PALABRAS CLAVE: autismo, búsqueda activa del vínculo, evitación, transición, simbolización.

ABSTRACT

THE ACTIVE SEARCH OF THE BOND. This paper shows the therapeutic intervention with a case of severe autistic pathology through the presentation of fragments of clinical material. The working focus is the active search of the bond by the therapist versus the child’s tendency and inertia towards avoidance and disconnection. The specificity of the therapeutic intervention consisted in counteracting this tendency, mobilizing an evolution of the mental organisation, and promoting changes in the psychodynamic functioning in order to generate a more favourable prognosis. KEY WORDS: autism, active search of the bond, avoidance, transition, symbolization.

RESUM

LA RECERCA ACTIVA DEL VÍNCLE. Aquest article mostra una intervenció terapèutica en un cas greu de patologia autística, a través de fragments del material clínic. El focus del treball és la recerca activa del vincle de part del terapeuta contra la tendència –i inèrcia– de part del nen, a l’evitació I desconnexió. L’especificitat de la intervenció terapèutica va consistir en contrarestar aquesta tendència, mobilitzar i afavorir l’evolució de l’organització mental i promoure modificacions en el funcionament psicodinàmic a fi de generar un millor pronòstic. PARAULES CLAU: autisme, cerca activa del vincle, evitació, transició, simbolització.

En este artículo trato de mostrar, a través de ilustraciones clínicas detalladas, una forma de trabajar con un niño afectado de patología autística grave, y las modificaciones en su dinámica funcional. Para el foco de trabajo y la especificidad de la intervención terapéutica se ha tenido en cuenta tanto la patología diagnosticada como la singularidad del niño. El trabajo se ha centrado en el intento de contrarrestar su tendencia –e inercia- a la evitación y a la desconexión. La especificidad de la intervención terapéutica se basó en lo que defino como la “búsqueda activa del vínculo”, a la que me han conducido las peculiares características del niño y la sensación continuada de que se hallaba en un momento evolutivo de transición, en el que su progreso parecía depender, continuamente, de hacia dónde se decantaría el paso siguiente. El trabajo consistió en tratar de detectar los más finos indicios que hicieran posible poder establecer un contacto y unas vías de inicio de la vinculación. Para ello fue prioritario averiguar sus intereses, por escasos que fueran, y observar en qué era capaz de establecer una conexión, tanto a nivel de los objetos concretos, como en el de percepción de las sensaciones: un objeto que llamara su atención, algo dicho o realizado por la terapeuta que le atrajese o molestase, una sorpresa, una sensación agradable o desagradable, etc. A través de estas vinculaciones, aunque tenues, se dio la oportunidad de intervenir potenciándolas, promoviendo otras nuevas, con lo que esto supone de estímulo y refuerzo de los aspectos progresivos de los que es capaz el niño. Asimismo supuso una actitud de observación exploratorioterapéutica con el fin de indagar aquello que podía ofrecérsele como estímulo adecuado para su progreso. A veces, la percepción de su resonancia a estos estímulos, indicó la dirección acertada hacia el paso siguiente. En esta búsqueda activa del vínculo se fue poniendo de manifiesto su conducta evitativa-fóbica y así se logró incidir en ella, sin reforzarla, cosa que sucedería si se le transmitiera la urgencia para conseguir de él una actitud distinta a la mostrada en un determinado momento. El esfuerzo para contrarrestar la tendencia del paciente a instalarse en una actitud evitativa requiere, según mi experiencia, la presencia activa y el acercamiento del terapeuta, respetando a la vez el espacio del niño sin invadirlo con exceso de estímulos o con estímulos inadecuados, ofreciendo así una proximidad que el niño pueda tolerar sin sentirse violentado, evitando con ello que el funcionamiento patológico no se instaure. Simultáneamente, durante el proceso terapéutico, el trabajo consistió también en tratar de dar significado a sus vivencias a través del lenguaje, tanto gestual como verbal: a veces con gestos, a veces con expresiones exclamativas, frases cortas, hasta llegar a explicaciones más completas, en el intento de establecer comunicación con él y de investir de significado las sensaciones, vivencias, experiencias, de manera que pudieran adquirir sentido y transformarse en algo comprensible para el paciente.

