Guía diagnóstica para el Trastorno Límite de la Personalidad en adolescentes

Silvia Monzón Reviejo y María José Fernández-Guerrero

 

RESUMEN

Este artículo tiene como objetivo el desarrollo de una guía diagnóstica descriptiva y estructural para contribuir a la ela­boración de un adecuado diagnóstico del trastorno límite de la personalidad (TLP) en etapa adolescente y, por lo tanto, a su correcto tratamiento. PALABRAS CLAVE: TLP en adolescentes, cuadro clínico.

ABSTRACT

Guide for the Borderline Personality Disorder diagnosis in adolescents. This article aims to create extensive struc­tural guidelines to contribute to the elaboration of an appropriate borderline personality disorder (BPD) diagnosis in the adolescent stage and, consequently, to its suitable treatment. KEYWORDS: BPD in adolescents, clinical guide.

RESUM

Guia diagnòstica per al trastorn límit de la personalitat en adolescents. Aquest article té com a objectiu el desen­volupament d’una guia descriptiva i estructural per contribuir a l’elaboració d’un adequat diagnòstic del trastorn límit de la personalitat (TLP) en etapa adolescent i, per tant, a tractar-lo correctament. PARAULES CLAU: TLP en adolescents, quadre clínic.

Introducción

Consideramos que es fundamental realizar un cua­dro descriptivo y analítico del TLP en la adolescencia por varios motivos: en primer lugar, por la ausencia de un cuadro completo clínico, descriptivo y psicodinámi­co específico de la adolescencia, que sirva como guía fundamental para poderlo diferenciar de las caracterís­ticas de la adolescencia evolutiva y de otros trastornos en esta etapa. En segundo lugar, porque pensamos que es necesario situarnos tanto en los aspectos manifies­tos, evidentes y visibles (características descriptivas o sintomatológicas), trabajando los signos y los síntomas del trastorno, como tener acceso a la identificación de los rasgos de personalidad que parten de esa sintoma­tología y al conocimiento más profundo, estructural, evolutivo y etiológico (características psicodinámicas); dos niveles (el descriptivo y el estructural) que se com­plementan y que interactúan entre sí.

Revisión de los estudios realizados

Antes de comenzar a desglosar el cuadro clínico, queremos ubicar cuáles han sido los autores que han aportado las principales descripciones sintomáticas en el adolescente borderline. Siendo escasos los autores que han descrito las características clínicas específicas de la adolescencia, son aún menos los que contemplan todas las áreas fundamentales que se hallan involucra­das en ella.

La primera figura que estableció una descripción sindrómica propiamente dicha del adolescente border­line fue J. Kestenberg en el año 1952 (Paz et al., 1976); sin embargo, el resultado es incompleto, puesto que establece cuál es el funcionamiento adaptativo en la realidad así como la existencia de una detención en el desarrollo de esta patología, pero no indica ni elabora más áreas importantes, así como tampoco realiza un cuadro descriptivo sintomático.

Erikson (1950) no diseña ningún cuadro clínico de forma explícita, pero describe una sintomatología del adolescente borderline, aunque de forma más bien na­rrativa, centrándose en aspectos importantes como la identidad difusa, la desconfianza básica y el aburri­miento, pero sin desarrollar más características clínicas.

Geleerd (1958) elaboró un cuadro clínico psicodi­námico y descriptivo resaltando la existencia de una evolución incompleta en esta patología, sin lograr la constancia objetal, inmadurez e intolerancia a la frus­tración, impulsividad, inadaptación social, existencia de síntomas neuróticos, falta de ilusión, soledad y ra­bia como defensa ante esta frustración, incapacidad de identificar la angustia y mecanismos defensivos como la negación y la omnipotencia. Sin embargo, se trata de una clasificación clínica incompleta, ya que solo habla de dos mecanismos defensivos y resalta algunas áreas importantes, sin abordar otras como el área sexual o la adaptación a la realidad.

En 1975, Masterson estableció el cuadro descriptivo y estructural del adolescente borderline más completo, que influirá definitivamente en el trabajo de O. Kern­berg. Fue el primero en dejar claro que la psicopatolo­gía básica no era el conjunto de síntomas pre-sentados, sino una forma específica y estable de estructura pa­tológica yoica, una detención en el desarrollo. Mas­terson describió con detalle el funcionamiento de estos pacientes, destacando la ansiedad, la sexualidad perverso-polimorfa, las personalidades prepsicóticas (esquizoides o hipomaníacas), impulsiones neuróticas, adicciones, problemas del carácter narcisista, infantil, antisocial y problemas polisintomáticos, tales como fobias, obsesiones, conversiones, disociación, hipo­condrías y paranoias.

Desde el punto de vista estructural, J. Masterson solo se detuvo a señalar los mecanismos defensivos de negación y de disociación, aunque resaltó la importan­cia de las defensas del paciente contra la depresión por abandono activada tras la separación del padre o de la madre, así como los graves daños en las funciones del Yo, pero adaptándose a las demandas del medio. También describió la patología borderline de los padres. En el cuadro clínico resultante se observan bastantes repeticiones, no se define claramente y existen áreas donde no desarrollaron temas importantes, como por ejemplo, el funcionamiento del Superyó en los adoles­centes borderline.

