Diagnóstico y tratamiento del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Declaración de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)

 

RESUMEN

El objetivo de esta Declaración de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) es informar a las comunidades de investigación biomédica y práctica clínica de los resultados de la Conferencia de Desarrollo del Consenso del NIH sobre el Diagnóstico y tratamiento del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Esta declaración proporciona información actualizada acerca de los tratamientos eficaces del TDAH y presenta las conclusiones y recomendaciones del panel de consenso sobre estas cuestiones. Además, esta declaración identifica las áreas de estudio que requieren de mayor investigación. Tras finalizar esta actividad formativa, el lector debería tener un conocimiento clínico actualizado, claro y funcional sobre la materia. La audiencia diana de esta declaración incluye, pero no se limita a, psiquiatras, médicos de cabecera, pediatras, internistas, neurólogos, psicólogos y especialistas en medicina conductual.

ABSTRACT

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD). The objective of this NIH Consensus Statement is to inform the biomedical research and clinical practice communities of the results of the NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). The statement provides state-of-the-art information regarding effective treatments for ADHD and presents the conclusions and recommendations of the consensus panel regarding these issues. In addition, the statement identifies those areas of study that deserve further investigation. Upon completion of this educational activity, the reader should possess a clear working clinical knowledge of the state of the art regarding this topic. The target audience of clinicians for this statement includes, but is not limited to, psychiatrists, family practitioners, pediatricians, internists, neurologists, psychologists, and behavioural medicine specialists.

RESUM

DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DEL TRASTORN PER DÈFICIT D’ATENCIÓ I HIPERACTIVITAT (TDAH). L’objectiu de la Declaració de Consens dels Instituts Nacionals de la Salut (NIH) és informar a les comunitats de recerca biomèdica i pràctica clínica dels resultats de la Conferència de Desenvolupament del Consens dels NIH sobre el diagnòstic i tractament del TDAH. Aquesta declaració proporciona informació actualitzada sobre els tractaments eficaces del TDAH i les conclusions i recomanacions del grup de consens sobre aquestes qüestions. La declaració identifica, també, les àrees d’estudi que requereixen major investigació. L’audiència diana de la declaració inclou, però no es limita a, psiquiatres, metges de capçalera, pediatres, internistes, neuròlegs, psicòlegs i especialistes en medicina conductual.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno comportamental más comúnmente diagnosticado en la infancia, estimado en afectar del 3 al 5 por ciento de los niños en edad escolar. Sus síntomas de base incluyen niveles evolutivamente impropios de atención, concentración, actividad, distracción e impulsividad. Los niños con TDAH normalmente presentan un deterioro funcional en múltiples contextos como son el hogar, el colegio y las relaciones con el grupo de pares. El TDAH también ha demostrado tener efectos adversos a largo plazo en el rendimiento académico, éxito vocacional y desarrollo socio-afectivo.

A pesar del avance en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de niños y adultos con TDAH, el trastorno ha seguido siendo objeto de controversias. Las diversas y contradictorias opiniones acerca del TDAH han dado lugar a la confusión en las familias, proveedores de salud, educadores y gestores políticos. La controversia plantea preguntas referidas a la existencia literal del trastorno, si puede ser diagnosticado de forma fiable y, si es tratado, qué intervenciones son las más eficaces.

Una de las principales controversias con respecto al TDAH concierne al uso de psicoestimulantes para tratarlo. Los psicoestimulantes, incluyendo la anfetamina, metilfenidato y pemolina, son en gran medida los tratamientos más extensamente investigados y más comúnmente recetados para tratar el TDAH. Debido a que los psicoestimulantes están disponibles con mayor facilidad y se recetan con más frecuencia, las preocupaciones sobre un exceso de uso y abuso potencial se han intensificado.