Autismo: definición y breve reseña histórica

La primera definición de autismo fue formulada en 1943 por el psiquiatra austriaco Leo Kanner, en su artículo titulado: “Perturbaciones autistas del contacto afectivo” (Ajuriaguerra, 1979). Los rasgos  más relevantes eran: incapacidad de relacionarse con las personas, retraso en la adquisición y uso del habla y del lenguaje, lenguaje no comunicativo, alteraciones peculiares del mismo cómo ecolalia, inversión en el uso de los pronombres personales; estereotipias y repeticiones en el juego; actividades ritualizadas; ausencia de capacidad imaginativa; insistencia obsesiva en mantener el ambiente sin cambios; habilidades especiales; buen potencial cognitivo; aspecto físico normal; fisonomía inteligente. Kanner se refirió, también, al carácter innato de las alteraciones autistas al detectar y señalar la aparición de los primeros síntomas desde el nacimiento.Las primeras referencias de casos con síntomas de autismo están fechadas a finales del S. XVIII. El primer caso por Jhon Haslam y el segundo por Jean Marc Gaspar Itard, médico jefe en la Institución de sordomudos de París (Diez-Cuervo, Martos, 1989). Se trataba de Víctor, conocido como el niño salvaje de los bosques de Aveyron en Francia, y del proceso de integración promovido por Itard. También, a lo largo del siglo del S. XIX, se habló de niños con características especiales. Unos años después de la primera formulación del autismo se delimitó como síndrome de Kanner – conocido también como autismo nuclear-. La definición de “espectro autístico” comprende sintomatología propiamente autística cruzada con otras afecciones y con diferentes grados de evolución. El diagnóstico diferencial se ha establecido con respecto a patologías que presentan síntomas comunes como son la deficiencia mental, el retraso en el lenguaje, el síndrome de Asperger, el síndrome de Rett y la esquizofrenia. Fue de relevante importancia la ubicación del autismo en el marco de una patología precoz comprendida como expresión de un paro o fallo en el desarrollo. Hasta ese momento no se había considerado esta enfermedad con la entidad propia de precoz. En este sentido es interesante resaltar que Viloca, en su libro El niño autista. Detección, evolución y tratamiento (2003), hace referencia a la agudeza de Melanie Klein (1930) en su percepción e intuición, ya por los años treinta, sobre el caso de Dick, un niño con rasgos especiales, de que las dificultades que mostraba en su crecimiento, de identificación, diferenciación, individuación y capacidad de simbolizar concernían a una falla o paro en su desarrollo. Por otra parte, en las últimas décadas distintos autores han profundizado en el estudio del autismo indagando en su etiología y abordándolo desde distintas vertientes. En la actualidad las más relevantes son la visión neuro-biológica-constitucional, por una parte; y por otra, la visión psicodinámica en el ámbito del psicoanálisis. Estos enfoques han aproximado posiciones en los últimos años (Viloca, 2003). Desde la perspectiva psicoanalítica destacan autores como Meltzer (1975), que habla de la hipersensibilidad a los estímulos; Tustin (1981), que se refiere al autismo como a un estado en el cuerpo con predominio de sensaciones, la autosensorialidad, que constituyen el núcleo del sí mismo. El objeto se experimenta como parte del cuerpo: las personas, las cosas externas no se perciben como entidades separadas, por lo que la separación del objeto es vivida con el terror de desaparecer, caer sin fin, no existir, un agujero negro (ansiedad catastrófica). Corominas (1985, 1991, 1994) sitúa la emergencia de la ansiedad catastrófica del autista, en el proceso que va desde la indiferenciación hacia la diferenciación self-objeto, lo que supone abandonar el enclavamiento en la autosensorialidad (etapa autosensorial a la que Corominas también denomina autosensitiva) y por tanto la aparición de unas defensas y resistencias específicas. Así pues en el desarrollo psicológico de los autistas se hallan elementos patológicos en su sensorialidad, sus primeras identificaciones y su proceso de diferenciación, que afectan el curso de estructuración de su mente y organización de su pensamiento (Viloca, 1998; 2003).

Viñeta Clínica

Diagnóstico

El caso clínico que presento es de un niño de dos años y cinco meses, diagnosticado de autismo. Destaca de la anamnesis: alergia en los primeros meses, otitis de repetición hasta el año, intervención de hernia umbilical a los 20 meses y un franco replegamiento en la comunicación al asistir a la guardería a los 9 meses de edad. En las sesiones exploratorias se puso de manifiesto el funcionamiento autístico apareciendo elementos de desconexión en la relación y una actitud fóbicoevitativa severa. Facies y desarrollo pondo-estatural dentro de la normalidad. Ausencia de lenguaje comunicativo tanto verbal como gestual. Ecolalia. Insuficiente coordinación motora global. Amaneramientos. Aleteo y movimientos articulados de mano, antebrazo y brazo, por segmentos, en momentos de excitación ante algún hecho que le supusiera un sobreestímulo. Su aspecto era agradable pero sin establecer ningún contacto expresivo ni comunicativo directo. Por lo que se refiere a la habilidad, mostraba capacidad para resolver algún ítem propio de su edad. Lateralidad insuficientemente establecida.