Goldstein y Jones (1975; en Rinsley, 1980) definie­ron cuatro grupos de síntomas en adolescentes con trastorno límite, caracterizados los dos primeros por la agresividad y el comportamiento impulsivo, dirigidos sobre todo a la familia disfuncional, y con una postura desafiante; un tercer grupo de síntomas, en contraste con los dos anteriores, viene determinado por formas de negativismo, resentimiento, hostilidad indirecta o desafío hacia los padres y otras autoridades. El cuar­to grupo se caracteriza por el aislamiento marcado, constituyendo sujetos poco comunicativos en general, con pocos amigos y con una excesiva dependencia de uno o ambos padres. El trabajo de Goldstein y Jones es una investigación descriptiva sintomática centrada fundamentalmente en el área de la agresividad, en de­trimento de otras áreas sintomatológicas y carente de una óptica en profundidad más psicodinámica.

En 1981, Bradley, en consonancia con los criterios de Gunderson, estableció un cuadro clínico descripti­vo, claro y conciso, pero también alejado de una pers­pectiva analítica. Caracterizó el cuadro por la presencia de pequeños episodios psicóticos o pérdidas momen­táneas de la prueba de realidad, historia de compor­tamiento impulsivo y pérdida de pensamiento en si­tuaciones desestructuradas, sin hacer alusión al resto del funcionamiento del adolescente borderline y dando lugar a confusión con otros cuadros clínicos.

Marcelli y Braconnier (1986) destacaron ciertos síntomas afectivos violentos (ira, rabia, impotencia o desconfianza), así como aburrimiento, falta de in­terés, vacío y la sensación de inutilidad, conservación superficial de la prueba de la realidad, identidad flotan­te, fragilidad narcisista y sensibilidad extrema ante las pérdidas. Se trata de un cuadro clínico que abarca una amplia sintomatología en la adolescencia evolutiva y límite, pero no desarrolla áreas importantes, como las relaciones interpersonales, la construcción de la ima­gen corporal o el contexto familiar.

Ludolph et al. (1990), mediante los datos recogidos, indicaron que hay síntomas, como apego desorgani­zado, rechazo, abuso y desorganización general en la familia, donde deben aparecer más de un evento trau­mático en el desarrollo para que emerja este trastorno. Creemos que se trata de una descripción sintomatoló­gica ambigua, incompleta y poco concisa.

Paz, Pelento y Olmos de Paz, en 1990, partiendo del adulto, caracterizaron las funciones básicas en los adolescentes límites describiendo perturbaciones en el sentido de la realidad (con un juicio de la realidad paradójicamente conservado), desarrollo del área de­fensiva (con mecanismos primitivos que persisten y predominan), presencia de ansiedades confusionales y severidad de la confusión (especialmente bajo estrés), funcionamiento inadecuado en el área afectiva (de la agresividad, desregulada y caracterizada por la rabia narcisista, soledad y problemas graves en la expresión y fina distinción de emociones y sentimientos), trastor­nos de la sexualidad (con extrañas fantasías sadoma­soquistas) y las perturbaciones graves de los procesos de simbolización, transferencia y contratransferencia. A nivel sintomático, resaltan los intentos de suicidio, anorexia, bulimia, drogadicción, rituales obsesivos o conversiones y agorafobias intensas. El área de la iden­tidad no queda definida, así como el contexto familiar, pero se trata de un estudio clínico bastante completo del adolescente límite, en el cual nos apoyamos en gran medida para nuestro cuadro clínico.

Andrés García Siso (1990) estableció que los sín­tomas primarios de la organización límite de la per­sonalidad son denominados como clivaje pulsional (mecanismo de defensa escisorio), donde se reúnen y comprueban características como el apego/desapego, sexualidad rechazada-sublimada/polimorfismo per­verso, disfunción ética/moral, Yo narcisista con inhi­bición/clivajes, pseudomadurez, falso self o persona­lidad como si, economía narcisista-anaclítica, balance Yo ideal-ideal del Yo y relación de objeto pseudotransi­cional. Se trata de un cuadro que también abarca áreas fundamentales de cara a establecer un diagnóstico ade­cuado a nivel psicodinámico, pero en detrimento de un nivel descriptivo y del estudio de algunas áreas, como las relaciones interpersonales, la patología familiar o el área afectiva.

Garnet et al., en 1994, hallaron como síntomas más estables (en orden decreciente): vacío o aburrimiento, ira intensa e inapropiada, inestabilidad emocional, pro­blemas de identidad, comportamientos suicidas, rela­ciones interpersonales inestables e impulsividad. Co­rresponde a un estudio empírico, descriptivo, claro y conciso, que nos ayuda a delimitar el cuadro clínico de forma descriptiva, pero en detrimento de otras áreas, ya que solo se centran en lo emocional y relacional. La ausencia del área estructural y profunda no ayuda a matizar y a poder realizar un diagnóstico diferencial.

