Estudio sobre los perfiles de personalidad de los padres de pacientes con psicosis y su relación con el periodo infanto-juvenil de psicosis no tratada

Mar Fatjó-Vilas Mestre y Lourdes Fañanás Saura

 

RESUMEN

El objetivo principal del presente estudio ha sido evaluar el efecto del perfil esquizotípico de los padres sin diagnóstico psiquiátrico de pacientes con un trastorno psicótico, en la duración del período de psicosis no tratada de sus hijos o hijas. Los resultados obtenidos muestran que una mayor esquizotipia en la madre favorecería la falta de reconocimiento de los primeros síntomas o cambios de conducta asociados a las primeras manifestaciones de un brote psicótico en sus hijos. En contraposición, el perfil esquizotípico paterno no parece tener un efecto sobre el tiempo de duración de la psicosis no tratada (DUP). PALABRAS CLAVE: trastornos del espectro esquizofreniforme, duración de la psicosis no tratada (DUP), esquizotipia de los padres.

SUMMARY

STUDY ON THE PERSONALITY PROFILES OF PARENTS OF PATIENTS WITH PSYCHOSIS AND THEIR RELATION WITH THE INFANT AND JUVENILE PERIOD OF UNTREATES PSYCHOSIS. The concept of duration of untreated psychosis (DUP) has attracted much interest because of its possible relationship to treatment outcome and preventive implications. However, research is needed to better understand the multifactorial determinants of DUP and, specifically, family-level influences may prove to be important predictors. The main aim of this study was to examine the influence of parental schizotypy on DUP. Results have shown that maternal schizotypy seems to favour the lack of recognition of the first psychotic signs of their children. However, fathers’ personality does not turn out to be a significant factor. KEY WORDS: schizophrenia-spectrum disorders, duration of untreated psychosis (DUP), parental schizotypy.

RESUM

ESTUDI SOBRE ELS PERFILS DE PERSONALITAT DELS PARES DE PACIENTS AMB PSICOSI I LA SEVA RELACIÓ AMB EL PERIODE INFANTO- JUVENIL DE PSICOSI NO TRACTADA. L’objectiu principal del present estudi ha estat avaluar l’efecte del perfil esquizotípic dels pares sense diagnòstic psiquiàtric de pacients amb un trastorn psicòtic, en la duració del període de psicosi no tractada dels fills o filles. Els resultats obtinguts mostren que una major esquizotípia en la mare afavoriria la manca de reconeixement dels primeres símptomes o canvis de conducta associats a les primeres manifestacions d’un brot psicòtic en els seus fills. En contraposició, el perfil esquizotípic patern no sembla tenir un efecte sobre el temps de duració de la psicosi no tractada (DUP). PALABRAS CLAVE: trastorns de l’espectre esquizofreniforme, duració de la psicosi no tractada (DUP), esquizotípia dels pares.

“Cada grupo humano debe capacitar al niño para adquirir formas de comunicarse, pensar y obrar, y tiene que protegerlo durante muchos años de dependencia inmadura, mientras aprende.” Theodore Lidz, 1960

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave presente en todas las culturas y sociedades humanas. Es un trastorno que provoca alteraciones profundas en la percepción, pensamiento, cognición y afectividad, y afecta drásticamente a las relaciones sociales, familiares y laborales de la persona que la padece, generando un gran sufrimiento tanto al paciente como a sus familiares. Los estudios epidemiológicos han constatado que aproximadamente el uno por ciento de la población desarrolla esta enfermedad a lo largo de la vida (Jablensky, 2000). La presentación de la esquizofrenia es muy heterogénea y un aspecto destacable dentro de la variabilidad existente en la expresión de la esquizofrenia es la edad de inicio. Esta enfermedad se inicia mayoritariamente entre los 15 y los 30 años, sin embargo alrededor del 4% de los casos de esquizofrenia son de inicio anterior a los 15 años y aproximadamente entre el 0,1 y el 1% de todos los primeros episodios se manifiestan antes de los 12 años (Werry y Taylor, 1994; McClellan, 2000). Dentro del concepto de edad de inicio es importante considerar también el hecho que los primeros signos sutiles e inespecíficos de la enfermedad pueden presentarse varios años antes que se manifiesten los primeros síntomas psicóticos y que, finalmente, la aparición de los síntomas específicos puede darse también de forma variable. En conjunto, las características clínicas de las manifestaciones tempranas de las psicosis, así como, el tipo de inicio de los síntomas, influirán en la percepción que el medio familiar y social tenga sobre la conducta del adolescente o del joven que se encuentra en el inicio de un primer episodio de la enfermedad. Por otro lado, se han descrito también claras diferencias sexuales respecto a la mencionada edad de inicio en la esquizofrenia. A este respecto está bien descrito en la literatura que en los varones la enfermedad se manifiesta, por término medio, unos cinco años antes que en las mujeres (Hafner, 1993). El pico de incidencia en varones se sitúa entre los 16 y 25 años, mientras que en las mujeres lo hace entre los 25-35. Si bien éste es un dato epidemiológico bien reconocido, las razones etiopatológicas y/o epidemiológicas, vinculadas a posibles factores de riesgo diferencial como desencadenantes del primer episodio de la enfermedad son poco conocidas. Diferentes autores han apuntado el posible papel diferencial de los estrógenos, de factores del neurodesarrollo y de factores de riesgo familiar como co-contribuidores biológicos en las diferencias de genero observadas en la edad de inicio en la esquizofrènia (Salem y Kring, 1998). Asimismo, factores ambientales relacionados con roles sociales diferenciales, que expondrían más tempranamente a los varones al estrés ambiental, así como otras cuestiones relacionadas con la mayor percepción social de los cambios de conducta en adolescentes varones, respecto a las adolescentes, han sido también esgrimidos (Castle y Murray, 1991). Aunque la etiología de la esquizofrenia es aún desconocida, el factor de riesgo más importante identificado hasta la fecha para padecer este trastorno es el de tener un familiar de primer grado afectado por la enfermedad. Desde un punto de vista estrictamente genético, y en base a los estudios familiares realizados en las últimes décadas (Gottesman, 1991), esto significa que compartir la mitad de los genes con una persona afectada aumenta unas 10 veces el riesgo para padecer el trastorno. Es evidente, sin embargo, que en las familias no solo se comparten los genes, sino también ambiente y «cultura». En este sentido, es un dato fundamental el hecho que el neonato humano nace con un desarrollo neurológico insuficiente para adaptarse activamente a su entorno y que, por consiguiente, su maduración cerebral es un proceso permanente y continuo dependiente a la vez de su background genético y del material e información puestos a su disposición por el ambiente, especialmente por la madre (Marcelli y De Ajuriaguerra, 1996). Por tanto cabe recordar que, así como no se puede comprender al hombre separado de sus vínculos interpersonales, tampoco es posible verlo sin considerar su «cultura familiar», esta última mediada, en parte, por aspectos de personalidad que seguramente no sean totalmente independientes de factores genéticos individuales.