Proceso terapéutico: marco teórico-conceptual

El trabajo terapéutico realizado se enmarca en la comprensión psicodinámica de la psicopatología, la cual se basa –y a su vez, prioriza- la interrelación con el paciente. En esta etapa precoz, el trabajo terapéutico, va dirigido a ofrecer los estímulos significativos necesarios para el desarrollo del niño (Ribble, 1974; Brazelton, 1981; Brazelton y Cramer, 1993; Trevarthen, citado por Cantavella, 1995; Stern, 1983), como forma de compensar la pobreza de interacciones que ha padecido –por razones propias o de su entorno–, y con la finalidad que promuevan una evolución global y se modifiquen sus aspectos patológicos. El proceso terapéutico que presento abarca un periodo de trece meses –con una sesión semanal los cinco primeros y dos, los meses restantes– que desglosaré en tres fases: la primera se caracteriza por la tendencia a presentar conductas repetitivas- estereotipadas, desconexión y evitación. La segunda por sus conductas repetitivas-imitativas e integración parcial de las vivencias y experiencias. Y la tercera por un proceso que ha evolucionado desde lo ritual-obsesivo, el control y la no diferenciación, a la individuación. Mostraré fragmentos de una sesión para ilustrar el trabajo de la primera fase, una sesión completa de la segunda y un resumen de su funcionamiento en la última. Para acabar comentaré un aspecto relevante de una sesión realizada tres meses después de finalizar la última etapa del tratamiento.

Primera Fase. Sesión a las trece semanas de iniciar el tratamiento

Es el primer encuentro después de cinco semanas de interrupción por vacaciones. Le trae la abuela. Al ir a buscarle a la sala de espera le encuentro sentado en el cochecito, replegado, encogido, como en un estado de sopor. Percibo que al verme muestra lo que parece una real y agradable sorpresa, si bien con su actitud no consigue manifestarla. La expresión es seria, de espectador, de “viejecito”. Al mismo tiempo que me dirijo a él para saludarle, la abuela le dice: “¡Mira Jordi quién está aquí!, ¡corre, vamos, levántate!” Mientras tanto, le ayuda a bajar del cochecito; él mismo también se ayuda. Me llama mucho la atención su reacción: es sumamente lenta al mirar, al conectar, en sus movimientos. Me sorprende. Mi impresión es que, de alguna manera, le ha impactado reencontrarse en el entorno físico del Servicio y conmigo, y al darse cuenta refuerza su encogimiento. Después de este primer momento de sorpresa y de saludarlo, se me queda mirando sin decir nada. Parece que espera a que le indique algo. Le doy la mano en un gesto de acompañarle e invitarle hacia el despacho. Intenta empujarme levemente hacia él, mientras me detengo un momento a saludar a la abuela. Se suelta de la mano y avanza un poco, pero no continúa, se queda quieto mirando hacia el despacho. No hace ningún intento de avanzar ni de volverse atrás a buscarme. Continúa mirando fijo hacia el despacho. No muestra impaciencia ni se queja. Espera. Después de hablar con la abuela, voy hacia él y le doy la mano. Dócil, sin mirarme aunque le hablo, se deja conducir. Le digo que hacía días que no nos veíamos, que me parece que está contento, y que yo estoy contenta de volver a encontrarnos. Le hablo con frases breves, concisas, vocalizando bien y marcando espacios. Continúa con la vista en el despacho hasta que llegamos. Al entrar fija de inmediato la mirada en la caja de juguetes. Va directo hacia ella. La abre, la coge y pone encima de la mesa un cochecito de bebé, dos coches y dos muñequitos más. Ahora está muy decidido. Entre los dos colocamos los muñecos en el cochecito del bebé y en los otros coches pero continúa sin interesarse por lo que digo o sugiero. Espero. Sólo de vez en cuando introduzco alguna expresión como: -“¡Ah!”, “¡O!”, “Qué  bien”-, mientras sigue concentrado en su juego. En determinado momento uno de los muñecos al que yo había denominado cómo “papá”, en una sesión previa, cae al suelo. Inmediatamente se baja de la silla, mira a donde ha caído, pero no lo recoge. Vuelve a subirse a la silla. Especulo en si no lo ha visto o no lo ha querido recoger. Espero. Poco después lo recojo y dejo sobre la mesa. Lo toma nuevamente y lo deja, como por “casualidad”, dentro de la caja de juguetes. Está claro que lo hace con una sutil brusquedad. Continúa sacando juguetes de la caja: caballitos, vasos, platitos. Me doy cuenta de que está repitiendo los juegos que parecía haber disfrutado antes de las vacaciones. Los repite sin interrupción. Da la impresión de que necesita hacerlo. Aunque procuro comunicarme con él, hablándole de nuestro encuentro, interesándome por lo que hace, ofreciéndole alguna sugerencia nueva, Jordi continúa inmerso en su actividad de lo que parece ser un recuperar juguetes y juegos. Si le digo: “Hola Jordi”, puede repetir mecánicamente: -“Hola”-, pero ni me ve, ni me oye, ni está interesado en lo que hago. No le represento ningún estímulo. Observo que necesita el juego imperiosamente. Me percato, sin embargo, de que la necesidad de repetir los juegos no tiene la connotación de un hacer estereotipado. El hecho de recuperarlos le aporta viveza: es lo nuevo. Da la impresión de que necesita conservar, retener, esta experiencia previa. También de que la repite para no perderla. Persisto en introducir alguna expresión verbal exclamativa, corta: “¡Oh!, !Qué bien!”, haciendo así patente mi presencia, por si en algún momento ésta le puede servir. Más adelante, y de pasada, hace un gesto señalando el pene. Le pregunto si tiene “pipí”. Continúa jugando sin responder, como hace habitualmente. Espero un momento y le repito: “¿Tienes pipi? “Veo que sí tienes pipi. ¡Ven, vamos a decírselo a la abuela!”. Cuando regresa reanuda el juego donde lo había interrumpido. Continúa sin establecer ninguna comunicación. Tampoco relaciona los juegos entre sí. Hacia el final de la sesión, en un nuevo intento de buscar el contacto, comienzo un juego: aparezco y desaparezco detrás de una hoja de papel en blanco diciendo: “tat!”. Le produce una inmensa alegría, medio grita, se ríe y me mira muy expresivo. Después de repetirlo algunes veces más le doy la hoja sugiriendo que ahora se esconda él. Toma la hoja, contento, y se tapa la cara. Me sorprende como se queda quieto, impresionado, sin que se atreva a moverse. Espera que el juego se suceda solo.