Por último, fueron P. Kernberg et al. (2000) quie­nes establecieron los criterios clínicos más completos de la organización limítrofe de la personalidad, sobre todo en el área infantil, aunque no desarrollaron de una forma específica las características clínicas en la adolescencia. Trabajaron desde todas las áreas y desde un punto de vista estructural y descriptivo. Resaltan los elementos alterados del desarrollo (falta de identidad, de rol sexual, fantasías masturbatorias pregenitales y genitales), los elementos estructurales (funcionamien­to yoico perturbado), el sentido del sí mismo modifica­do, las funciones yoicas alteradas (déficits cognitivos: aunque siempre existe contacto con la realidad, en ca­sos de estrés puede fallar), impulsividad, mecanismos de defensa (primitivos, rígidos y tenues, iguales que en adultos), contexto familiar patológico (los padres suelen tener antecedentes de conductas similares) y patología de las relaciones. Con respecto a este área de las relaciones, P. Kernberg et al. hacen referencia únicamente a los niños limítrofes.

También trabajan el área afectiva (ira intensa, exi­gencia con una manifestación de coerción, compor­tamiento de explotación, falta de tacto social, incapa­cidad para sentir verdadera satisfacción y placer). En consonancia con las ideas de Grinker (1968), descri­ben cambios en el estado de ánimo, las reacciones de depresión con rabia hostil, la autodestrucción o la indiferencia, el comportamiento mudo asociado con una pasiva demostración de agresión. En esta última característica coinciden también con la observación de Geleerd (1958) de que existe agresión, ya sea manifies­ta o ninguna expresión de ella. Por último, las autoras describen los niveles fluctuantes de funcionamiento superyoico, las vivencias de situaciones edípicas, el miedo a la aniquilación por abandono materno y el área de la autonomía no alcanzada.

Concluyendo, los cuadros clínicos más desarrolla­dos han sido los de Geleerd (1958), Masterson (1975),

Paz (1990), García Siso (1990), Garnet et al. (1994), siendo el de P. Kernberg et al. (2000) el más completo de todos los realizados hasta el momento, aunque no de forma específica con respecto al adolescente. En nuestra opinión (Monzón, 2015), corresponde a Mas­terson y a Paz la aproximación más completa; esto es, descriptiva, psicodinámica y específica del adolescen­te borderline, pero también, como hemos desarrollado, presentando sus limitaciones.

Con respecto a los autores que han aportado lo que para ellos eran los principales síntomas del adolescen­te borderline (Erikson, 1956; Goldstein y Jones, 1975; Bradley, 1981; Leichtman y Nathan, 1983; Marcelli y Braconnier; 1986; Ludolph et al., 1990; y Meijer, Go­edhart y Treffers, 1998), estas investigaciones hacen referencia a síntomas específicos, pero no realizan un cuadro clínico propiamente dicho, correspondiendo a Marcelli y Braconnier (1986) la mejor descripción sin­tomatológica del adolescente borderline.

Cuadro clínico del TLP en adolescentes

Pasamos a continuación a desglosar de la forma más completa posible las características básicas, descripti­vas y psicodinámicas del trastorno borderline de la per­sonalidad en la adolescencia. En algunos puntos, vere­mos la herencia indiscutible de muchos autores como Erikson, Masterson, y, sobre todo, de Otto y Paulina Kernberg, quienes realizan la evaluación de los tras­tornos de la personalidad en adolescentes, al igual que en niños y adultos, desde una doble vertiente: una eva­luación descriptiva, fundamentada en patrones con­ductuales descriptivos de trastornos de personalidad específicos, y una evaluación estructural, basada en las características subyacentes a organizaciones básicas de la personalidad.

A continuación, vamos a partir de las siguientes áreas para nuestra propuesta de un cuadro clínico de la patología borderline en la adolescencia, áreas que no han sido trabajadas por todos los autores mencionados, y que nosotros profundizamos y completamos (ver fi­gura 1).

Antes de proceder a la descripción de los síntomas clave del trastorno en la adolescencia, hay que destacar varios aspectos de cara al establecimiento del diagnós­tico, como queda reflejado en la figura 1.

En primer lugar, ninguno de los síntomas que pre­sentamos a continuación es por sí solo patognomónico, siendo conveniente revisar las características cuantitati­vas y cualitativas que se establecen en cada una de las áreas que mostramos para poder establecer el diagnós­tico adecuado.

En segundo lugar, según los estudios realizados por Otto Kernberg, existen criterios que deben cumplirse para poder realizar un diagnóstico de trastorno bor­derline en la adolescencia, como son: la presencia de difusión de la identidad y el predominio de una cons­telación de operaciones defensivas primitivas centra­das en la disociación y la conservación de la prueba de realidad.

En tercer lugar, en consonancia con las ideas de Kernberg y Masterson, el diagnóstico definitivo de­pende de la patología yoica característica y no de los síntomas descriptivos. La clave para el diagnóstico en la adolescencia no son los síntomas subjetivos que el paciente pueda manifestar, sino su actuación, eviden­te para todos los que lo observan pero que él mis­mo difícilmente quiere comunicar. El adolescente no dirá que se siente deprimido, queriendo evitar el tema en cuestión. Si lo confrontamos con la realidad de su cuadro, el adolescente límite negará, evitará, evadirá y protestará, en muchos casos de forma violenta.