El concepto de la duración de la psicosis no tratada A pesar de los cambios profundos y dolorosos que acompañan un primer episodio de esquizofrenia es sorprendente la elevada variabilidad del tiempo transcurri- do entre la aparición de los primeros síntomas psicóticos y el inicio de un tratamiento adecuado. De hecho, diferentes estudios han descrito que la duración del periodo de psicosis no tratada, denominado DUP (de las iniciales del acrónimo inglés Duration of Untreated Psychosis), oscila generalmente entre uno y dos años (McGlashan, 1999). En los últimos años, la investigación centrada en las fases tempranas de las psicosis ha prestado mucho interés al concepto de la DUP debido a los estudios que señalan que una reducción del retraso del inicio del tratamiento puede resultar en una mejora sustancial del pronóstico de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados (McGlashan y Johannessen, 1996; McGorry, 1996; Malla, 1999; Friis, 2005). Concretamente, se ha sugerido que la psicosis en sí misma podría tener un efecto biológico lesivo progresivo en el cerebro (Wyatt, 1991), de manera que si retrasamos el inicio del tratamiento, este proceso mórbido producirá alteracions cerebrales a nivel biológico que a la larga podrían resultar en una recuperación incompleta, una mayor vulnerabilidad a futuros episodios y un funcionamiento empobrecido (Olney y Farber, 1995; Lieberman, 1997; Keshavan, 1999). Asimismo, se ha sugerido que la demora en el tratamiento facilitaría la ocurrencia de una serie de circunstancias vitales adversas como: fracassos escolares y laborales, autoagresiones, angustias familiares, consumo de drogas, conductas delictivas, etc., que a su vez limitarían el posterior nivel de recuperación de la enfermedad (McGorry, 2001). La investigación en este campo ha explorado esencialmente las consecuencias de la DUP sobre la variabilidad en la presentación, curso y pronóstico de la enfermedad. En este sentido, dos meta-análisis recientes (Marshall, 2005; Perkins, 2005) repasan principalmente los estudios más relevantes sobre la DUP y su relación con la severidad de los síntomas en el primer episodio, con la respuesta al tratamiento, y con el ajuste premórbido, destacándose:

  1. I) la asociación entre una mayor severidad de los síntomas negativos o depresivos en la primera evaluación clínica de pacientes con una DUP prolongada,
  2. II) la asociación entre un mayor periodo de psicosis no tratada y una peor recuperación sintomática y funcional después del primer episodio,

III) la independència de ambas asociaciones del ajuste premórbido. Sin embargo, no parece existir una clara relación entre la DUP y el rendimiento neurocognitivo en el primer episodio y la presencia de anomalías morfométricas cerebrales. Estos meta-análisis consideran necesarios nuevos estudios para determinar la relación entre la DUP y el riesgo de recaída y, especialmente, para conocer el efecto de los factores predictores de la duración del periodo de psicosis no tratada, dado que estos últimos han sido menos estudiados. En relación a los factores predictores de la DUP, algunos estudios han identificado, por ejemplo, asociaciones entre una larga DUP y: I) el sexo masculino, II) una edad de inicio temprana, III) un ajuste premóbido pobre, IV) la falta de conciencia de enfermedad, V) una red social débil, y VI) un inicio insidioso de la enfermedad con predominio de síntomas negativos (Larsen, 1996; Drake, 2000; Ho, 2000; Black, 2001; Peralta, 2005). Más recientemente, bajo la perspectiva de la existència de múltiples factores influyendo en la DUP, se ha considerado que los factores familiares podrían ser determinantes en la comprensión del tiempo de psicosis no tratada (Compton, 2004). De Haan y colaboradores (de Haan, 2003) describieron que, en una muestra de pacientes con un primer episodio psicótico, el 80% de losn padres eran los responsables o estaban involucrados en la identificación de la enfermedad de sus hijos y el posterior comienzo del tratamiento psiquiátrico, sugiriendo la importancia de estos factores «parentales» o familiares en la DUP. Asimismo, otro estudio ha destacado la importancia de la presencia de antecedentes psiquiátricos familiares en la reducción de la DUP, indicando el nivel de alerta existente en las familias anteriorment afectadas por la enfermedad. Es decir, en aquellas familias con antecedentes, la DUP de los nuevos casos es inferior al existente en las familias en las que no había casos previos (Chen, 2005). Por otro lado, se ha indicado que la capacidad de los padres para detectar el inicio de los síntomas podría estar determinada o influenciada por la capacidad de percepción, la tolerancia a la excentricidad o la capacidad de generar procesos de negación frente a la conducta de sus hijos (Norman y Malla, 2001). De esta manera, parece evidente que la capacidad de detección de los síntomas de enfermedad mental en los hijos podría estar influenciada, al menos en parte, por la presencia en los propios padres de síntomas psicóticos y/o rasgos del espectro esquizofreniforme, reflejo de la vulnerabilidad genética existente en la familia. En este sentido, diferentes autores han descrito una mayor presencia de rasgos de personalidad esquizotípica en los familiares biológicos de primer grado sin diagnostico psiquiátrico de pacientes esquizofrénicos, que en la población general (Asarnow, 2001; Vollema, 2002). De acuerdo con estos datos, se podría plantear la hipótesis que entre los padres sin diagnóstico psiquiátrico clínico, los perfiles dimensionales de su personalidad (eminentemente del espectro esquizofreniforme) podrían operar como factores que distorsionan la identificación de los primeros síntomas psicóticos en sus hijos. Adicionalmente, sería de interés explorar el efecto de otros factores como son la edad de inicio del trastorno y el tipo de inicio sobre el tiempo de psicosis no tratada. Según este planteamiento, los objetivos del presente trabajo han sido:

  1. Investigar las dimensiones de esquizotipia en un grupo de padres y madres (sin diagnóstico psiquiátrico) de pacientes con un diagnóstico dentro del espectro esquizofreniforme según criterios DSM-IV-TR (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno psicótico no especificado); estudiar si existen diferencias en los niveles de esquizotipia que muestran padres y madres en estas familias así como la posible existència de similitud o correlación intra-parejas (padre-madre) respecto al grado de esquizotipia.
  2. Secundariamente, analizar la edad de inicio en las psicosis, el tipo de inicio y el sexo de los pacientes, como variables determinantes de la duración de la psicosis no tratada (DUP).
  3. Finalmente, evaluar el efecto del perfil esquizotípico de los padres (sin diagnóstico psiquiátrico) de pacientes con un trastorno psicótico, en la duración del período de psicosis no tratada de sus hijos e hijas.