Comentario

De esta sesión resaltaré tres aspectos que me parecen relevantes. El primero se refiere a la conveniencia de identificar aquel estímulo que tiene significado para el niño en el transcurso de la sesión, con el fin de favorecer o potenciar su vinculación, y sin forzar actividades que no tengan ningún sentido para él. Así, en mi primera intervención intenté el contacto a partir de darle la mano, hablarle, cosa que no le despierta ningún interés y no me permite progresar en este sentido. Me doy cuenta de que si persisto en hablarle, traducir en palabras su acción, y lo que creo percibe, su respuesta es mecánica, “ecolálica”. Mis palabras no le sirven. Tampoco los intentos de jugar con él. La viveza, lo verdaderamente nuevo, está en el sentirse inmerso en su espacio, en recuperar objetos, secuencias, de la experiencia anterior que parece reconocer. Y es en este reconocer, recordar, que establece un vínculo con la experiencia previa, una conexión real, y por ello facilito que pueda hacerlo. En otras palabras, no se trata de dejar hacer, sino de persistir en la presencia, respetando este espacio y con una disposición receptiva en aquellas situaciones en que surge la comunicación, además de promoverla en los momentos idóneos. Creo, en mi experiencia, que esta disposición va ofreciendo la posibilidad de una aproximación a lo que en realidad está sucediendo, sea cual sea el nivel de claridad o confusión que transmite el niño, o el mayor o menor grado en que el terapeuta es capaz de captarlo. En este caso, se puede ver como después de persistir en el tanteo exploratorio, finalmente es Jordi quien en el juego de la hoja de papel muestra un nivel de comunicación en el que la calidad de su contacto emocional, aunque en un estadio más infantil, es muy alta. Luego el proceso se detiene mostrando, de nuevo, este vaivén entre progreso y funcionamiento autístico. En una transición continua. Por ello creo imprescindible que el trabajo terapéutico esté abierto a detectar la singularidad de cada paciente y, así, identificar los distintos niveles reales que coexisten en su funcionamiento mental lo cual puede ir generando nuevas expectativas de progreso y de modificación del pronóstico. Apunto otros dos aspectos referidos a la técnica. Por una parte, introduzco referencias continuas a  la situación presente, a veces a la inmediatamente anterior y asimismo trato de anticiparle situaciones futuras a fin de facilitar que se ubique lo mejor posible. Uso un lenguaje conciso, breve, con vocalización clara; En segundo lugar, insisto en el uso de la interrogación, ya que la fluidez comunicativa que se da con el intercambio pregunta-respuesta, podría ir quedando relegada por la persistente falta de respuesta del niño. Asimismo, no le dejo el peso de la respuesta, que incorporo enseguida, ya que no se puede obviar que en esta fase aún no tiene un pensamiento y lenguaje estructurados.

