El trabajo diario con pacientes en riesgo de psicosis

Ann-Louise S. Silver

 

RESUMEN

El artículo planea los cambios progresivos que se están produciendo en la atención a la salud mental, sobre todo a partir de la creciente medicalización de los trastornos psiquiátricos. En este sentido recoge diferentes aportaciones sobre la enorme presión que ejerce la industria farmacéutica y sus consecuencias directas en la práctica clínica, que llevan a una sobreutilización de los psicofármacos para el tratamiento de los pacientes psicóticos o en riesgo de desarrollar una psicosis. PALABRAS CLAVE: psicosis, psicofármacos, antipsicoticos atípicos, estigmatización.

ABSTRACT

The everyday work assisting at-risk of psychosis patients. This paper reviews the progressive changes that are taking place in mental health care, stemming from the increased medicalization of psychiatric disorders. It gathers different contributions referring to the enormous pressure exerted by the pharmaceutical industry and the direct consequences it has on clinical practice, leading to an overuse of drugs for the treatment of psychotic and at-risk of psychosis patients. KEY WORDS: psychosis, drug, atypical antipsychotics, stigmatization.

RESUM

El treball diari amb pacients en risc de psicosi. L’article planteja els canvis progressius que s’estan produint en l’atenció a la salut mental, sobretot a partir de la creixent medicalització dels trastorns psiquiàtrics. En aquest sentit recull diferents aportacions sobre l’enorme pressió que exerceix la industria farmacèutica i les seves conseqüències directes a la pràctica clínica, que porten a una sobreutilització dels psicofàrmacs per al tractament dels pacients psicòtics o en risc de desenvolupar una psicosi. PARAULES CLAU: psicosi, psicofàrmacs, antipsicòtics atípics, estigmatització.

Mi experiencia de 25 años en el equipo médico de Chestnut Lodge y mi análisis personal con Harold Searles, se refiere al trabajo analítico con personas crónicamente psicóticas. Mi trabajo en Lodge se extendió durante los últimos seis años de la etapa en la que se evitaba la medicación, a finales de los 70 y principios de los 80. Luego en la fase en la que se aceptaba medicar y, después, cuando las finanzas se fueron a pique y se vendió a una clínica local, en 1997. En las etapas intermedias, tuve la profunda satisfacción de ver cómo mejoraban algunos de mis pacientes, estudiaban una carrera, se casaban y fundaban una familia. Noté un cambio importante cuando los pacientes posteriores fueron llevados a centros médicos. El material alucinatorio intenso contra el que habíamos luchado desapareció de la noche a la mañana y fue sustituido por una conversación más educada y coherente que no tenía que ver con lo que nos había preocupado algunas semanas antes.

Estos pacientes solían ser dados de alta muy rápidamente pero, entonces, sus deseos de hacer una carrera desaparecían, así como sus necesidades de amistad y, básicamente, se quedaban estancados. Muchas veces, se encerraban en sus habitaciones a fumar marihuana. Los grupos de discusión de los profesionales se solían centrar en el bajo índice de empleo o de escolarización entre nuestros antiguos pacientes. Las cosas no habían sucedido así en la época anterior, en la que no se medicaba. Shitij Kapur (2003) tiene razón cuando dice que los fármacos antipsicóticos actúan bloqueando los puntos psicóticos más llamativos –en sentido de la responsabilidad emocional a la que se llega en el momento en el que se reconoce algo como realmente importante o verdadero–. Los pacientes siguen oyendo las mismas voces pero no les importa lo que dicen. Sus alucinaciones ya no les encantan. Kapur identificó la dopamina como la clave que actúa sobre los receptores D2 del sistema mesolímbico y mostró que, con medicación antipsicótica atípica, una persona que sufre psicosis ya no estará impelida a oír voces y a con sentir que las órdenes que dan tales voces la dirigen hacia el verdadero camino. Estos antipsicóticos bloquean la dopamina. El problema consiste en que los médicos no pueden decir cuál es la diferencia entre los puntos agudos psicóticos y no psicóticos. Sencillamente bloquean los centros del sistema límbico. Una vez que toma el fármaco, nada ni nadie entusiasma a esa persona. Nada es más estimulante, nada digno de ser tenido en cuenta o más importante. Los pacientes se quejan de que se sienten como zombis. Y el motivo es que los médicos actúan “zombificando”, poniendo en sordina los puntos agudos. Y no se trata de un efecto colateral. Es el efecto dominante.

Esto lo vimos en Chesnut Lodge, en la contratransferencia. Las reuniones de los miércoles que duraban dos horas y en las que los médicos nos centrábamos en el trabajo con un paciente, se volvieron rutinarias. Las discusiones ya no trataban de las reacciones de los participantes a la presentación del trabajo analítico, sino que se perdían en debates sobre la medicación. Nuestro Centro ya no se sostuvo. Joyce McDougall estuvo en una de esas reuniones y me susurró: “¿Dónde está el análisis?”. Me avergoncé de mi hospital y sentí nostalgia de su primera etapa, cuando se desarrollaba un tratamiento y se ponía en marcha una gran confianza y lealtad.