En cuarto lugar, tras realizar una evaluación psico­lógica y al explorar la historia biográfica, ha de com­probarse que los criterios no sean transitorios, y que se manifiesten muy intensamente y de manera duradera, persistente e inflexible.

Difusión de identidad

El adolescente borderline presenta una crisis de iden­tidad patológica denominada difusión de la identidad (Erikson, 1956; Masterson, 1972; Kernberg, 1975; Kernberg et al., 2000; Icart, 2012). Desde el punto de vista clínico, este síndrome de difusión de identidad explica la principal característica de la organización lí­mite de la personalidad (Kernberg, 2012).

La difusión de identidad acontece en las patologías graves del carácter y tiene que ver con la falta de inte­gración del concepto de sí mismo y de otras personas significativas, donde el clínico no puede formarse una imagen de la visión del paciente acerca de sí mismo o de otras personas importantes en su vida. Existe una falta de resolución de la etapa de separación/indivi­duación, en el sentido de que no se logran la constan­cia objetal y la del sí mismo.

La patología, relativamente menos evidente en la edad escolar, tiende a brotar en la adolescencia con el relajamiento de las estructuras sociales externas. La difusión de identidad se presenta con una autodescrip­ción caótica; una descripción de los demás basada en argumentos llenos de contradicciones y clichés rígidos. La persona parece indecisa, indefinida, nada le afecta, o presenta una pseudosumisión, como se observa en los trastornos limítrofes ocultos.

Inestabilidad en la autoimagen (narcisismo pato­lógico)

Los adolescentes límite se caracterizan por una in­tensa necesidad de autoafirmación, de valoración, y presentan, al igual que el adulto límite, una autoima­gen inestable, oscilando desde las fantasías de desva­lorización a las de omnipotencia, de sí mismo y de los demás. Interpretan las críticas sintiéndose inferiores, pero actuando con omnipotencia y desprecio como mecanismo de defensa, y se sienten cuestionados en su sí mismo, viviéndolo como un riesgo de abandono. Creen que son merecedores de derechos y privilegios, de atención y cuidados especiales.

La imagen corporal que el adolescente borderline ha construido de sí mismo también corresponde a su in­suficiente equilibrio narcisista y a las oscilaciones de su autoestima, presentando una mezcla entre una infla­ción narcisista y megalómana de la imagen corporal y, a veces, una necesidad de agredir a los demás.

Déficit cognitivos con conservación del contacto con la realidad

Los adolescentes con esta patología se caracterizan por una detención en el desarrollo con un deterioro en las funciones yoicas, cognitivas, que se traduce en una falta de tolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos y de mecanismos de defensa más madu­ros, con un descenso de nivel de rendimiento intelec­tual y práctico. La prueba de realidad puede perderse pero retomarse (Kernberg et al., 2000), pueden tener episodios micropsicóticos transitorios o perderse mo­mentáneamente sin episodios delirantes o alucinato­rios permanentes y sin dejar deterioro cognitivo. Estos pequeños episodios duran minutos, horas o días, pu­diendo surgir ante situaciones de estrés muy intenso, cuando no se sienten apoyados, validados o gratifica­dos suficientemente, y bajo la amenaza de separación y abandono por parte del objeto, o también bajo el efecto de drogas psicoactivas. Pueden aparecer crisis de angustia junto a episodios de despersonalización y/o desrealización.

Uno de los rasgos más característicos de los ado­lescentes borderline es la alteración en el sentido yoico. Sin embargo, logran la prueba de realidad y la presen­cia de déficits cognitivos que afectan a la atención, la memoria, la orientación espacial, las capacidades ver­bales u otras deficiencias físicas (como la sordera o la ceguera) hacen a estos adolescentes más propensos a tener dificultades de separación-individuación y a pa­decer una patología límite, como es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. P. Kernberg et al. (2000), en su revisión de investigaciones anteriores en términos del diagnóstico descriptivo del Eje I del DSM-IV, afirma que podría haber indicios de un tras­torno límite de la personalidad en adolescentes con TDAH. Es frecuente que bajo un cuadro de hiperacti­vidad exista una personalidad límite que, como resal­ta Lasa (2009), puede pasar desapercibida para el no especialista, pero también resulta difícil de diagnos­ticar para el especialista porque sus manifestaciones clínicas se caracterizan por la fluctuación, variedad e inestabilidad de los síntomas psíquicos, consistentes fundamentalmente en un descontrol emocional y de los impulsos, la confusión entre realidad y mundo imaginario con irrupciones bruscas de fantasías ame­nazantes o megalómanas, y la oscilación rápida de es­tados de ánimo depresivos y eufóricos que desbordan al niño y que son muy sensibles a las respuestas de contención de su entorno relacional: familiar, escolar o terapéutico.

Obviamente, todos estos rasgos pueden pasar desa­percibidos en una observación rápida centrada en los síntomas, pero se despliegan en cuanto se estructura una relación clínica más permisiva y continuada (Lasa, 2009), y añadimos nosotros, desde una visión no solo descriptiva sino también estructural (Monzón, 2015).

A nivel cognitivo, existen contradicciones en su dis­curso que no pueden resolver, pero pueden reconocer­las si se las señala, realizan descripciones utilizando ex­tremos rígidos, y su relato es tangencial y discontinuo, pero con la ayuda del terapeuta logra darle un sentido (Kernberg et al., 2000).