Segunda fase. Sesión seis meses después

Acudo a buscarle a su hora pero no está en la sala de espera. Veo que vienen deprisa. Jordi trae una botella de agua en la mano. Le acompaña el abuelo que se excusa: «Hoy también quería agua, he tenido que pasar por la cafetería a la fuerza, no paraba de insistir. ¡Estaba muy enfadado!”. Saludo a Jordi y le invito a pasar al despacho. Me sigue, serio y con la botella de agua en la mano. Trae también dos vagones de tren que abraza con la otra mano. Ya en el despacho se dirige como siempre a la mesa donde está la caja de juguetes. Se instala en la silla y deja la botella a un lado de la mesa. Su interés se centra en hacer avanzar los vagones de tren. Observo y espero. En algún momento me  mira. Está serio. No muestra ningún interés en decir nada. Al poco, mirándole le pregunto: “Hola Jordi, ¿Cómo estás? “ Continúa serio con lo que está haciendo: empujando los vagones. Vuelvo a hablarle:- “Hola ¿Eh? Jordi…ya nos hemos encontrado otra vez. ¡Hola!”- y continúa con los vagones pero me mira, aún serio, observándome. Sigo:- “Otra vez jugamos tú y yo”-. Después miro el tren diciendo: -“ ..Y veo que hoy traes un tren”-, y mirando la botella: -“Y el agua… ¡hoy traes agua!”- Continúa haciendo correr el tren. Lo dispone tal como lo hace cuando juega con coches, lo que después varía es la ruta. Se mantiene serio. Empiezo a nombrar la acción que está haciendo: – “¡Cómo corre el tren!”-, sugiero luego su sonido: -“piiií.”- y escenifico finalmente un: -“Adiós, adiós tren… adiós ..”-. Y después añado:- “Le decimos adiós, ¿Eh? Jordi”-. Ahora sí, siguiendo lo que ya es habitual de este último periodo imita contento el juego que he introducido. Cuando le hablo escucha con atención mirándome, a momentos, fijamente. Da la impresión que hace un esfuerzo por comprender, situarse. No se trata sólo, como muchas veces, de imitar las palabras que digo reproduciéndolas luego exactamente. Da la impresión de que le interesa entenderlas más. Lleva la iniciativa de la acción. Parece que me tome prestadas las palabras de lo que voy verbalizando en un  intento por dotarlas de un significado y poder expresarse. Continuamos el juego durante un rato. En un momento me rectifica con un gesto brusco. Me llama la atención esta actitud de dejar entrever que algo le molesta. Hasta ahora, si alguna cosa no le ha interesado o le ha causado desagrado, su actitud ha sido de pasar, evitar el encuentro con ella sin manifestar ninguna expresión espontánea de malestar. Pienso en lo dicho por el abuelo sobre el reclamo exigente de agua. Han transcurrido pocos días desde que fue atendido en urgencias por una caída. La sensación es que el juego se está volviendo repetitivo. Poco después acerca el tren a la botella de agua y lo hace girar a su alrededor. De inmediato le digo: –“Hoy también has pedido agua al abuelo”-. Mirándolo continúo:-“Querías agua… le has dicho al abuelo: “Avi vull aigua! Avi vull aigua!-” (¡Abuelo quiero agua!, ¡Abuelo quiero agua!).-“Tú estabas enfadado, ¿eh Jordi?”-. Se para, deja de mover el tren y me escucha muy atento. Continúo, siempre mirándole:- “Tú querías agua, querías que el abuelo te comprara agua… querías beber agua ¿eh?… y has ido a comprar agua con el abuelo”-. Me mira fijamente sin hacer ningún gesto. Tampoco intenta repetir lo que digo como tantas veces en su esfuerzo por imitar. Pero detecto mucho interés y mucha viveza en la mirada. Digo aún:- “El otro día estabas enfadado eh?… cuando fuiste al médico”. ¡Tú estabas asustado!”-. Un poco más tarde, después que ha ido al lavabo le digo:- “Tenías ganas de hacer pipi ¿eh?”-. Juega un poco, sube algún muñeco en el camión. De pronto se detiene y dice: “Avi vu í aiuà!, avi vu í aiuà!”. Lo dice mirando la botella de agua, pero muy quieto, muy impresionado, expresivo y contento. Mira la botella; está claro que me ha transmitido de esta manera su petición de agua. Ahora se queda muy quieto, parece que no se atreve a moverse, está expectante: como si hubiera hecho un gran esfuerzo. Espero unos instantes, no muestra ninguna intención por hacerse con la botella. Poco después se la acerco mientras desenrosco el tapón y nombro lo que está sucediendo. Se la doy y enseguida bebe. La decisión y el interés con que lo hace confirma el que, efectivamente, quería agua. Cuando acaba pone el tapón y la deja en el lugar de antes. Me ha sorprendido mucho. Es la primera vez que emite una petición verbal. A continuación se levanta. No sigue la rutina de siempre. Muestra una actitud nueva. Me mira fijamente, mira el despacho… es como si se diera el gusto de mirarlo todo…como si fuera la primera vez que lo ve… mira hacia arriba del armario donde hay unas cajas y una colchoneta enrollada. Me he levantado y estoy de pié mirando junto con él… no se mueve, está quieto, sólo va dando la vuelta para mirarlo todo. Después de unos momentos, levantando la mano y volviéndose hacia mí, me señala lo que hay encima del armario: es la primera vez que se dirige a mí mirándome para mostrarme algo intencionadamente. Le comento:- “Si… es el armario… hay cajas allí arriba… y una colchoneta”-Después mira las luces del techo, también parece que las descubre por primera vez. Le hablo, y con gesto claro que las estoy mirando le digo que sí, que son las luces. Falta poco para terminar la sesión y le digo que son las que él enciende y apaga cuando quiere que juguemos a dormir y a despertarnos y, también, cuando jugamos a hacer dormir a los juguetes en la caja cuando se marcha y nos despedimos. Inmediatamente se va a apagar yencender las luces. Poco después nos despedimos.