El último gran impulso a los fármacos, dirigido en los EE UU por mi casi vecino Will Carpenter, médico, es el “síndrome de riesgo de psicosis”. El grupo de investigación de Carpenter forma parte del Centro de Investigación de Maryland, en el Hospital Spring Grove, cerca de donde vivo. Adolescentes que hayan podido oír voces, tener experiencias alucinatorias u, ocasionalmente, haber tenido pensamientos confusos, pueden ganarse este diagnóstico. Estoy segura de que si “el síndrome de riesgo de psicosis” de Will Carpenter se abre camino en la próxima 5ª edición del Manual Estadístico y de Diagnóstico (DSM), tal diagnóstico se hará popular inmediatamente e irá acompañado inmediatamente de receta médicas para conseguir el bloqueo de los puntos más llamativos, tal y como se expone en el trabajo de McGorry et al. (2002). Allen Frances, responsable del DSM 4, lamenta mucho la introducción de la categoría del trastorno bipolar en niños y adolescentes y teme que el diagnóstico de la nueva “entidad” se multiplique por 40, como pasó con la categoría bipolar en la infancia. Yo he encontrado, en formato pdf en Internet, una versión de los criterios de este nuevo diagnóstico: puede haber tenido lugar una confusión, una alucinación o un discurso desorganizado pero, “sin embargo, debe conservarse la prueba de la realidad y el síntoma no debe interferir, sustancialmente, con el pensamiento, las relaciones sociales u otra conducta”.

Al leer esto me acordé de un incidente que me ocurrió cuando tenía unos 15 años. De modo accidental, di un golpe a una figurita de porcelana. Cayó sobre mi escritorio y se le rompió una mano. Me encantaba aquella graciosa joven mozartiana. Vi que podía pegar su mano y, también, vi por donde estaba rota. Entonces empecé a gritar y a llorar y, cuando mis padres vinieron a mi habitación, chillé varias veces diciendo “no está rota”. Ellos insistían: “sí, está rota”. Finalmente mi padre dijo: “Podemos pegarla”. Y añadí: “Eso es lo que estaba tratando de decir”. Estaba tan disgustada que no podía expresar mis pensamientos. Así que, si mis padres hubieran sabido algo sobre el “síndrome de la psicosis temprana”, podrían haberme llevado a una clínica para que me hicieran una evaluación y quién sabe cómo habría terminado la cosa.

“El síndrome de la psicosis temprana” promete ser un diagnóstico popular, dada la histeria de los americanos por identificar y medicar a los “locos” antes de apuntar en otra dirección. La gente quiere identificar estas “manzanas podridas” y medicarlas, para que no se les ocurra adquirir un arma semiautomática. Si se médica a los adolescentes, el mundo será un lugar más seguro: “las balas de los médicos” sustituirían otras balas potenciales. Por alguna razón, esto parece una alternativa más aceptable que promover leyes que restrinjan la venta de armas semiautomáticas o la posibilidad poseer armas en general. Las estadísticas demuestran que sólo un número muy pequeño de enfermos mentales recurre a tal violencia y, en cambio, la enorme violencia puesta en marcha por criminales o por niños que juegan con armas compradas para la protección de la familia, parecen hechos irrelevantes. Mientras tanto, bloquear las expresiones más agudas impide llevar a cabo una psicoterapia adecuada, algo que el adolescente conflictivo necesita mucho más. Mucho me temo que la publicidad farmacéutica que proclama, sin argumentos científicos, que los conflictos mentales son la consecuencia de problemas cerebrales va a seguir siendo considerada en todo el mundo como un hecho probado. Me gustaría que ustedes sintieran tanta alarma como yo, pero mucho me temo que hagan caso omiso de mi mensaje y sólo cavilen en cómo diagnosticarme: ¿una histérica, una paranoide o psicóticamente deprimida? Podrían entonces, desdeñosamente, decidir qué medicación me sugieren que tome.

Chesnut Lodge, el faro mundial de la terapia psicodinámica para esquizofrénicos crónicamente resistentes a los tratamientos, ya no existe. Oficialmente se cerró el 27 de abril de 2001. Exactamente, 44 años después de que Frieda Fromm-Reichmann muriera a la edad de 67 años. Quizá Lodge empezó su declive antes de ese 27 de abril (Silver, 2000; 2002). El edificio principal, escenario de la clásica novela autobiográfica de Joanne Greenberg Nunca te prometí un jardín de rosas, se quemó completamente en una intensa y dramática conflagración, el 7 de junio de 2009. Ahora sólo tengo práctica privada. Mi consulta está en mi casa. Desde luego, trabajo con personas con inicios tempranos o posibles inicios tempranos de psicosis.

Mientras más me centro en el tema, más cuenta me doy de que la Sociedad Internacional para los Tratamientos Psíquicos de la Esquizofrenia y otras Psicosis, tiene que tener clara su próxima tarea: insistir en el componente psíquico, en este nuevo esfuerzo por identificar a adolescentes y jóvenes en peligro de desarrollar una psicosis. Siempre que esta última campaña continúe siendo impulsada en los EE UU, veremos cuestionarios distribuidos en los institutos y universidades y, cuando parezca que hay niveles altos de ansiedad con rasgos paranoides y posibles alucinaciones, los sujetos se enviarán a psiquiatras que recomendarán una medicación. Cualquier adolescente que llame la atención al equipo de salud mental de los centros escolares merece, en primer lugar, un trabajo psíquico antes de darle a toda prisa una de las llamadas medicaciones antipsicóticas, que lo único que hacen es silenciar los síntomas más visibles. Tenemos que volver a tener en cuenta a Adolf Meyer, quien lideró la psiquiatría americana a mediados del siglo XX. Él subrayó la importancia de desarrollar un gráfico con la vida de cada paciente, aclarando bien la historia de esa persona, cuándo tuvieron lugar los acontecimientos esenciales y de qué modo los momentos posteriores quedaron influenciados por éstos. Comprender nuestro pasado y el pasado de nuestra familia (sus victorias y sus traumas) es la mejor guía para hacer evolucionar nuestro futuro (Lief, 1948; Davoine y Gaudilliere, 2004).