Alteración de las relaciones parentales internali­zadas

El Superyó puede ser definido como “la estructu­ra funcional de la personalidad, psicogenéticamente adquirida por la internalización de las exigencias pa­rentales, regida por el principio de deber, en tanto que representante consciente e inconsciente de los dere­chos del otro y de cuya inhibición surgen los diver­sos conflictos” (Villamarzo, 1983, p. 348). En el ado­lescente borderline, esta instancia de la personalidad se encuentra deteriorada, sin haber podido establecer un adecuado desarrollo de la misma.

La incapacidad para integrar las partes buenas y ma­las de nuestras experiencias con los demás y de uno mismo es debida a los mecanismos defensivos basados en la escisión y a las experiencias internalizadas con las figuras que nos cuidan. Esta incapacidad de inte­gración repercute en la posibilidad de experimentar preocupación y culpa, creando imágenes de sí mismo de grandeza o desvalorización y ausencia de responsa­bilidad moral.

Debido también a este mecanismo escisorio, lo que caracteriza a las funciones ética y moral es su variabili­dad, sobre todo respecto a la función ética. De ahí que la culpa aparezca y desaparezca, mientras que, en la or­ganización límite domina el mecanismo de la vergüen­za como modo de evitar el juicio moral. Existe una posición de sumisión a la función paterna, ético-moral, y se alterna con reacciones contrarias de rebelión, có­lera y venganza. La idealización y respeto se tornan en despecho y denigración, así como en angustia flotante, crisis de pánico o en lamentos histérico-fóbicos.

Estas funciones son las que realiza el Superyó y que, como vemos, están debilitadas o deterioradoras en el adolescente borderline. Se trata de funciones del Superyó primitivas, que se traducen en impulsividad, falta de interés en los demás y paso al acto sin respon­sabilizarse de sus conductas, ya sean sexuales, agresivas o afectivas, con descargas bruscas de agresividad o ira, conductas de abuso, promiscuidad y/o desviaciones sexuales.

Los adolescentes borderline suelen internalizar una imagen parental tiránica, sádica y temible (Marcelli, 1986), un Superyó autócrata (Zdanowicz, 1996), o lo denominado como un Superyó personificado: exhibiendo y ocultando sus deseos, con una radical disfunción éti­ca, entre escrupulosidad-reparación y cólera-venganza, donde el límite neurótico exhibe su esfuerzo reparador y culpable, y el límite psicótico expresa su cólera y en­vidia (García Siso, 1990). Con frecuencia, estos adoles­centes producen transferencias micropsicóticas con un tinte paranoide (Kernberg et al., 2000).

Agresividad e impulsividad

Una de las características clave del cuadro clínico de los adolescentes borderline es la presencia de agre­sividad e impulsividad en forma de ira intensa y des­proporcionada, agresividad verbal, que se convierte en muchos casos en violencia (hetero y autoagresividad), alteraciones en la regulación de la agresión (caracte­rizada por la rabia narcisista) y muestras de sumisión extrema o defensas paranoides.

El adolescente límite se caracteriza por un compor­tamiento impulsivo, un cierto grado de tensión interna subordinada a los patrones agresivos que aparecen en muchas áreas de funcionamiento, como el área fami­liar, escolar, legal y en las relaciones con sus iguales. Puede mostrarse de forma desafiante, negativista, con resentimiento, hostilidad directa o indirecta, con arre­batos y/o con conductas de aislamiento y excesiva de­pendencia hacia los padres.

La utilización de la hetero o/y autoagresividad en es­tos adolescentes suele ser masiva y repetida, y tiende a ser motivada por la angustia de fragmentación, la ines­tabilidad yoica, los afectos depresivos, que amenazan con desbordarla de forma constante y la necesidad de confusión y de negar la realidad por falta de represen­taciones buenas internalizadas.

Con respecto a la impulsividad, encontramos en los adolescentes limítrofes una historia de comportamien­to impulsivo, masivo y repetido, con poca tolerancia a la frustración, describiendo la “falta de control de im­pulsos como el sello distintivo de la función limítrofe” (Kernberg et al., 2000), con bajo nivel de tolerancia al estrés, a la angustia y a la depresión, y trabajando en un nivel inferior a sus capacidades.

Esta falta de control de impulsos se puede observar en las conductas bulímicas de las adolescentes, com­pras compulsivas, toxicomanías, promiscuidad, robo compulsivo y/o desviación sexual.

Inestabilidad afectiva, angustia primaria, afecto agresivo, miedo al abandono, depresión, vacío y ausencia de culpa

Estos adolescentes presentan dificultades de identi­ficación, expresión y modulación del afecto, caracte­rizándose por una inmadurez e inestabilidad afectiva. Presentan un espectro restringido de afectos que se mueven en un rango disfórico y muestran una modula­ción limitada dentro del mismo afecto, movilizándose abruptamente de uno a otro.

La angustia es primaria, intensa, crónica, libre y flotante en el adolescente límite. Tal y como apunta­ban varios autores, como Geleerd (1958) y más tarde Masterson (1972) y Kernberg (1975), la angustia es de pérdida total, de desastre y aniquilación, de destruc­ción, con una cualidad traumática muy diferente a la angustia mostrada por los adolescentes sanos. Existe una incapacidad de identificar la angustia y desarrollan solo una ansiedad básica que les paraliza.