Método

El presente estudio cuenta con la aprobación de los comités de ética de los centros hospitalarios y universitarios donde se ha realizado. Asimismo, todos los participantes, pacientes y familiares, recibieron información detallada sobre la naturaleza e implicaciones del estudio y dieron su consentimiento informado por escrito. La muestra incluida en este estudio se compone de 50 familias nucleares (132 individuos): padre, madre y un hijo o hija de ellos afectado por un diagnóstico dentro del espectro esquizofreniforme (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno psicótico no especificado) según criterios DSM-IV-TR. Los pacientes incluidos -33 hombres (H) y 17 mujeres (M)- presentaban un primer episodio o un episodio con un tiempo máximo de evolución de 24 meses. El 34,8% de los pacientes presentaron un inicio agudo, 13,0% un inicio subagudo y el 52,2% un inicio insidioso. En el momento de la inclusión al estudio, la media de edad (y su desviación estándar) de los 50 pacientes fue de 20,62 (4,55) mientras que la media de edad de inicio de los primeros síntomas psicóticos fue de 18,22 (4,59). Considerando la edad de inicio de la enfermedad, el grupo de esquizofrenia de inicio adolescente (< 18 años) se compone de 27 pacientes (16H/11M) con una media de edad de 17,08 (2,38) y una edad de inicio de 14,59 (2,08). En cambio, el grupo de inicio adulto está formado por 23 pacientes (17H/6M) con una media de edad de 24,82 (2,37) y un inicio a los 22,68 (2,27) –ver

Figura 1–. No existen diferencias en la composición de sexos entre el grupo de inicio adolescente y el de inicio adulto. El inicio de los primeros síntomas psicóticos se determinó mediante una entrevista al paciente y a los padres con la traducción española de la escala Symptom Onset in Schizophrenia (SOS) inventory (Perkins, 2000) y la fecha del primer tratamiento clínico antipsicótico adecuado fue registrada en base a la historia clínica. La DUP media (en meses) del total de la muestra fue de 9,76 (19,32), con una mediana (M) de 2,00 y un rango de 0,25 a 96 meses –ver Figura 2–. Por grupos, según la edad de inicio, en el grupo de inicio de adolescente el valor medio de la DUP fue de 9,08 (20,82) (M = 2,00) y en el grupo de inicio adulto es de 10,47 (18,08) (M = 3,00). Aunque la colaboración de las familias fue excelente, en algunos casos no se ha podido incluir a ambos padres (por defunción, por encontrarse ilocalizables o por presentar un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno de la personalidad esquizoide). Por este motivo, el grupo de familiares sanos incluido en los análisis estadísticos se compuso de 82 personas: 44 madres –media de edad de 48, 58 (7,89)– y 38 padres –media de edad de 52,76 (8,89)–. A todos ellos se les realizó una entrevista clínica y fueron evaluados con el SCID II (cluster A) (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders) (First, 1999) para detectar la presencia de trastornos del espec- tro esquizofrénico o trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípica, paranoide y límite. Para la evaluación de los rasgos esquizotípicos de personalidad, todos los familiares respondieron al cuestionario autoadministrado traducido al español, Schizotypal Personality Questionnaire-Brief (SPQ-B) (Raine, 1991). Éste instrumento genera tres puntuaciones que reflejan la estructura tridimensional de la esquizotipia: a) la cognitivo- perceptiva (dimensión positiva) con un rango de valores posible de 0 a 8; b) la interpersonal (dimensión negativa) con un rango de valores posible de 0 a 8; y c) la desorganizada con un rango de valores posible de 0 a 16. Los análisis estadísticos se han llevado a cabo con el programa SPSS 12.0 (Statistical Package for Social Science, Inc. Chicago, IL). Las comparaciones entre grupos se han realizado mediante análisis no paramétricos (Mann- Whitney y Kuskal-Wallis) y la relación entre variables se ha estudiado utilizando pruebas de correlación de Spearman. Se han utilizado pruebas no paramétricas debido a la distribución asimétrica y no ajustada a la normalidad de la variable DUP. Por este mismo motivo, el valor medio de la DUP se acompaña de la mediana de esta variable (Norman y Malla, 2001). El análisis de la similitud de los perfiles esquizotípicos intra-parejas (madre-padre) se ha llevado a cabo mediante el coeficiente de correlación intra-clase (CIC) que se calcula como una función entre la varianza entre e intra-par. Si el carácter estudiado (en el presente estudio la puntuación de una dimensión esquizotípica) no presenta agregación intra-par y, por tanto, se distribuye al azar, el valor del coeficiente es igual a cero. En cambio, si existe agregación familiar del carácter, el valor del coeficiente es significativamente diferente de cero (Leboyer, 1998). El nivel de significación en todos los anàlisis se estableció en p< 0.05.

Resultados

  1. Estudio de los rasgos esquizotípicos en los padres y madres de pacientes Los perfiles de esquizotipia no se diferencian entre padres y madres en ninguna de las dimensiones generades por la escala SPQ-B: no existen diferencias entre las medias de ambos grupos (p > 0,05 en las tres dimensiones) y respecto a los rangos de las puntuaciones se observa la similitud entre padres y madres excepto en el caso de la dimensión desorganizada, en la que los padres presentan un mayor rango, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas. Los valores de las tres dimensiones para ambos grupos (padres y madres), se muestran en la Tabla 1. Se observa que, tanto en madres como en padres sanos de pacientes, la dimensión Negativa-Interpersonal presenta valores más elevados respecto a las otras dimensiones, mientras que la Cognitiva-Perceptiva muestra en ambos grupos los valores más bajos. El anàlisis del grado de similitud de los perfiles esquizotípicos intra-parejas (madre-padre, n = 38), no ha mostrado correlaciones significativas (p > 0,05), no observándose por tanto agregación intra-pareja para las dimensiones esquizotípicas estudiadas en la presente muestra. Tabla 1. Puntuaciones medias y rangos de las dimensiones de la escala SPQ-B de los padres y las madres de pacientes.
  1. Comparaciones de la duración de la psicosis no tratada (DUP) entre pacientes (grupos de edad de inicio, tipo de inicio y género).