Creo que estamos siendo invadidos por una gigantesca industria, como lo fuimos por las tabacaleras en los años 50. Recuerdo un suceso terrible de hace varias décadas, durante la guerra de Vietnam, que me parece una lúgubre metáfora. Mi marido estaba en el ejército como médico asignado a un puesto en Fairbanks, Alaska. Su brigada fue a una misión de entrenamiento con temperaturas bajo cero, para proteger la frontera de la invasión de los mongoles. Era de noche. En las tiendas todo el mundo dormía, cuando un enorme tractor que estaba parado, resbaló y se puso en marcha. Avanzó varias millas y entró en una de aquellas tiendas. Cinco hombres quedaron aplastados y murieron y la poderosa máquina siguió avanzando por la jungla. El enorme tractor representa para mí la industria farmacéutica, alimentada por esos potenciales nuevos “diagnósticos”. Durante las tres décadas pasadas la industria farmacéutica ha comprado a los profesionales de la salud mental y a nuestros clientes, a nuestro público de los EE UU y, cada vez más, del mundo entero. Actualmente, el tratamiento es sinónimo de medicación y la publicidad se refiere a que tales métodos protegen, de alguna manera, el deterioro del cerebro de las personas. Cada vez, más estados americanos crean leyes que dan a los jueces el poder de exigir a personas no ingresadas que se mediquen, generalmente por medio de inyecciones. La doctora Grace Jackson, en su libro de 2009, Drug induced dementia (Demencia inducida por medicación), ha documentado en su extraordinariamente y diligente investigación bibliográfica, que tales medicaciones causan, gradualmente, la muerte neuronal de las células cerebrales, en un proceso llamado “apoptosis”. Robert Whitaker, en su libro Mad in America and anatomy of an epidemic:magis bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America (Locos en América y anatomía de una epidemia: balas mágicas, drogas psiquiátricas e impresionante aumento de la enfermedad mental en América), ha documentado el enorme aumento de sujetos americanos que reciben un seguro de discapacidad de la seguridad social. Son libros difíciles de leer ya que nos hacen poner en cuestión las bases más importantes de nuestras decisiones profesionales.

La consecuencia más importante de todo esto es que la historia personal del sufrimiento de las personas y sus puntos de vista son, relativamente, irrelevantes. Estamos tratando cerebros enfermos no mentes que sufren. Si tenemos en cuenta la mente es sólo como manifestación de una función cerebral enferma. Eficacia se identifica con productividad: mientras menos minutos se dediquen a una persona más recetas se hacen. Y si atacamos cada síntoma con una medicación diferente, resulta imposible evaluar la complejidad de cada cóctel, por lo que ningún fabricante concreto es culpable de las dificultades posteriores mentales o físicas. Datos procedentes de diferentes estados de Norteamérica, según informan los directivos del programa de la Asociación Nacional de la Situación de la Salud Mental y que confirman datos de Escandinavia, demuestran que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia viven 25 años menos que las personas sanas de su misma edad. Unos poco mueren por suicidio, homicidio o accidente pero la mayoría mueren por enfermedad cardiovascular y metabólica, diabetes sobre todo. Antes de la introducción de los antipsicóticos atípicos, los pacientes esquizofrénicos vivían “sólo” 15 años menos que los sanos (Web Nasmhpd). La medicación deja en silencio el sistema límbico pero también destroza los sistemas endocrinos y cardiovasculares. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) hacen sus propias contribuciones a los problemas; y los complejos cócteles que se recetan a la mayoría de estos pacientes tienen consecuencias neurológicas desconocidas, porque el cerebro trata de compensar los efectos de tales fármacos. A los que se forman en salud mental raramente se les enseñan los principios del trabajo psicodinámico. Tienen terror de la posibilidad de que el paciente les haga daño a ellos o a los demás, ya que entonces los abogados se ceban en el terapeuta. Éstos se imaginan la sala de un tribunal como la escena de un examen oral con muchísimo público y al fiscal bramando: “¿Y usted se llama a sí mismo un experto, doctor?”.

Al mismo tiempo que se están desarrollando antiguos métodos, parecería que el antiguo enfoque de los dilemas humanos también está encontrando sus entusiastas, algunos de los cuales se han reunido en la Sociedad Internacional para los Tratamientos de la Esquizofrenia y otras Psicosis. Creemos firmemente que los traumas contribuyen, de modo muy significativo, a la probabilidad de posteriores derrumbes. La historia importa, como se documenta en la investigación de John Readers y otros. Nos cuestionamos la importancia del diagnóstico y tenemos en cuenta su lado oscuro: implica estigmatización, es un mensaje de desesperanza y tiene un respaldo médico científico, aunque la realidad es que está más cercano del informe consensuado de un comité cuyos miembros suelen tener lazos estrechos con la industria farmacéutica. Nosotros subrayamos la importancia de llegar a conocer a la persona que sufre y a su familia, sus historias con todo detalle, sabiendo que ésta es una parte esencial del proceso de tratamiento. Queremos saber cuáles son sus fuerzas, logros e intereses. No sólo su problemática. Tratamos de estar con esa persona hasta que el paciente decida que ya no nos necesita.