Con respecto a la importancia del afecto agresivo, tal y como acabamos de describir en líneas anteriores, hacemos referencia a las alteraciones en la regulación de la agresión, expresada a través de cólera, de rabia narcisista, de ira intensa e inapropiada, de una fuerte hetero y/o autoagresividad, que en muchas ocasiones se convierten en violencia. En el sentido de la inesta­bilidad afectiva, la agresividad con impulsividad suele aparecer cuando se sienten abandonados y/o no queri­dos, y también como consecuencia de su insatisfacción constante. Parece ser respuesta a experiencias pasadas o presentes de daño real, trauma o abandono, y es una defensa frente a la soledad y pérdida que sienten.

Una de las características afectivas principales de este tipo de pacientes corresponde a la existencia de senti­mientos y de miedos al abandono con frustración ante los sentimientos de soledad. Existe una alta inciden­cia de afectos depresivos en los pacientes borderline, así como la presencia de episodios y trastornos afectivos mayores que después se pueden observar en adultos.

En general, afirmamos que, como consecuencia de los sentimientos de soledad y abandono, estos adoles­centes se retiran a una vida de fantasía o tienen arre­batos de agresividad verbal, donde en esos momen­tos pueden perder el contacto con la realidad y actuar como si se defendiesen de un ataque.

En esta depresión por abandono (Masterson, 1972) ra­dica el origen de la patología borderline. Recordemos que para Masterson se trata de una vivencia subjetiva de abandono, en el sentido de que no es tanto que la madre tuviera que marcharse, sino de cómo vivió el paciente esa situación. Se trata de cómo la persona ex­perimenta la separación real de la persona significativa.

Puede ser la separación real (muerte o divorcio), pero a menudo son acontecimientos que se revelan mediante un exhaustivo interrogatorio en la entrevista psicoterapéutica y cuya significación pasa inadvertida tanto para el paciente como para sus familiares. Estos sentimientos de abandono pueden ser provocados, por ejemplo, por la enfermedad de personas muy cercanas al entorno familiar que cumplen las funciones parenta­les simbióticas (como la muerte de una abuela), trasla­dos de hogar por razones de estudios, que su novio o novia le deje, etc.

Es importante resaltar que los sentimientos depresi­vos en la adolescencia se presentan en forma de hipe­ractividad y trastornos de conducta por la actuación de los mecanismos de defensa, entre ellos la escisión y el acting out, y que, como consecuencia de sus comporta­mientos impulsivos y de sus afectos depresivos, apa­recen intensos sentimientos de rechazo, de no acepta­ción y de aislamiento. Estos adolescentes también se caracterizan por profundas sensaciones de temor hacia el futuro, pesimismo y falta de esperanza.

Mecanismos de defensa primitivos

Los mecanismos de defensa utilizados en la adoles­cencia borderline son, sobre todo, de carácter primitivo y producen resultados patológicos al ser éstos utiliza­dos en exceso, con intensidad exagerada o de manera aislada. Estos mecanismos de defensa primitivos son: la escisión, la idealización primitiva, la identificación proyectiva, la omnipotencia, la devaluación y la nega­ción, y proceden de etapas muy precoces del desarro­llo evolutivo (Kernberg, 1975).

En primer lugar, con respecto a la disociación o escisión primitiva, esta subyace y es el origen de todas las demás defensas, convirtiéndose en la principal operación de­fensiva en este tipo de pacientes. La causa fundamen­tal para la utilización masiva de este mecanismo es la debilidad yoica.

En segundo lugar, con respecto a las idealizaciones primitivas, no son adaptativas ni estructurantes de la personalidad, ya que son patológicas. El adolescente muestra una confusión casi total entre lo idealizado y la realidad, utilizando este mecanismo de una forma masiva, repetitiva, indiferenciada y primitiva. Se trata de una idealización casi psicótica, total, con falta de sentido de realidad en algunas ocasiones. En los ado­lescentes borderline, los objetos escindidos y proyecta­dos (en bueno y malo) son totalmente buenos o malos, por efecto de la escisión y también de la idealización. Ni las devaluaciones ni las idealizaciones son fijas, sino que en unos segundos pueden cambiar en una mis­ma persona, pasando de sentirse perfecto a sentirse un mediocre varias veces al día. Debido a la intensa vulnerabilidad que activa los mecanismos de defensa, todo adquiere unas características desproporcionadas.

En tercer lugar, en el caso de la identificación pro­yectiva, las consecuencias del funcionamiento masi­vo de este mecanismo en los adolescentes borderline conducen a un empobrecimiento yoico e incapacidad de discriminar entre sujeto y objeto, manifestándose en estados de confusión, perturbaciones en el senti­do de identidad. El paciente borderline no solo lanza al exterior sus propias emociones, sino también partes de su propio Yo, maduras y capaces de hacerse cargo de la realidad psíquica. La causa desencadenante de la utilización de este mecanismo es la intolerancia a la separación, la necesidad de control omnipotente, la envidia, los celos, la desconfianza y la ansiedad perse­cutoria.