La comparación de la DUP entre los grupos de pacientes de edad de inicio juvenil y adulto no ha presentado diferencias significativas (Z = 0,68; p = 0,49). Tampoco se han observado diferencias en función del sexo de los pacientes (Z = 1,54; p = 0,12). Tabla 2. Correlaciones no paramétricas de Spearman entre las puntuaciones de las dimensiones esquizotípicas evaluadas en padres y madres y el tiempor DUP de sus hijos e hijas. Entre los grupos establecidos según el tipo de inicio de los síntomas (agudo, subagudo o insidioso), parecen existir diferencias en relación a la DUP (K-W = 6,15; p = 0,04). Es decir, la duración de la psicosis no tratada es significativamente superior en aquellos pacientes con un inicio insidioso que en aquellos con otro tipo de inicio, siendo especialmente significativa la diferencia entre el grupo de inicio agudo y el de inicio insidioso (Z = 2,39; p = 0,02).

  1. Correlaciones entre los rasgos esquizotípicos de los padres (evaluados con el SPQ-B) y la DUP de sus hijos.

Los resultados de este apartado muestran una Asociación entre los niveles de esquizotipia de la madre y un mayor periodo de psicosis no tratada en sus hijos-hijas. De esta forma, se observa una correlación positiva significativa entre la DUP de los pacientes y las puntuaciones de sus madres en las dimensiones de la escala SPQB, específicamente en las dimensiones Cognitiva – Perceptiva (p = 0,036) y Desorganizada (p = 0,001). En el caso de la dimensión Negativa-Interpersonal se observa una clara tendencia (p = 0,075). En la presente muestra de familias, el incremento de rasgos esquizotípicos en la madre se relaciona con un incremento de la duración de la psicosis no tratada de sus hijos-hijas. Por otro lado, en este mismo análisis, no se observó ninguna correlación entre el nivel de esquizotipia del padre y el periodo DUP de su hijo o hija (ver Tabla 2).

Discusión

El valor medio de la duración de la psicosis no tratada hallado en el presente estudio, de aproximadamente 9 meses de media y con una mediana de dos meses, esun valor relativamente pequeño en relación a la mayoría de estudios recogidos en la literatura. Esta diferencia podría entenderse por la diversidad de criterios de definición de la DUP utilizados por los diferentes grupos de investigación. Las definiciones de la DUP basadas en la duración de síntomas psicóticos específicos, como la aplicada en este estudio, suelen mostrar unos valores de DUP más cortos que las definiciones que incluyen la aparición de síntomas inespecíficos (Hafner, 1993). En este sentido, estudios con una definición de la DUP como la utilizada en el presente trabajo, describen valores de la DUP similares a los descritos en esta población española, y situados entre 2 y 5 meses de mediana (MacMillan, 1986; Ring, 1991; Drake, 2000). En el presente estudio, se han considerado igualmente, algunes variables como el sexo del paciente, la edad de inicio (infanto-juvenil o adulta) y el tipo de inicio de los síntomas (agudo, subagudo o insidioso), como factores potencialment asociados a una DUP más o menos larga. Con respecto a trabajos previos en la literatura describiendo la posible relación entre el sexo masculino y mayor DUP, los resultados obtenidos son pocos y contradictorios (Norman y Malla, 2001). En aquellos casos en los que se han descrito resultados positivos en dicha relación, los autores sugieren que las familias presentarían una mayor tolerancia a un comportamiento alterado en los adolescentes varones, o que el reconocimiento de signos o síntomas en los varones sería más dificultoso que en las mujeres (Loebel, 1992). Los resultados positivos en estos estudios podrían estar reflejando el papel de otros factores relacionados quizás con el ambiente familiar y/o dinámicas paterno-filiales específicas.En este sentido, en la muestra analizada no se describe un efecto del sexo en la DUP. Los pacientes del sexo masculino y femenino presentan valores DUP semejantes, no observándose un efecto de la condición masculina o femenina y la diferente percepción familiar, social y/o capacidad de acceder al sistema asistencial clínico de los pacientes. En relación a la edad de inicio, aunque existen datos que describen la asociación de un inicio temprano con una mayor DUP (Ho, 2000), los resultados del presente estudio no los corroboran. Nuestros resultados parecer más bien reforzar estudios previos que excluyen la edad de inicio de la enfermedad como un factor determinante de la DUP (Loebel, 1992; Larsen, 1996; Haas, 1998). En cambio, los resultados del presente trabajo si coincident con lo reconocido en la literatura especializada al mostrar que el patrón de inicio insidioso se relaciona con una DUP más prolongada en los pacientes (McGorry, 1996; Vaglum, 1996; Falloon, 1998; McGlashan, 1999), relacionándose quizás este tipo de inicio con una mayor dificultad por parte del entorno social y familiar de percibir los cambios sintomatológicos y de conducta en este tipo de pacientes. Los resultados principales y más novedosos de nuestro estudio se refieren a la correlación observada entre mayores puntuaciones en el perfil esquizotípico de las madres y la DUP de los hijos. Esta asociación parece reflejar que los rasgos esquizotípicos de las madres, y especialmente las características cognitivo-perceptivas y de desorganización, podrían implicar una tolerància excesiva y/o una infra-estimación de los signos/síntomas y/o alteraciones psicológicas pre-esquizofrénicas presentes en las etapas prodromales de la enfermedad. En contraposición, el perfil paterno no parece tener un efecto sobre la DUP. La interpretación de este resultado podría hacerse atendiendo a las diferencias existentes en nuestro medio social respecto a la atención y convivencia que padres y madres desarrollan con sus hijos. En este sentido, perfiles cognitivo-perceptivos más esquizotípicos en la madre favorecerían la falta de reconocimiento de los primeros síntomas o cambios de conducta asociados a las primeras manifestaciones de un brote psicótico en sus hijos. Siendo las madres las potenciales y principales identificadoras de estos cambios, la repercusión de la esquizotipia materna sobre la duración de la psicosis no tratada de sus hijos se esperaría que fuera superior que en el caso de estar presente en el padre. Entre las limitaciones del presente trabajo se encontraria la falta de sincronía entre la medida de inicio de los síntomas (retrospectiva) y la evaluación del perfil esquizotípico de los padres (transversal, en el momento de la inclusión al estudio). Este aspecto del diseño plantea un reto metodológico para los estudios futuros. Asimismo, la necesidad de ampliar la muestra y replicar los resultados actuales en muestras de diferentes procedència sociocultural, son factores a considerar. Con todo, los resultados obtenidos permiten generar nuevas hipótesis que conduzcan a esclarecer, o al menos a comprender mejor, el conjunto de factores determinantes del retraso en el inicio del tratamiento de las psicosis y, a su vez, contribuir en la mejora de las estratègies de tratamiento y prevención de las enfermedades mentales en sus fases tempranas, que en base a nuestros resultados deberían incluir al grupo familiar, especialmente a las madres.