Mi padre, pediatra en la sanidad pública y con un enorme interés por el psicoanálisis, una vez me dijo, en uno de sus intentos porque me callara durante alguna de las furiosas peleas con mi madre: “la adolescencia es una época de psicosis normal”. Y añadió: “las personas mayores están más crispadas, más fijadas en sus posturas. Por eso, la responsabilidad de los jóvenes es ser más flexibles”. Ésta es una paradoja bastante universal. La adolescencia es una época de reorganización del cerebro. La capacidad infantil de retener una cantidad enorme de información en la mente –la capacidad para aprender un nuevo lenguaje, para retener datos sobre las actuaciones de un gran número de deportistas o de las capitales de provincia de toda la nación o de recitar de memoria los ríos del mundo– todo esto se debilita y es luego sustituido por una nueva e impresionante capacidad para filosofar, llegar a conclusiones por medio de pequeñas observaciones y, así, construir sistemas a partir de estas conclusiones, Pero estas filosofías personales se construyen, en cierto sentido, sin argamasa. Son inestables como la construcción de castillos de arena de nuestra infancia.

Por citar de nuevo el intento de mi padre de una negociación adecuada, la adolescencia es una época en la que florece lo esquizoide. Todos nos hemos encontrado despertando alguna vez con la pregunta: “¿Por qué yo soy yo?” o “¿Qué voy a hacer con mi vida?”. Algunos de nosotros nos desembarazamos de las preguntas por medio de una actividad frenética o leyendo o teniendo experiencias con drogas y alcohol, o cualquier otra combinación de mecanismos de huida. Tan fácil como encontrar rocas en una morrena glaciar es encontrar rasgos esquizoides o prepsicóticos en un adolescente. Normalmente, los adolescentes tienen más aspectos locos de los que tuvieron siendo niños o que tendrán como adultos. El potencial conflictivo en esa renovación neuronal que está surgiendo es universal. Pero si este nuevo diagnóstico se hace oficial y cualquier psiquiatra puede ser reembolsado por un seguro si lo solicita, podríamos también añadir antipsicóticos al zumo de naranja del desayuno de todos los adolescentes, aunque terminaríamos por dar lugar a una población más sosa, menos motivada, menos creativa. Nancy McWilliams subraya el uso generalizado de mecanismos esquizoides en la población general y su prevalencia en los trabajadores de la salud mental, especialmente entre nuestros filósofos. Puntualiza, sin embargo, que cuando esto se diagnostica tenemos tendencia a estigmatizar a todos los grupos que están, aparentemente, en minoría: gays, esquizoides, niños acogidos.”Hemos tenido tendencia a equiparar dinámica con patología y a generalizar sobre un tipo de personas basándonos en individuos que han buscado tratamiento por alguna problemática de la versión idiosincrásica de su psicología” (2006, página. 5).

Si preguntáramos en público, qué es lo más loco que recuerda haber pensado o hecho cuando era adolescente, me imagino obteniendo respuestas como éstas: ”No me acuerdo”, o “No es de su incumbencia”, o “¿Qué derecho tiene usted a preguntar cosas así?”. “¡Quién se cree usted que es!”. Sería mucho mejor que preguntáramos en privado. Ilustro así el papel del grupo en nuestra capacidad o deseo de comunicar. Nuestro lugar en el grupo se convierte en un principio importantísimo en la adolescencia. “No te juntes con ése: está loco”. “No quiero a ése en mi club”. Éste es el tipo de pensamiento cosificado del DSM. “Patologizar” a los iguales, excomulgarlos. La comunidad psiquiátrica tiene una doble y conflictiva misión: 1) calmar la ansiedad de las personas que sufren y 2) proporcionar el modo de describir las anormalidades que afligen a la humanidad, consiguiendo métodos generalizables de cómo dirigirse a éstas. La línea dominante es la correcta. Los que se salen de ella son extraños, están equivocados, están locos. Ésta es la edad adulta que a los adolescentes les horroriza: la crispación y la rigidez frente a lo desinhibido o raro, lo que es nuevo y transformador. La novela 1984, de George Orwell es la Biblia del adolescente, mientras que el DSM se ha convertido en el mecanismo para crear “enfermedad”, comercializándola por el mundo, con su correspondiente medicación. Estar “de acuerdo” con nuestros pares profesionales nos da una seguridad como profesionales adultos. Poner en cuestión a la mayoría, nos asusta.

Crazy like us (Locos como nosotros) de Walter (2010), demuestra lo muy efectiva que se ha vuelto esta estrategia y lo inmenso que es su potencial futuro. Me impresionó encontrar, en la portada de su libro, un comentario que se refiere a la “apisonadora del psiquismo humano”. Resonó en mí el recuerdo de aquellas muertes espeluznantes en Alaska. El mundo mira hacia los EE UU por sus espectáculos, por su capacidad de vigilancia, por su modo de comunicarse, por sus descubrimientos. Según los documentos de Walters, nuestro DSM, así como otras declaraciones de la Asociación Americana de Salud, son las que tienen más influencia en las publicaciones de la OMS. Y esto establece los patrones de cómo la gente de los diferentes países expresa sus modalidades de angustia, tal como Walter demuestra. Mientras que la población de Hong Kong aprende cómo se supone que se debe expresar la anorexia nerviosa, la de Zanzíbar aprende cuál es la presentación correcta de la esquizofrenia y los japoneses se enteran de cómo deben deprimirse de un modo adecuado. Mientras tanto, los pacientes se enteran de cuáles son sus papeles, los clínicos estudian los últimos tratamientos y aprenden cuáles son las vías “correctas” que presentan los trastornos. Ellos tienen también la necesidad de pertenecer a su grupo, de ser leales a sus dogmas. Es una combinación devastadora.