En cuarto lugar, haciendo referencia a los mecanis­mos defensivos de omnipotencia y devaluación, la utili­zación de estas defensas en adolescentes fronterizos constituye un recurso maníaco ante sentimientos de­presivos, de devaluación, ruina y vacío. También tratan de combatir un sentimiento de desvalorización que les lleva a no aceptar ninguna necesidad de ayuda, en gran parte por temor a nuevos fracasos. Su dependencia les hace sentir una intolerable vulnerabilidad, y para ma­nejar la envidia devalúan a sus objetos, activándose por un lado representaciones de un Yo grandioso, inflado y omnipotente, junto a representaciones altamente des­preciativas y devaluadas de los demás.

Por último, con respecto al acting out como mecanis­mo defensivo, los adolescentes borderline realizan una utilización masiva y repetida de hetero y/o autoagresi­vidad, siendo la causa, como vimos en líneas anterio­res, la angustia de fragmentación, la inestabilidad yoica, los afectos depresivos que amenazan con desbordarla de forma constante y la necesidad de confusión y de negar la realidad por falta de representaciones buenas internalizadas.

En relación a la defensa impulsiva del paciente contra la depresión por abandono, ésta se activa, como su propio nombre indica, tras recordar la desesperación, el aban­dono y la impotencia que se asocian con la separación con respecto al padre o la madre, según el caso. Suele observarse al principio un aburrimiento leve, inquie­tud, dificultad para concentrarse en la escuela, hipo­condriasis y, quizás, un exceso de actividad. Por último aparecerán formas más explícitas de actuación, como por ejemplo conductas antisociales, robos, consumo de drogas y/o promiscuidad sexual.

Relaciones interpersonales internalizadas patoló­gicas e inestables

La ausencia de un mundo integrado de representa­ciones totales y de un concepto estable de sí mismo y de los demás interfiere en la normal modulación y capacidad de relación con los otros. Debido al meca­nismo escisorio, también existe una predominancia de apego/desapego. Predomina tanto la alternancia del apego, la proximidad, el afecto, el contacto corporal, como el desapego, la aparente lejanía y la distancia afectiva. Y es por este mecanismo por lo que también existen varios tipos de apego en estos pacientes, desde el contradictorio, dependiente o inseguro, hasta el evi­tativo. Los adolescentes borderline, por temor a sentir­se abandonados, pueden renunciar al contacto o bien necesitarlo extremadamente con los demás de forma obsesiva.

Tienen escaso interés por el futuro, por los hobbies y por relaciones sociales. No tienen sentimientos de pertenencia a un grupo, establecen relaciones indis­criminadas y posesivas y, en general, establecen malas relaciones con sus compañeros (Kernberg et al., 2000).

Las tendencias que suelen manifestar son de tipo psicopatiformes o psicopatizantes de los grupos, tales como hipomanía y megalomanía, dilución de la res­ponsabilidad y la culpa en el anonimato encontrado en la colectividad que le proporciona protección, gra­tificación inmediata, exigencia violenta, y desculpabili­zación y aconflictividad de la arrogancia (Lasa, 2008).

Alteraciones en la sexualidad

Cuando las fantasías y las conductas sexuales son caóticas, múltiples, pregenitales, cambiantes, no per­durables en el tiempo y son un requisito indispensable para la gratificación sexual, hay que sospechar de un desorden fronterizo (Kernberg, 2012).

El adolescente límite oscila entre el rechazo sexual-agresivo y la realización impulsiva y la falta de identifi­cación sexual, alternando la masculina con la femenina y predominando esta última. Pueden embarcarse en relaciones muy perversas y promiscuas, pero también puede existir una indiferenciación sexual, al no haber podido alcanzar la etapa del desarrollo en la que tal discriminación se produce. Muchas veces, la elección es lo de menos, ya que buscan solo cariño y apoyo.

De esta forma, en los adolescentes límite, al no estar establecida la identidad de rol sexual, no saben clara­mente quiénes son ni tienen capacidad de intimidad ni adaptación heterosexual. Las fantasías masturbatorias están conectadas de forma primaria con temas prege­nitales, como anal-sádica y oral. Por otro lado, suelen estar combinadas con fantasías de agresión.

Antecedentes del desarrollo y contexto familiar patológico

Los resultados de las investigaciones realizadas so­bre el tema, ya sean empíricas o teóricas, antiguas o actuales, han descrito la alta incidencia de interaccio­nes patológicas en familias con adolescentes borderline. Los padres presentan un alto índice de psicopatología depresiva, alcoholismo, trastorno borderline y antisocial de la personalidad.

Citando como referencia a diversos autores clave, como Kestenberg en 1952 (Paz, Pelento y Olmos de Paz, 1976) o Masterson (1975), se describen a madres posesivas, exigentes, controladoras, ansiosas y teme­rosas, con fuerte tendencia a forzar a sus hijos a un vínculo simbiótico. Existe inconsistencia, sobreinvolu­cración y rechazo en el comportamiento de la madre y una utilización narcisista del niño, quien es tratado como un objeto que calma las necesidades de la madre. Las madres no permiten ni facilitan el uso de obje­tos transicionales, existiendo fracasos en el proceso de separación-individuación del hijo.