Comentario

En esta sesión se observa aquello que Jordi ha ido integrando durante el proceso terapéutico de esta segunda fase. Comentaré dos momentos en que se produce un cambio cualitativo notable en su funcionamiento. El primero se da con su peculiar demanda de agua: es la primera vez que me hace una petición expresa por su parte, y que, al hacerlo, se detecta un esfuerzo y excitación especiales. En sesiones previas se dieron atisbos de una mejor calidad en su contacto, una mayor comprensión de lenguaje verbal y alguna expresión verbal propia. Había dado muestras de pararse a escuchar, de observar atentamente y de imitar. Otro signo de progreso durante este período fue la forma de conducir mi mano para llevarla a alguna cosa de su interés; me percato de que no la usa como un instrumento para manipular según un deseo inmediato, como en ocasiones anteriores. Ahora empieza a acudir a mi, a reconocer mi mano como una ayuda de mi parte. Pero es en esta sesión cuando estos logros parciales se integran y alcanzan un estadio más evolucionado de funcionamiento: mostrar de manera clara su deseo –de agua– y su petición expresa. En este espacio de transición, en el que emite la frase con la mirada puesta en la botella de agua aún en clave de funcionamiento autístico, aparece otro cambio que le supone un gran esfuerzo: comunicarme su deseo. Ahora, el impulso ritual que cabría esperarse, tomarme la mano para que le acerque el agua, no aparece. Da la impresión de que la fuerza de esta nueva auto-percepción –la capacidad de verbalizar una petición- se sobrepusiera al impulso ritual de siempre: satisfacer su deseo a través de mecanismos conocidos. Un segundo momento relevante se produce cuando rompiendo de nuevo, en la misma sesión, la rutina de siempre, se detiene. Observa su alrededor. Hasta ahora no había mostrado un interés parecido. Por primera vez observa, explora con la mirada el entorno; parece que lo identifica como algo que puede contemplar fuera de él. Después se dirige a mí de manera clara; ahora existo para él; en su sorpresa al ver una colchoneta encima del armario me la muestra, dirigiéndose a mí claramente mientras la señala. Hasta ese momento, básicamente, me ve a través de lo que le aporto, de lo que le hablo: de juguetes, de juegos, vivencias… y, aunque le hablara no se había mostrado interesado. Cuando me ha necesitado porque quería alguna cosa me ha llevado hacia ella –toma mi mano, tira de mi brazo–. Ahora muestra la capacidad de diferenciarse del entorno, se detiene a observarlo, distinguiéndolo como algo externo a él y con la posibilidad de introyectarlo. Estos avances coexisten con los espacios que denomino de transición, en los que aspectos del niño, primero muy rudimentarios, y más tarde cada vez más elaborados, han ido incentivando la pròpia intervención terapéutica.