La OMS comparó el curso de la esquizofrenia en tres naciones industrializadas y en otras tres en vías de desarrollo, primero en 1969 y después en 1978 y encontró una mejoría de alrededor del 30% en los países industrializados y de un 60% en las economías más pobres. A nosotros en los EE UU, nunca nos dijeron nada de tales estudios. Parece que la gente asumió que tales estudios estaban, en cierto sentido, viciados. Los investigadores siguieron el tema en 1997, entrevistando a pacientes de los dos grupos, entre 15 y 25 años después de los contactos iniciales. De nuevo, encontraron las mismas diferencias. Como dice Robert Whitaker, en Anatomía de una epidemia (2010), ”en los países en vías de desarrollo, el 53% de los pacientes esquizofrénicos eran ya, sencillamente, “no psicóticos” y el 73% estaban trabajando (Hooper, 2000). La línea de separación era clara: en los países en que los pacientes no habían sido tratados, regularmente, con antipsicóticos en los comienzos de su enfermedad, la mayor parte se recuperó y se encontraban bien 15 años después” (Whitaker, 2010, pp.110-111). En los EE UU, como ha demostrado Courtenay (1987), llegamos a un 30% de mejorías aproximadamente y se trata de personas a las que no les importa abandonar, de vez en cuando, la medicación.

Robert Whitaker se pregunta: “¿Por qué, si realmente hemos avanzado extraordinariamente durante nuestra era psicofarmacológica, se ha disparado el número de enfermos mentales en los EE UU?”. Y “¿Por qué esta plaga moderna se ha extendido a los hijos de esta nación?” (2010, pp. 5). “En el corto lapso de tiempo de 20 años, el número de niños mentalmente enfermos se multiplicó por 35” (op. cit. pp. 8). Este autor entrevistó a una madre de acogida que se había ocupado de casi 100 niños, quien dijo: “cuando recuerdo a los niños que tomaron fármacos y a los que se libraron de ellos, veo que estos últimos son los que han triunfado. La cuestión es que el que se aparta de los fármacos, empieza a construir mecanismos para arreglárselas solo. Aprende controles internos y adquiere fortaleza” (Whitaker, pp. 254).

El último presidente de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), Allan Frances, director de la 4ª edición del MSD, actualmente vigente, nos recuerda que introducir la categoría diagnóstica del trastorno bipolar en la infancia, llevó a una multiplicación de los diagnósticos y a que la mayor parte de esos niños fueran medicados con uno o más fármacos antipsicóticos. Sabemos, con toda seguridad, que muchos de ellos se volvieron obesos y otros muchos padecieron una diabetes. En 2009 Frances escribió, en el boletín de noticias Psychiatric Times, que una intervención temprana podría causar “una completa y dominante medicalización de la normalidad y una gran bonanza para la industria farmacéutica”. Este autor, junto con Robert Spitzer, se dirigieron a la APA para que retrasara la publicación del DSM-5 y sus esfuerzos tuvieron éxito.

¿Y qué mejor camino para identificar a los que estaban en peligro aparente que crear un cuestionario para pasarlo en los colegios y enviar cartas a los padres diciéndoles que era urgente que llevaran a su hijo a un psiquiatra de la ciudad para que les hiciera una evaluación? Pues la estrategia para distribuir antidepresivos funcionó estupendamente; declarar el “día de la depresión”, tener servicios de salud mental, establecer lugares donde se distribuyeran cuestionarios y enfermeras puntuándolos, dando el nefasto mensaje: “sí, está claro, usted sufre una depresión clínica pero hay esperanza. Hoy día tenemos tratamientos para su desequilibrio químico”. No importa que la ciencia sólo pueda definir un desequilibrio químico cuando la persona ha estado medicada durante un tiempo y, no importa, si realmente es muy difícil abandonar esa medicación una vez que se empieza con ella. No importa que uno sienta angustias terribles que le lleven al suicidio o al homicidio cuando se está medicando (aunque el riesgo es mayor en la adolescencia que en la edad adulta). No importa que sepamos poco de cómo funcionan tales medicamentos y aún menos de cómo tiene que compensar el cerebro, ni de cómo estas compensaciones actúan a la hora de intentar abandonar la medicación. En otras palabras, vuelvo a mi estado de horror y consternación. Como Robert Whitaker (2002; 2010) y Grace Jackson (2009) han demostrado, estar zombi mucho tiempo conduce a una larga minusvalía. Y la documentada apoptosis o muerte celular, está contribuyendo a lo que está claro que es una epidemia de demencia. Esta medicación tan cara se ha tragado una gran parte del presupuesto para salud mental de los EE UU. Se han cerrado hospitales y los equipos de tratamiento dependen aún más de los fármacos para controlar a las personas potencialmente impulsivas. No sabemos cómo afectan estos agentes al desarrollo del cerebro, pero G. Jackson ha recopilado investigación neurofisiológica que demuestra que estamos viendo cómo se desarrolla una epidemia de demencia.