Agradecimientos

Este estudio se ha llevado a cabo por un equipo investigador multidisciplinar dirigido desde la Universidad de Barcelona y formado por: Mª Eulàlia Navarro, María Martín, Mª José Muñoz, Josep María Illa y Mª Luisa Miralles de l’Àrea d’Adolescents, Complex Assistencial en Salut Mental, Benito Menni (Germanes Hospitalàries del Sagrat Cor de Jesús. Sant Boi de Llobregat); Salvador Miret y Sílvia Campanera del Centre de Salut Mental de Lleida, Servei de Psiquiatria i Drogodependències (Hospital Santa Maria, Lleida) y Neus Barrantes-Vidal y María del Carmen Aguilera del Departament de Psicologia Clínica i de la Salut, Facultat de Psicologia (Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra). Nuestra más sincera gratitud a los pacientes y familiares por su participación desinteresada en el estudio y porqué ellos dan el verdadero sentido a esta investigación.

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Los programas de hospital de día, también llamados de «hospitalización parcial», se han convertido en estos últimos años en una de las principales modalidades de intervención para niños y/o adolescentes con trastornos psicopatológicos graves (Sverd et al. 2003; Schimmelmann, Schulte-Markwort y Richter, 2001; Briggs et al. 1997). En el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2003) se define el HD como un dispositivo assistencial intermedio que forma parte de las unidades de salud mental infanto-juvenil y cuya finalidad es proporcionar un tratamiento intensivo y global de los trastornos mentales graves que aparecen en la infancia y en la adolescencia. El término dispositivo asistencial hace referencia a un servicio que pertenece y está integrado, dentro de la red de prestaciones ofertadas por las instituciones sanitarias. Se considera intermedio porque es una modalidad de intervención que se encuentra a caballo entre el tratamiento en régimen ambulatorio y las unidades de hospitalización completa (Martín-Romera, García de Pablos y Díaz-Atienza, 2004). El tratamiento es intensivo y global porque, por un lado, la frecuencia de intervención es muy elevada, al menos 3 horas a la semana y, por otro, pretende abarcar los problemas desde una perspectiva biopsicosocial; es decir, teniendo en cuenta los factores biológicos, psicológicos y sociales que pudieran estar determinando el cuadro psicopatológico que presenta el menor. El desarrollo de los hospitales de día supone grandes ventajas con respecto a la hospitalización completa. En este sentido, la hospitalización parcial permite a los pacientes mantener el contacto con sus familiares y amigos, lo que favorece la integración o reintegración socio-familiar tras la intervención (Morandé, 2001; Grizenko, 1997; Kutash y Rivera, 1996). Asimismo, no genera una dependencia total del paciente con el Servicio y facilita una mayor implicación de la familia y el colegio en el tratamiento (Díaz-Atienza, 2005; Milin, Coupland, Walker y Fisher-Bloom, 2000). Por último, aludiendo a razones económicas, la hospitalización parcial reduce considerablemente el coste sanitario ya que, por un lado, el menor vuelve a casa al finalizar el día (McDermott, McKelvey, Roberts y Davies, 2002; Kiser, Heston, Millsap y Pruitt, 1987) y, además, las intervencions en régimen de HD resultan eficaces para prevenir ingresos posteriores en otros dispositivos, como por ejemplo, hospitales o centros de reforma o de acogida, que implican un mayor coste económico (Kutash y Rivera, 1996). El incremento en la incidencia de cuadros psicopatológicos graves en la infancia y adolescencia, que producen un marcado deterioro en el funcionamiento académico y sociofamiliar del menor, así como la ausencia de dispositivos específicos de hospitalización, han precipitado el surgimiento de los hospitales de día. Son muchas las investigaciones que han demostrado la eficàcia de este tipo de intervenciones en el tratamiento de problemas conductuales y emocionales en niños y adolescentes; de hecho, los programas de hospitalización parcial son hoy en día los tratamientos de primera elección para un gran grupo de trastornos psicopatológicos, como son: los trastornos de conducta (Webster-Stratton et al. 2004; Rigon et al. 2004; Barkley et al. 2000), el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Jiménez, 2003; Weiss, Harris, Catron y Han, 2003), los trastornos de la conducta alimentaria (Morandé, 2006; Dancyger et al. 2003), los problemas de alcohol y otras adicciones (Weisner et al. 2000), cuadros psicopatológicos relacionados con negligencia por parte de los padres (Allin, Wathen, y MacMillan, 2005) y los trastornos generalizados del desarrollo (Romanczyk y Gillis, 2005). Si bien es cierto que existe un acuerdo generalizado al considerar que los hospitales de día se muestran eficaces para el tratamiento de distintas patologías, existent muy pocas publicaciones que describan la estructura óptima de estos programas (Kotsopoulos et al. 1996). Por este motivo, el principal objetivo de este artículo es explicar el funcionamiento interno del HD de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras, así como la descripción de los aspectos teóricos que fundamentan dichas propuestas.