Tercera fase

Este período se inicia con signos de progreso en la evolución de Jordi que van confirmando aspectos positivos en su proceso de diferenciación, separación e individuación. Haré referencia a alguno de ellos detectados en sesiones inmediatamente posteriores a las mencionadas anteriormente. Así, en la siguiente sesión me sorprendió, mientras colocaba como siempre los juguetes, con un “Hola Aurora” (mal pronunciado). Dudaba si había entendido bien cuando, contento, lo repitió claramente. Era la primera vez que me saludaba por iniciativa propia y me nombraba. También, de manera progresiva, se hizo habitual por mi parte usar los pronombres: tú, yo, así como la interrogación, de manera espontánea. Hasta este momento su uso me suponía un sobreesfuerzo al no encontrar resonancia en el niño. También en uno de los juegos, durante otra sesión, se mostró molesto porque algo no salía como quería, le dije que le veía enfadado y adoptó su actitud evitativa. Al insistir me respondió con un: “Caiá!” (¡Calla!), que también me sorprendió. Mostraba con ello que empezaba a identificar y expresar emociones. Señalo, finalmente, que por primera vez al acabar una sesión en que estaba muy interesado preparando comida y simular que comía y bebía, al anticiparle que pronto seria la hora de despedirnos, no siguió la norma, el ritual obsesivo de siempre –interrumpir lo que estaba haciendo, recoger y guardar todo en su caja–, sino que acabó el juego: beber y lavar los platos y los vasos. Enesta ocasión fue capaz, por iniciativa propia, de seguir un deseo imaginativo, rompiendo así su ritual obsesivo habitual. Las sesiones de la última etapa se caracterizan porque se da un proceso muy claro de la sesión y que se puede resumir en tres momentos bien definidos: 1) En el primer contacto se muestra contento, expresivo, aunque no responde a mi saludo. Va directo a organizarse con el material de juego, al mismo tiempo que me reclama e implica con un gesto o alguna expresión verbal. Pero ni organiza ni espera un juego espontáneo. Sigue su cliché. En este primer momento de la sesión muestra la necesidad del ritual de siempre con un funcionamiento obsesivo. 2) En el segundo tramo, se interesa y organiza en un juego espontáneo en el que yo he de hacer exactamente lo que él hace. Me controla y vigila. No puedo desviarme de lo que dirige. Está expresivo y atento a mis comentarios, muestra interés por lo que digo, pero se mantiene vigilante y controlador. No admite la diferenciación: élyo. No reconoce mi autonomía y, por tanto, su propia individuación. 3) A medida que avanza la sesión el control disminuye y se muestra confiado y tranquilo. Progresivamente introduce elementos nuevos, despliega ideas e incorpora mis sugerencias hasta que, finalmente, es a quién ve, tiene en cuenta e incluye, físicamente, en su juego reconociendo también mi funcionamiento autónomo. En este proceso se observa con claridad como el juego creativo va ganando terreno al control y al funcionamiento obsesivo del primer tramo de sesión. Tres meses después de finalizado el tratamiento el funcionamiento mostrado por Jordi en la última fase se mantenía. Mostró defensivamente su ritual obsesivo del inicio, seguido de la necesidad de control, pero muy pronto pudimos reestablecer el mejor contacto que aparecía en las últimes sesiones y enseguida manifestó su interés por el juego que continuó siendo creativo, expresivo y de riqueza simbólica.