Estamos envueltos en una guerra ideológica. ¿Trabajamos los profesionales, individualmente, con personas alienadas, solitarias, atemorizadas y traumatizadas, ayudándolas a encontrar más seguridad y creatividad en sus vidas o trabajamos para clasificarlas y hacer algo con ellas después, de modo que sean menos problemáticas para los de su alrededor, incluso a costa del desarrollo de su individualidad? Si nuestra meta es minimizar síntomas, estamos suprimiendo la autenticidad e incrementando la alienación de la persona. Ahora quedará aislada de sí misma, además de estarlo de los demás. ¿Y qué pasa con nuestra propia autenticidad? ¿Lo que hacemos es aumentar las ganancias de una industria? ¿Qué pasa con la autoridad de los trabajos basados en la evidencia que indican los niveles de la comunidad? En los EE UU, los médicos, normalmente, medican a una persona que manifieste un pensamiento psicótico conflictivo o, incluso, si predicen que va a surgir un posible conflicto. Los medicamentos que, en un principio, se introdujeron como “antipsicóticos atípicos”, se promueven ahora sin miramientos como ansiolíticos o como algo que nos ayuda a dormir. Esta tendencia se funda sobre, al menos, dos premisas no probadas: 1) la psicosis es un problema del cerebro; y 2) mientras más tiempo permanezca la persona en ese estado disfuncional más se dañará el cerebro y menor será la probabilidad de recuperación. Ninguna de estas premisas ha sido validada científicamente. Mientras que en las primeras décadas sólo se diagnosticaba una esquizofrenia después de seis meses de psicosis continuada, ahora, la desorganización psicótica es considerada, con mucha frecuencia, como esquizofrenia y se dice a la persona y a los miembros de su familia que el paciente tendrá que someterse a una medicación el resto de su vida.

Freud (1957) describió la realidad como aquello que el individuo no controla: si el bebé tiene hambre, alucina el pecho y empieza a chupar aunque no obtenga nada. La madre puede acudir a la habitación y después marcharse. Esto es la realidad. En su trabajo “Un suplemento metapsicológico a la teoría de los sueños”, escrito en 1915 y publicado en 1917, desarrolla este concepto e introduce la expresión “prueba de la realidad”: comprobamos la realidad escrupulosamente con el fin de suprimir nuestra capacidad de alucinar. No dice esto explícitamente pero queda claro que reconoce la capacidad que todos tenemos de volvernos locos y nuestro temor por tener tal capacidad. Winnicott (1974 (explicita esto en su publicación póstuma, ya clásica, Fear of breakdown (“El miedo al derrumbe”).

Piaget en 1932 subrayó la lógica del autismo y la lógica de la inteligencia y el puente entre ambos, lo que tiene que ver con el proceso terapéutico. El analista o terapeuta representa la realidad y es el puente del paciente hacia ésta. Pero, ¿qué pasa con las percepciones de la realidad del terapeuta? ¿Cuál es su derecho para representarla? Y, ¿es el terapeuta un puente seguro para que el paciente lo use para cruzar este abismo metafórico? ¿Es una cuestión de qué realidad es la real o es cómo de real es la realidad de la figura de autoridad? Ya que el proceso terapéutico tiene como meta una validación consensual, ¿cómo evaluaremos luego la validez del consenso? Harry Stack Sullivan (1942 y 1950) dijo que tenemos un sentimiento de mayor validación cuando nos imaginamos la reacción de algunos críticos externos aprobando o desaprobando algún juicio. Todos tenemos una experiencia de coordinación que está fuera de los márgenes de lo que podemos expresar y que tiene relación con nuestras necesidades individuales de estar en forma y de no quedar excluidos de nuestro grupo. Esta necesidad la sentimos primero dentro del núcleo familiar. La exclusión equivale a la muerte. Nos imaginamos huyendo de casa, cogiendo nuestro cepillo de dientes, la pasta dentífrica, el peine, algo de comida, una manta y la muñeca favorita o un animal de peluche y emprendiendo el camino hacia el mundo. Enseguida la fantasía se vuelve terrorífica, el perro del vecindario ladra de modo amenazante, hay un tipo malvado detrás de los arbustos y ¿cómo conseguiré mi próxima comida, cómo conseguiré ganar dinero? Así que decidimos no echar a correr hoy. Quizá mañana cuando haga mejor tiempo. Esta necesidad de pertenecer, de tener vínculos, permanece con nosotros toda nuestra vida.

Pero, cuando llegamos a la adolescencia, entramos en una situación de conflicto: ¿Tenemos que quedarnos o tenemos que irnos? Y, cuando nos vamos, ¿cuántos de nuestros valores introyectados y estilos de conducta conservaremos y cuántos tiraremos por la borda? La complejidad de estas preguntas y la ansiedad que las acompaña lleva a muchos adolescentes a las drogas. De este modo, juegan contrafóbicamente con sustancias que acentúan su ya significativa desconfianza, llevándoles a francas experiencias de paranoia. La marihuana es el vehículo más popular para este juego mental de gallitos.

Si nos hacemos profesionales, nuestra familia profesional es nuestra corporación. Nuestra lealtad es, en parte, por respeto a la sabiduría acumulada y a la capacidad de acción constructiva pero, quizá, de modo más amplio se basa en esa ansiedad embrionaria de que, si estás fuera del redil, estás profesionalmente muerto. Es más seguro sentirse bien que poner en cuestión las cosas. Hay un verdadero terror a no ejercer como el resto de la comunidad profesional o a tener limitaciones relativas a la especialidad médica. La lealtad a la posición mayoritaria sustituye a la curiosidad intelectual y al debate. Los libros de Whitaker, Watters o Jackson son difíciles de leer a causa de la ansiedad fundamental que remueven en la salud mental de los profesionales. ¿Soy culpable de hacer daño a mis pacientes? ¿He sido inducido a error o engañado? ¿Cómo podría manejar mi rabia si me creo sus mensajes? ¿Podría volverla contra mí mismo y llegar a la conclusión de que no tengo derecho a trabajar en este campo? Es demasiado aterrador pensar en todo esto. Quizá estos autores no tienen razón. Quiero leer otros libros.