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital de Día (USMIJ-HD)

Personal e infraestructura. El equipo de la USMIJ-HD de Algeciras se reparte en dos grupos de trabajo, aunque en realidad es un único dispositivo con 11 profesionales:

  1. a) Grupo de consultas externas: 1 psiquiatra, 1 psicólogo clínico, 1 enfermera y 1 auxiliar.
  2. b) Grupo de hospital de día: 1 psicólogo clínico, 1 enfermera, 1 terapeuta ocupacional, 1 trabajadora social, 1 profesora, 1 auxiliar de enfermería y 1 administrativa. La unidad cuenta con una sala de espera, 5 despachos, 2 salas de terapia familiar, 1 sala ocupacional, 1 sala de estudio, 1 sala de terapia de grupo, 1 sala de reuniones y un espacio de administración y de archivo de historiales. Derivación de otros servicios. Al ser un dispositivo de tercer nivel, la derivación a nuestro servicio se hace siguiendo el siguiente protocolo: pediatría al equipo de salud mental de distrito (ESMD) y, posteriormente, a la USMIJ-HD. No obstante, al ser una unidad que se coordina con otros servicios e instituciones, la derivación puede realizarse desde cualquiera de éstos, siempre y cuando existan criterios clínicos para ser aceptada. El protocolo de derivación siguiendo el circuito sanitario supone una gran ventaja para la unidad, ya que los dispositivos intermedios actúan como un filtro asistencial, de tal forma que los pacientes que son derivados a la USMIJ-HD son los casos que realmente necesitan de la asistencia especializada y, de este modo, se evita que el servicio se colapse. Ahora bien, desde el punto de vista del paciente, dicho protocolo supone un gran inconveniente ya que genera una demora en el comienzo de la intervención, pues obliga al usuario a describir su dolencia en cada uno de los dispositivos, antes de que se le de una respuesta terapéutica por parte del especialista. Teniendo en cuenta ambos argumentos, consideramos recomendable una postura intermedia; es decir, utilitzar el protocolo de derivación pero con una cierta flexibilidad. En este sentido, si está clara la necesidad de intervención especializada, podría saltarse el protocolo establecido por el circuito sanitario y realizar una derivación directa.

Funcionamiento interno

Acogida. Una vez que el menor es derivado a nuestro servicio se realiza una primera entrevista de evaluación por parte de los facultativos, en la que se registran y analizan aspectos tales como, el motivo de consulta, los detalles del problema actual, antecedentes personales y familiares, desarrollo biopsicosocial del menor, adaptación escolar y curricular, relaciones sociales y familiares, circunstancias inusuales o traumáticas, intereses y habilitades especiales. Según las recomendaciones de Ezpeleta (2005), nuestro equipo dispone de un protocolo de entrevista semiestructurada, que sirve como guión de todos los aspectos que se deben tratar en esta primera entrevista. Los objetivos principales que se pretenden aconseguir en la primera entrevista (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997), son: a) determinar la existència de un trastorno y delimitar cuál puede ser; b) valorar si el problema requiere de tratamiento y, en el caso de necesitarlo, c) concretar cuál sería el más recomendable. En este sentido, el profesional de referencia valorarà entre las distintas opciones de intervención, que son: atención ambulatoria, hospital de día u hospitalización completa. Esta decisión se hará en base a la gravedad y cronicidad del caso, al deterioro que el trastorno produce en el ambiente familiar y escolar del menor y a la capacidad de contención de la familia y el colegio. Ingreso en HD. Dependerá del resultado de la evaluación diagnóstica y de la gravedad estimada del caso, por lo que será el facultativo el encargado de proponer dicha posibilidad. No obstante, la decisión final le corresponde al equipo al completo que, en reunión multidisciplinar, valora la posibilidad de admitir al paciente en el HD. Criterios de inclusión y exclusión. Como señala Díaz- Atienza (2005), es muy importante delimitar claramente el perfil de pacientes que pueden beneficiarse de la modalidad de tratamiento de HD. En este sentido, algunos de los criterios clínicos y psicosociales que habría que valorar para decidir sobre la idoneidad de admitir a un paciente en el HD serían (Diaz-Atienza, 2005; Pedreira, 2001): a) paciente con patología activa, que no responde al tratamiento ambulatorio y con riesgo de cronificación; b) un mínimo de capacidades cognitives para poder atender, adaptarse e incluso colaborar en el proceso terapéutico; c) ausencia de conductas disruptives graves que pudieran poner en peligro la integridad física del propio paciente o la de sus compañeros; d) ausencia de tentativas de suicidio o, en el caso de haberlas habido, no existencia de riesgo autolítico en el momento actual; e) grave disfunción familiar, que dificulte el cumplimiento de las pautas dadas en régimen ambulatorio; f) marcado deterioro del ambiente social, escolar y familiar del menor; g) pacientes que evolucionan favorablemente en régimen ambulatorio, pero que podrían beneficiarse de un determinado programa de HD y h) pacientes cuyo diagnóstico diferencial sea complicado, ya que el HD permite realizar una observación clínica más detallada y extendida en el tiempo. Existe un consenso generalizado entre los distintos autores a la hora de considerar los criterios diagnósticos de inclusión y exclusión en los hospitales de día (Diaz- Atienza, 2005; Pedreira, 2001; Jiménez, 2001; Grizenko, 1997). Los trastornos psicopatológicos que, a priori, se beneficiarían del tratamiento de HD serían: a) trastornos generalizados del desarrollo; b) trastornos psicóticos que no estén en fase aguda; c) trastornos de ansiedad y del estado de ánimo; d) trastornos del comportamiento perturbador y e) trastornos de la conducta alimentaria. Los trastornos psiquiátricos que se excluirían serían: a) trastornos mentales de base orgánica; b) trastornos mentales secundarios al consumo de drogas; c) retraso mental grave o profundo; d) trastornos del comportamiento graves que ponga en peligro la integridad física de terceras personas y e) trastornos del estado de ánimo con tentativa suicida que no puedan ser controlados cuando estén fuera del dispositivo. Grupos de edad. Lo ideal, según el Plan General de Salud Mental de Andalucía (2003), sería diferenciar entre 3 grupos de edad: de 0 a 5 años, de 6 a 12 años y de 12 a 17 años. O, cuando menos, hacer una separación entre los menores de 12 años y los adolescentes. El HD de Algeciras atiende a la población infantojuvenil del Campo de Gibraltar menor de 18 años, estableciendo 3 grupos de tratamiento en base a la edad y a la gravedad del caso: a) menores de 12 años con patologia grave y poco grado de autonomía; b) menores de 12 años con un nivel aceptable de autonomía y c) mayores de 12 años. Evaluación, decisión del nivel de intervención y programa de tratamiento individual (PTI). Una vez que el equipo toma la decisión de ingresar al paciente en el HD, se cita a la familia para una «sesión de acogida o presentación de HD», que la realiza el especialista en psicología clínica. Está diseñada para: a) enseñar al menor y a su família las instalaciones y presentarles a las personas que forman parte del equipo; b) informarles de los programes de intervención que se llevarán a cabo en la unidad, los cuales dependerán de la evaluación que haya realizado el facultativo de referencia y de la evaluación que se realice en el HD; c) motivar al menor y a la familia para que adopten una actitud positiva con respecto al tratamiento de HD; d) iniciar el protocolo de evaluación de HD; e) iniciar la coordinación con el Equipo de Orientación Escolar (EOE) y con el colegio del menor; f) firmar un contrato terapéutico con la familia, donde se recogen las normas de convivencia que se espera por parte del menor, así como los compromisos que se solicitan por parte de la familia y e) decidir, de forma provisional, el nivel de intervención del que formará parte el menor. A continuación se explican más detenidamente algunos de estos objetivos. – Protocolo de evaluación de HD. Es un complemento más que se añade al proceso de evaluación llevado a cabo por el facultativo de referencia del HD y persigue tres objetivos: determinar el grado de desarrollo evolutivo, analizar el grado de autonomía y hacer un barrido acerca de la sintomatología que pudiera presentar el menor. Los cuestionarios elegidos para la consecución de estos objetivos son:

  • «Escala Observacional de Desarrollo» (Secadas, 1992). Son distintos cuestionarios que van desde los seis meses de edad hasta los 17 años. Cada cuestionario recoge un conjunto de conductas que, desde un punto de vista teórico, señalan la normalidad cronológica. Las respuestas afirmativas en cada una de las conductas son indicativas de normalidad en esa edad. La puntuación se refleja en porcentaje de desarrollo alcanzado en cada una de las 10 escalas, que son: reacciones afectivas, desarrollo somático, senso-percepción, reacción motriz, coordinación percepto-motriz, contacto y comunicación, conceptuación, normatividad, conducta éticosocial y reflexión.
  • «Protocolo de evaluación de HD». Este cuestionario ha sido elaborado por nuestro equipo a partir de adaptacions realizadas a los cuestionarios Child Behaviour Check-List, CBCL (Achenbach y Edelbrock, 1983), Alabama Parenting Questionaire (Frick, Christan y Wootton, 1999) y «Entrevista a Padres» (Pelechano, 1980), y de la incorporación de preguntas referentes a actividades de la vida diaria, como, vestido, alimentación, sueño, etc. Consta de 154 preguntas (algunas de ellas abiertas), que son contestadas por los padres en función de la frecuencia de aparición de las conductes (no, a veces o mucho). La puntuación se refleja en 11 escalas, que son: agresividad, depresión, obsesiones, conductas disruptivas, grado de autonomía (comida, higiene personal, vestido y medicación), problemas somáticos, hiperactividad, patrón de sueño, tóxicos, relaciones familiares y relaciones sociales. – Coordinación con el Equipo de Orientación Escolar y el colegio. En la sesión de acogida de HD, se acuerdan los días y las horas de asistencia del menor al programa de hospitalización parcial. Como la práctica totalidad del horario de HD se desarrolla durante la mañana, se produce una incompatibilidad de horarios, lo que se hace necesario comunicar y justificar a los equipos de orientación escolar y al colegio la falta de asistencia del menor durante los días y las horas acordadas. La trabajadora social es la encargada de establecer esta comunicación con las instituciones educativas, solicitando a su vez un informe de evaluación psicopedagógica del menor, en el caso de que estuviese realizada dicha evaluación. – Contrato terapéutico. La utilización de los contratos terapéuticos ha demostrado ser muy útil para facilitar el proceso terapéutico y para disminuir la ambigüedad de la relación terapéutica (Cormier y Cormier, 2000). El contrato terapéutico utilizado en nuestra unidad persigue los objetivos de dejar constancia por escrito de las normas básicas de convivencia que debe cumplir el menor, las consecuencias de su no cumplimiento y los requerimientos que se hacen a la familia para que tenga un papel activo en todo el proceso terapéutico. – Niveles de intervención. Como ya se ha dicho, en nuestro HD se diferencia entre menores de 12 años con patología grave y poco grado de autonomía, menores de 12 años con un nivel aceptable de autonomía y adolescentes. Dentro de cada uno de estos grupos se hace una distinción entre tres niveles de intervención:
  • El Nivel I de intervención suele estar destinado a aquellos pacientes que tienen poco grado de autonomia y necesitan de un tratamiento intensivo e individualizado en áreas básicas como, por ejemplo, lenguaje, control de esfínteres, control de conductas auto-agresivas o auto-estimulativas, habilidades básicas de interacción social, etc.
  • El Nivel II de intervención está destinado a aquellos menores que han adquirido un grado de autonomía y de desarrollo evolutivo adecuado, pero que presentan problemas en su interacción con los otros, bien por exceso o bien por defecto. Nos referimos a pacientes con trastornos del comportamiento perturbador, trastornos del espectro autista con un nivel de funcionamiento aceptable, fobias sociales, etc. El tratamiento en este nivel se hace en pequeños grupos.
  • El Nivel III de intervención hace referencia al grupo de pacientes que están evolucionando bien en el nivel II de intervención, por lo que se inicia con ellos la incorporación gradual al aula normalizada. – Programa de tratamiento individual (PTI). Se realiza con todos los pacientes y depende de los resultados obtenidos en el protocolo de evaluación de HD. El PTI se definiría como el conjunto de objetivos terapéuticos cuya consecución permitirían al menor tener un nivel de funcionamiento individual y socio-familiar normalizado. En términos generales, los objetivos principales que persiguen los hospitales de día infanto-juveniles de salud mental son (Pedreira, 2001; Jiménez, 2001): disminución de la sintomatología psiquiátrica, dotar a los pacientes y a sus familiares de estrategias de afrontamiento que les permita resolver sus problemas actuales y prevenir y/o reducir problemas posteriores y promover un funcionamiento individual, familiar, escolar y social adaptativo. Para la realización del PTI, nuestro servicio ha elaborado una guía basada en el Modelo de Competencias (Albee, 1980), en el que se tienen en cuenta las siguientes áreas de intervención: a) tratamiento individual de los síntomas físicos, cognitivos, emocionales y conductuales; b) desarrollo de un nivel de autonomía ajustado a la edad cronológica del menor, posibilitando la realización de actividades básicas de la vida diaria (vestido, aseo, alimentación, control de esfínteres, etc.) o actividades más complejas (ocio y tiempo libre, desplazamientos, manejo del dinero, limpieza, etc.); c) tratamiento familiar con el fin de establecer una coherencia en las pautas educativas y mejorar las relaciones paterno-filiales; d) desarrollo de las habilidades sociales necesarias para que se establezca una adecuada relación social con los iguales y con el resto de familiares y adultos; y e) fomentar una adaptación normalizada a nivel escolar, favoreciendo el desarrollo de un adecuado hábito de estudio y la aceptación de las normas básicas que permita a los menores tener un buen rendimiento académico. Coordinación con otros servicios. Si bien es cierto que el análisis y la intervención de los aspectos sociales y contextuales favorecen el proceso terapéutico de cualquier tipo de paciente, cuando hablamos de salud mental infanto-juvenil este requisito se convierte en imprescindible. Algunas condiciones físicas y sociales como, por ejemplo, vivir en un barrio pobre (en el que la violencia, el consumo y la venta de drogas están a la orden del día), la asistencia a un centro escolar marginal (en el que el ambiente o las conductas de los alumnos resulten negativas) y un ambiente familiar caracterizado por dèficit en habilidades de crianza, maltrato o consumo de tóxicos, dificultan de forma dramática la buena evolución del proceso terapéutico (Díaz-Sibaja, 2005). En este sentido, desde una perspectiva biopsicosocial, la intervención con el menor debe contemplar una estrecha coordinación con otros dispositivos asistenciales, no sólo en lo referente a derivaciones, sino también para el intercambio de información y para la planificación conjunta de estrategias terapéuticas. La coordinación con otros servicios es función y responsabilidad de la trabajadora social de la unidad, con el apoyo de la profesora de pedagogía terapéutica y del especialista en psicología clínica. Nuestro centro se coordina con los siguientes servicios asistenciales: equipos de orientación escolar, equipo de salud mental del distrito, equipo de salud mental hospitalaria, pediatría, servicios sociales y Fiscalía de Menores. Horario de actividades. A continuación describiremos brevemente, y de forma aproximada, el horario de actividades y el funcionamiento interno de HD: Hora Actividad