Resumen del proceso terapéutico

La evolución generada en este período de trece meses de tratamiento, ha girado en torno a cuatro ejes centrales: evolución personal-emocional, adquisición del lenguaje, integración psicomotora y evolución de la capacidad simbólica, a la vez indisociables entre ellos, potenciándose y siempre en un único proceso evolutivo. A grandes rasgos apuntaré los aspectos más relevantes en cada uno de ellos. Área personal-emocional: Su evolución, desde la dificultad originaria de reconocer el “fuera-de-símismo”, hacia la individuación y hacia una estructuración personal más integrada, ha significado un proceso de diferenciación, separación, y percepción y reconocimiento del «afuera-otro», que a la vez, ha enriquecido su funcionamiento psicodinámico: mayor capacidad de conectar, de incorporar sugerencias nuevas, y, fundamentalmente, una incipiente capacidad de percibir e identificar emociones, expresarlas y comenzar a manifestar respuestas en consonancia a ellas. Área del lenguaje: Se ha evidenciado un proceso evolutivo característico de la patología autística. El inicio de su lenguaje verbal fue ecolálico, en una repetición estrictamente mecánica; le siguió una expresión repetitiva-imitativa en que reproducía como en un calco la expresión, el ritmo, el tono exacto, pasando después al lenguaje repetitivo-comunicativo en el que podía, por ejemplo, incorporar a la pregunta que se le dirigía, la respuesta, formando un bloque: pregunta-respuesta. Yfinalmente, un lenguaje que gradualmente desarrolló una función expresiva y comunicativa: uso adecuado de los pronombres, frases cortas bien estructuradas; lo cual supone una muestra de la organización de su pensamiento en la que se dan capacidades y funciones perceptivas, de memoria, de relacionar, etc. hasta alcanzar un lenguaje expresivo cada vez más preciso. Área psicomotora: Se ha dado un proceso de integración paulatina de su motricidad global, en el quelos movimientos descoordinados de un principio adquieren, progresivamente, más armonía y cohesión. También el aleteo, los movimientos amanerados y los movimientos que serían los típicos de un muñeco articulado se han ido suavizando, conteniendo y transformando en una expresión motora más integrada (Torras 1985, 2002) y armónica, siguiendo cauces más normalizados en la medida que se ha ido consolidando la integración de sus vivencias y emociones. En este sentido se han dado también momentos de transición de manera clara cuando, ilusionado o excitado por algun juego, ha empezado a dar palmas y a ejecutar luego una serie de movimientos articulados en lo que parecía un intento de canalizar emociones; y ha sido en la medida en que he podido identificarlas, contenerlas, y verbalizárselas, que Jordi ha podido ir transformando lo que expresaba habitualment por vía motora, en atención y mucho interés por comprender, adquiriendo progresivamente más capacidad de mentalizar vivencias y experiencias. Las primeras veces no sin sorpresa por mi parte. Simbolización. La capacidad de simbolizar fue evolucionando desde el inicio, muy empobrecido, cuando sus actividades de juego eran repetitivas y estereotipadas, hasta adquirir, en la última etapa, capacidad de juego representativo y mayor riqueza de simbolización resultante de pasos previos como la equivalencia sensorial (Corominas, 1985); el objeto transicional (Winnicot, 1971); la ecuación simbólica (Segal, 1957) –considerados como presímbolos en una evolución normal satisfactoria (Viloca, 2003), pero como una interrupción del curso hacia la simbolización cuando hay una fijación prolongada en ellos– hasta llegar a una verdadera representación simbólica. Así, aún persistiendo tendencias y rasgos patológicos, en el pronóstico – altamente condicionado a la respuesta del niño al tratamiento y demás ayudas propuestas- se vislumbra la expectativa de una evolución progresiva con posibilidad de atenuar y contrarrestar sus características autísticas a condición de mantener con firmeza la indicación de tratamiento y las intervenciones adecuadas que requiere desde los distintos ámbitos: familiar, escolar, entorno social y clínico. Destacaré también que en la labor terapéutica se ha dado una progresiva facilitación de la misma a medida que el niño se ha mostrado con más iniciativa y autonomía. En mi percepción, la fluidez en el trabajo de interrelación con el niño ha ido ganando terreno al trabajo más arduo del inicio. De manera paulatina primero y en progresión geométrica en la etapa final.

Conclusiones

Deseo resaltar que en esta experiencia terapéutica se pone de manifiesto algo que he ido constatando en mi trabajo de prevención y atención precoz en primera infancia: los logros evolutivos promovidos en el transcurso del proceso terapéutico cuando se incide en el funcionamiento dinámico del niño, al cimentarse en una paulatina pero sólida y progresiva elaboración e integración de sensaciones, vivencias y experiencias, son logros que producen cambios que tienen una alta cualidad de permanencia, aún en patologías graves. Lo cual, se da aún más allá del mayor o menor grado de modificación y evolución que pueda alcanzar el paciente, lo que, a la vez, depende de múltiples factores y condicionantes como son la gravedad de la enfermedad, sus propias capacidades de progreso y la calidad de la interacción con su entorno –familiar, escolar, médico, social-. Asimismo, estos logros se constituyen en una base sólida desde la que desplegarse y poder generar nuevos procesos evolutivos. Considero pues esencial que en el ámbito de la prevención y atención en primera infancia se priorice, -y no se posponga innecesariamente- , la intervención terapèutica especifica indicada. Una intervención precoz posibilita en muchos casos la evolución y la modificación del diagnóstico (Torras, 1991) y, por consiguiente, del pronóstico cuando las condiciones son favorables, con lo que esto supone de atenuar sufrimiento y de mayor calidad de vida para el niño, su familia y su entorno.

Agradecimientos

A la Dra. Eulàlia Torras por ofrecernos el espacio para la elaboración, en grupo, de trabajos clínicos e intercambio de experiencias, así como sus valiosos comentarios y ayuda. A mis compañeras del grupo, Rosa Agulló, Nuria Beà, Nuria Fillat, Montse Grau, Flors Llardén, Imma Marín y Pilar Serón, por la lectura del trabajo y sus preciadas aportaciones y sugerencias. A todas ellas, por las horas de disfrute en el intercambio de experiencia e ideas.

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