En los EE UU solemos estar acosados por el hecho de que hay que hacer “tratamientos basados en evidencias” y por los esfuerzos de los seguros por no remunerar más que tales procedimientos. Los laboratorios farmacéuticos han puesto en marcha una industria subsidiaria que produce lo que aparentan ser trabajos de investigación válidos, autorizados por psiquiatras que no han visto ni un primer borrador de los artículos, ni mucho menos han estado implicados en la supuesta recogida objetiva de los datos que se presentan. En cierto sentido, los supuestamente datos definitivos están más cerca de una alucinación que de la realidad. Mientras tanto, los informes de casos de tratamientos psicodinámicos se dejan de lado por no representar más que un número pequeño. Los trabajadores de la salud mental tienen miedo a las consecuencias legales de “trabajar fuera de los niveles de la comunidad” y, a causa de ello, incluso cuando se enfrentan a la dura realidad de que es imposible distinguir en una revista la sección de la publicidad de la parte científica, continúan confiando en los productos, sintiéndose apoyados por los representantes comerciales que les ofrecen el último supuesto avance de sus laboratorios farmacéuticos. De este modo, estamos tratando con un conocimiento profesional “contaminado” (término acuñado por mi tío, Saúl Gorn, pionero en el desarrollo de los ordenadores). No podemos decir que sean válidos los estudios “fabricados”. En 1970, Harold Searles presentó el artículo “Procesos inconscientes en relación con la crisis ambiental”, en el Simposio de Chestnut Lodge. En aquel momento había una apatía casi universal respecto del opresivo aire contaminado que oscurecía la atmósfera del Este de los EE UU, una especie de nubarrones de color marrón verdoso que se extendían sobre nuestras ciudades. Hubo una crisis ambiental que dejó a la población, incluyendo a los psicoanalistas, en una especie de parálisis y sin palabras. El autor se preguntaba por qué los analistas no reaccionaban, impulsando una movilización general para encontrar soluciones. Su conclusión fue que estábamos paralizados por el temor de ser diagnosticados por nuestros compañeros de trabajo como psicóticamente deprimidos o paranoides. Para sobreponernos a ese miedo, necesitábamos reconocer los elementos de la verdad. Es decir, que proyectábamos nuestros autodiagnósticos en las mentes de nuestros compañeros de profesión. Searles daba ejemplos de su propia depresión con tintes suicidas, su sentimiento de desconexión, mientras otros se quedaban perplejos y no comprendían nada cuando él mencionaba el aumento de la polución.

“Durante varios años, empleaba un largo día al mes trabajando como consultor en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, en la ciudad de Nueva York. Una tarde, hace más o menos un año, cuando volvía en un taxi por el puente Triboro, en el camino a La Guardia, para tomar el puente aéreo que me devolvería a Washington, sentí la urgencia de saltar del taxi y me encontré en el puente. Tales urgencias no me son extrañas. Ya que, desde la infancia, sufro de una fobia a las alturas. Pero la urgencia de aquel día fue particularmente fuerte y la causa predominante de aquel síntoma tenaz, de raíces múltiples, que fui capaz de ver esa vez, fue especialmente memorable, humilde y práctica para mí. Sentí que tenía que destruirme, sencillamente porque no podía hacer frente a la vuelta a mi vida normal en Washington. Y la razón por la que encontraba imposible enfrentarla era porque me sentía tan vergonzosa y desesperadamente incapaz de enfrentar “sencillamente” mi vida, hacerme viejo y morir, las cosas más comunes de la vida diaria. El pánico me sobrecogió, sobre todo, al darme cuenta que a casi todo el mundo le ocurren esas cosas, excepto a los que se suicidan o se refugian en la psicosis crónica.

Por muy único que pueda ser, para mi propia historia vital individual, el modelo de factores que dan lugar a mi particular y omnipotente urgencia de destruir mi vida, antes que rendirme a su pérdida eventual, es viviendo, haciéndome mayor y muriendo. Insisto en que mi urgencia no es totalmente inaplicable a lo que les sucede a los demás seres humanos, en general. Estoy convencido de que cada uno de nosotros tiene, a su modo, que codearse con alguna reacción de ese tipo, irracionalmente omnipotente, ante la pérdida” (Searles, 1979, pp. 236).

Tal grado de honestidad es raro en la bibliografía psicoanalítica. Desde luego, nunca estuve cerca de un coraje parecido pero leer los escritos de Searles da, a los trabajadores de la salud mental, la oportunidad de ser dueños de sus reacciones personales en el trato con sus pacientes. Y el reforzar la observación de la propia contratransferencia es una de las herramientas clínicas más útil. Visité, una vez, en consulta a una profesora casada de 26 años. Estaba buscando un nuevo psiquiatra y también estaba viendo a un psicoterapeuta. Yo no doy medicación a las personas que están en terapia con otro profesional, aunque la receto a algunos de mis pacientes que están en terapia o análisis conmigo. Ella estaba medicada desde los 18 años con una variedad de ISRS que ya no le funcionaba, si es que alguna vez lo había hecho. Se preguntaba si tenía TDA (trastorno por déficit de atención ) y había hecho por escrito una descripción detallada de sus dificultades de concentración, cómo saltaba de un proyecto a otro, haciendo horas extra en el colegio, poniendo orden sin parar en su aula y perdiendo papeles que estaban bien archivados. Era una descripción de manual sobre un problema de déficit de atención. Terminó leyendo un libro sobre tal problema, que le había recomendado su psiquiatra. Tenía el sentimiento de que los demás profesores bajaban la vista cuando aparecía ella y estaba angustiada. No se lo decía a nadie, dejaba el grupo al cabo de un minuto o dos y se volvía a su aula. En los tres años en que estuvo enseñando en ese colegio, sólo se tomó un respiro para comer, unas seis veces. Tenía miedo de que, quizá, se estuviera volviendo loca.