8,30 – 9,00 Reunión de equipo de HD: asignación de los pacientes a las distintas actividades, se comentan los casos más relevantes del día, se revisan los objetivos del PTI y se decide acerca de las estrategias específicas de intervención a seguir con cada uno de ellos en base a los objetivos propuestos.

9,00 – 9,30 El equipo al completo se reúne a desayunar. Aunque este es un momento de distensión, en la mayoría de las ocasiones es donde se decide acerca de la incorporación de un menor a HD.

9,30 – 11,00 Programas y talleres del Nivel I de intervención. Como se explicó más arriba, la intervención en este nivel es individualizada. Los pacientes pasan cada media hora, de forma alterna, por cada uno de los 3 talleres que están funcionando al mismo tiempo.

11,00 – 11,30 Despedida de los pacientes del Nivel I (explicando a la familia lo que se ha trabajado en cada uno de los talleres) y acogida de los pacientes de Nivel II.

11,30 – 13,00 Programas y talleres del Nivel II de intervención. La intervención en este nivel es en pequeños grupos. Al igual que en el Nivel I, los pequeños grupos van pasando cada media hora de una actividad a otra de forma alterna.

13,00 – 13,30 Despedida de los pacientes de Nivel II (explicando a la familia lo que se ha trabajado en cada uno de los talleres) y acogida de los pacientes que acuden al taller de comida (en los casos en los que se precisa, se hace el control de peso y de las constantes vitales).

13,30 – 15,00 Taller de comida.

15,00 – 16,00 Comida del personal de HD: sólo el martes, que es el día en el que hay actividades por la tarde.

16,00 – 18,00 Taller «Vive el teatro».

17,00 – 19,00 Escuela de padres. En términos generales, los lunes, martes y jueves son los días que acuden los menores de 12 años, y los miércoles y los viernes están destinados a los adolescentes.

Alta del hospital de día. Consideramos necesario recordar que el tratamiento de HD es una intervención más de todo el proceso terapéutico diseñado para el menor, por lo que alcanzar los objetivos terapéuticos y decidir el alta de HD, no quiere decir que se consideren también concluidas las intervenciones farmacológicas, individuales o familiares que se estén llevando a cabo de forma paralela en la USMIJ-HD.

Conclusiones y perspectivas de futuro

Quisiéramos finalizar este apartado con una serie de consideraciones que pudieran resultar adecuadas con vistas a mejorar la práctica clínica y la realización de futuras investigaciones.

– Desde un punto de vista práctico, es importante remarcar que el diseño del PTI debe partir de un anàlisis detallado de los factores biológicos, psicológicos y sociales del caso, donde se contemplen las conductes problemáticas y los factores de riesgo y protectores que presenta el menor, la familia y el contexto social más próximo.

– Otro aspecto a tener en cuenta es la generalización y el mantenimiento de los logros alcanzados en terapia. En este sentido, consideramos muy importante la implicación de los padres y profesores en el proceso terapéutico, por lo que sería recomendable el desarrollo de programes de entrenamiento protocolizados que les permitieran resolver los problemas de conducta que manifiestan estos niños. Si bien es cierto que los programas de tratamiento multicomponente en régimen de HD han demostrado su eficacia para producir una mejoría clínicamente significativa en un elevado número de trastornos infantiles (Morandé, 2006; Allin, Wathen, y MacMillan, 2005; Romanczyk y Gillis, 2005; Webster-Stratton y cols., 2004; Rigon y cols., 2004; Jiménez, 2003; Weiss, Harris, Catron, y Han, 2003; Dancyger et al. 2003; Barkley et al. 2000), sería pertinente, en términos de eficiencia, la realizaciónde investigaciones futuras que determinaran la eficacia diferencial de los distintos componentes de la intervención, para así poder aplicar las estrategias de intervención que se adaptasen mejor a cada paciente en particular. En términos generales, podemos concluir señalando que los talleres ocupacionales, los programas de control de contingencias, el entrenamiento a padres, las técnicas cognitivas y el tratamiento farmacológico son los abordajes terapéuticos que mejores resultados han obtenido por el momento en régimen de hospitalización parcial, sobre todo cuando el diseño de intervención es multidisciplinar y el tratamiento no se centra única y exclusivamente en el menor, sino que también se implica a la familia y a los profesores.

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