Kernberg et al. (2000) señalan la incapacidad adoles­cente para relacionarse con los dos padres como pareja y para hacer frente a la rivalidad y a la envidia fraternas, donde existe hostilidad y abusos. Los adolescentes bor­derline perciben a sus padres como totalmente buenos o totalmente malos, debido a los mecanismos de es­cisión. También los describen como fracasados, reti­centes, egocéntricos, sádicos y punitivos (Lobel, 1981; Kernberg et al., 2000). Debido a este mecanismo esci­sorio, también se observa el desarrollo de vínculos de apego inseguros, desorganizados y/o contradictorios.

Lawson (2000) afirmaba en sus estudios que la ma­dre borderline confunde a su hijo, no se disculpa o re­cuerda conductas inapropiadas, espera que la cuiden, castiga o desalienta la independencia; envidia, ignora o disminuye los logros de su hijo; destruye, denigra o mina la autoestima, espera que el niño responda a sus necesidades; amenaza y molesta a su hijo; mantiene una disciplina inconsistente o punitiva, se siente ena­jenada, celosa o resentida si el hijo es querido por otra persona, usa amenazas de abandono como castigo, no cree en la bondad básica del hijo y desconfía de él.

También se puede observar en los últimos resultados empíricos obtenidos la ausencia de calor emocional, sobreprotección y rechazo de los padres, con mayor psicopatología materna y exceso de ansiedad y temor. A su vez, según estos resultados, los efectos de la pa­tología borderline de los adolescentes (impulsividad, de­lincuencia, inestabilidad, comportamiento peligroso) provocan que los padres sean menos cercanos y les rechacen. Estas dos direcciones causales incluso se re­fuerzan entre sí (Schuppert et al., 2012).

Múltiples síntomas neuróticos

Los adolescentes borderline también presentan una múltiple variedad de síntomas neuróticos (neurosis polisintomática), tales como síntomas fóbicos, obse­sivos, conversivos, disociativos, hipocondríacos y pa­ranoides (Geleerd, 1958; Masterson, 1975; Kernberg, 1975; Paz y Olmos, 1976; Rinsley, 1980; García, 1990; y Kernberg et al., 2000).

Se trata de reacciones semejantes a cualquier neu­rosis, pero que se pueden distinguir de éstas por mantenerse un corto periodo de tiempo y por estar acompañadas de otros síntomas (Fernández-Guerrero, 2007). Como refiere O. Kernberg (1975), las neurosis sintomáticas, así como la patología caracterológica no fronteriza, se distingue de la patología borderline porque en aquellas existe una identidad yoica bastante sólida y el predominio de mecanismos de defensa centrados en la represión, aspectos que se presentan deteriorados en la patología límite.

Son significativas las fobias múltiples, sobre todo las que causan graves limitaciones en la vida cotidiana como las vinculadas al propio cuerpo o a la apariencia personal (a hablar en público, a sonrojarse, a ser mirado por los demás). Pueden estar mezcladas con elemen­tos paranoides y provocar serias inhibiciones sociales. También pueden aparecer síntomas obsesivos compul­sivos momentáneos que se hacen egosintónicos y son racionalizados, reacciones disociativas, como desreali­zación, despersonalización, ataques de pánico, fugas y amnesia acompañada de trastorno de conciencia, hipo­condría y tendencias paranoides e hipocondríacas con cualquier otra neurosis sintomática (Kernberg, 1975).

Conclusiones

Los criterios clínicos que caracterizan a los adoles­centes con patología límite, así como las investigaciones

diseñadas específicamente para esta población, han sido bastante escasas, resultando el marco teórico y clínico del trastorno límite de la personalidad en la adolescen­cia realmente complejo, sin estar del todo definido y sin mostrar herramientas diagnósticas que ayuden a realizar una adecuada evaluación.

En consonancia con la revisión que realizan Miller, Muehlenkamp y Jacobson en el 2008 sobre los diferen­tes autores que han estudiado esta patología en la ado­lescencia, creemos que es responsabilidad de los pro­fesionales de salud mental poder elaborar un cuadro clínico que ayude al diagnóstico diferencial entre los síntomas transitorios del normal desarrollo del adoles­cente, y la sintomatología más crónica, generalizada y grave de los que sufren trastornos de la personalidad clínicamente diagnosticables.

Para ello, se hace necesario formular y desarrollar modelos confiables y más estables que no sean mera­mente descriptivos, sino que enfaticen la etiología y los mecanismos de desarrollo a lo largo de toda la vida de los trastornos de la personalidad. Lenzenwer y Clarkin (2005) ya afirmaron que, en contraste con la posición ateórica del DSM, los trabajos futuros en el estudio de los trastornos de la personalidad deben estar sustenta­dos crecientemente en una guía teórica.

Como consecuencia de estos resultados, se estable­ció la conveniencia de crear una guía de diagnóstico clínico que sirviese de pauta para realizar la adecuada evaluación clínica del trastorno límite de la personali­dad en la adolescencia. Creemos que esta guía puede servir de orientación a la hora de identificar los crite­rios clínicos específicos, con el fin de generar datos que ayuden a su correcto diagnóstico.

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