Cuando le pedí más detalles sobre ella, me preguntó: “¿Tengo que empezar por el principio?”. “Estaría bien”, contesté. “Bien, cuando tenía 18 años era bulímica”. “Ahh”. “Usted ha hablado del principio y creí que quería decir el principio del proceso de alguna dolencia”. ¿Qué le parece empezar por el principio?”. “¿Quiere decir cuando nací?” “O, incluso, antes: sus padres, su abuelos, su tierra”. “Nunca he pensado en eso. ¿Quiere decir que podríamos hacer algo con todo eso?”. Todo ello me demostraba hasta qué punto los profesionales de la salud mental trabajamos de modo disparatado. La paciente había visto en los últimos años a cuatro psiquiatras diferentes y más de cuatro terapeutas y, aparentemente, ninguno de ellos había hecho una historia ni mostrado interés por la historia de su vida. Me dijo que había rellenado cuestionarios sobre sus síntomas –escalas de depresión, escalas de hiperactividad– quejándose de que los profesionales que se los pidieron lo único que hicieron fue ponerlos en su carpeta sin mirarlos o sugerirle que leyera un libro sobre una u otra enfermedad, pero sin revisar luego con ella qué es lo que le iba y lo que no le iba. Añadió: “Todo lo que sé es que tengo un desequilibrio químico pero no parece que los médicos sepan cuál es exactamente”. Le dije que nadie hasta el momento, había encontrado un desequilibrio químico en alguien que se quejaba de síntomas depresivos hasta después de que esa persona hubiera sido medicada. Se quedó asombrada al saber que esas enfermedades se limitan a los mamíferos con lenguaje. No hay modelos animales.

Revisamos un poco su historia familiar. El padre de su madre había sido diagnosticado de maníaco depresivo. Me describió sus síntomas. Su padre quería que ella fuera una atleta. Jugó al baloncesto y corrió por las pistas. Pero, poco a poco, la iban dejando en el banquillo. No era agresiva, era tímida y creía que, en la escuela primaria, se reían de ella porque era muy baja. Tuvo que ir cambiando de colegios y la timidez aumentó. Le preocupaba que estuviera demasiado gorda y que pesara alrededor de 50 kilos. Le encantaba el arte –pintaba retratos– pero no siguió una carrera. Pintó y empezó proyectos pero no tenía tiempo porque siempre tenía que preparar muchos trabajos para sus clases de tercer grado. Le pregunté hasta qué punto esta frustración podía ponerse en relación con su depresión y, otra vez, me contestó: “Nunca había pensado eso”.

El domingo 23 de enero de 2011 el New York Times publicó noticias importantes: la inmensa maquinaria que mueve la tierra, se ha desbocado, se está quedando sin combustible y se está asfixiando y atascando. La administración de Obama se ha empezado a preocupar tanto por la falta de nueva medicación en los proyectos de la industria farmacéutica, que está echando una mano a los Institutos Nacionales de Salud para que empiecen a hacer investigación práctica sobre medicación y no se limiten a la investigación básica. El artículo decía: “tanto la necesidad como los riesgos de esta estrategia están claros en la salud mental. Sólo ha habido dos descubrimientos importantes en el campo de los medicamentos en el siglo pasado: el litio para el tratamiento del trastorno bipolar en 1949 y la tioridazina para el tratamiento de la psicosis, en 1950. Ambos descubrimientos fueron verdaderos golpes de suerte y casi la mayor parte de los medicamentos psiquiátricos introducidos desde entonces proceden sólo de pequeños cambios hechos sobre la tioridazina. Los científicos todavía no saben por qué funcionan estos medicamentos y lo que se ha intentado es demostrar que cientos de genes juegan un papel en la enfermedad mental. Demasiados, teniendo en cuenta los esfuerzos centrados en el tema. Muchos fabricantes de medicamentos han abandonado el campo”. El mensaje, para nosotros, parece claro. Necesitamos usar nuestras habilidades interpersonales y emocionales, para conectar con la angustia de la gente, se exprese como se exprese esta angustia.

Un aspecto del antiguo Chestnut Lodge con el que nunca estuve de acuerdo era la cosificación de los terapeutas y de los médicos que habían recibido o estaban recibiendo una formación psicoanalítica. Si un paciente se dirigía a alguien del equipo sanitario porque quería hablar de algún problema angustioso, la consigna del Dr. Dexter Bullard era que llevara el tema a su siguiente sesión de terapia. Afortunadamente, esta regla no se solía acatar pero quedaba un resentimiento ya que sería el terapeuta quien presentaría el trabajo en el simposio y recogería las alabanzas y enhorabuenas. Creo que todos aprendimos las aptitudes básicas para este trabajo durante nuestra formación en la escuela primaria: cómo entenderse con los demás, cómo tratar con los bravucones, cómo dar marcha atrás en nuestros propios momentos psicóticos. Las experiencias de nuestra vida están siempre implicadas cuando conocemos a alguien nuevo, sobre todo, si nuestra meta es la de ayudar. Los títulos profesionales que tengamos o que nos falten no son la llave de nuestro posible éxito. Todos podemos ser psicoterapeutas de la gente que sufre una psicosis. La clave es nuestra decisión de serlo.

Pienso que como mi figura de porcelana, cuando su mano se rompió, la psiquiatría ha perdido su mejor mano a causa de su hiperconfianza en las recetas. Pero puede haber vuelta atrás, a volver a ver la psicosis como un pensamiento conflictivo y no como neuronas dañadas.

Traducción del inglés por la Dra. Mercedes Valcarce.

 

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