Después de un día y medio de presentaciones y de discusión, un panel independiente de consenso presidido por el Dr. David J. Kupfer, Profesor y el Catedrático Thomas Detre del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Pittsburgh, sopesaron la evidencia científica y redactaron una declaración que fue presentada al público el tercer día. La declaración de consenso trató las siguientes cuestiones relevantes:

  • ¿Cuál es la evidencia científica para apoyar el TDAH como un trastorno?
  • ¿Cuál es el impacto del TDAH en los individuos, las familias y la sociedad?
  • ¿Cuáles son los tratamientos eficaces para el TDAH?
  • ¿Cuáles son los riesgos del uso de la medicación estimulante y de otros tratamientos?
  • ¿Cuáles son las prácticas existentes de diagnóstico y de tratamiento, y cuáles son las barreras para lograr la identificación, evaluación e intervención adecuada?
  • ¿Cuáles son las direcciones de la investigación futura? Los principales patrocinadores de esta conferencia fueron la National Institute on Drug Abuse, el National Institute of Mental Health, y la National Institutes of Health (NIH) Office of Medical Applications of Research. La conferencia también fue copatrocinada por el National Institute of Environmental Health Sciences, el National Institute of Child Health and Human Development, el U.S. Food and Drug Administration, y el Office of Special Education Programs, U.S. Department of Education.

¿Cuál es la evidencia científica para apoyar el TDAH como un trastorno?

El diagnóstico del TDAH puede hacerse de forma fiable utilizando métodos probados de entrevista diagnóstica. Sin embargo, hasta la fecha, no existe una prueba independiente válida para el TDAH. Aunque la investigación ha sugerido una base del sistema nervioso central para el TDAH, se requiere de más investigación para establecer de un modo firme el TDAH como un trastorno cerebral. Esto no es exclusivo del TDAH, sino que se aplica también a la mayoría de trastornos psiquiátricos, incluyendo enfermedades incapacitantes como la esquizofrenia. La evidencia que apoya la validez del TDAH incluye el curso evolutivo a largo plazo del TDAH, estudios internacionales que revelan factores de riesgo similares, la agregación familiar del TDAH (que puede ser genética o ambiental) y la heredabilidad.

Se necesitan esfuerzos adicionales para validar el trastorno: la descripción cuidadosa de casos, el uso de criterios diagnósticos específicos, la repetición de estudios de seguimiento, estudios familiares (incluyendo estudios de gemelos y adopción), estudios epidemiológicos y estudios de tratamiento a largo plazo. Estos estudios deben incluir al máximo grado posible varios controles, incluyendo sujetos normales y aquellos con otros trastornos clínicos. Tales estudios podrían proporcionar ideas sobre la subagrupación de pacientes que se asociarían con diferentes resultados, respuestas a diferentes tratamientos y patrones variables de características familiares y enfermedades.

Se han planteado ciertas cuestiones del diagnóstico del TDAH que indican la necesidad de más investigación para validar los métodos diagnósticos.

  • Se ha criticado a los clínicos que diagnostican este trastorno por tomar un porcentaje de la población normal con una mayor evidencia de desatención y actividad continuada y etiquetarlos como teniendo una enfermedad. De hecho, no está claro si los signos del TDAH representan una distribución bimodal en la población o el extremo de un continuum de características. Esto no es exclusivo del TDAH, pues otros diagnósticos médicos tales como la hipertensión e hiperlipidemia esencial son continuas en la población general, habiendo sido probada la utilidad del diagnóstico y del tratamiento.
  • El TDAH a menudo no se presenta como un trastorno aislado y las comorbilidades (condiciones coexistentes) pueden complicar los estudios de investigación y explican parte de las inconsistencias en los resultados de investigación.
  • Aunque la prevalencia del TDAH en los Estados Unidos se ha estimado entre el 3 y el 5%, en diferentes estudios se ha descrito un margen más amplio de prevalencia. La tasa descrita en algunos otros países es mucho menor. Esto indica la necesidad de una investigación más a fondo del TDAH en diferentes poblaciones y de una mejor definición del trastorno.
  • Todos los criterios diagnósticos formales del TDAH se diseñaron para el diagnóstico de niños pequeños y no han sido ajustados para niños más mayores y adultos. Por tanto, se aconseja una revisión apropiada de estos criterios para facilitar el diagnóstico de estos individuos. En resumen, hay validez en el diagnóstico del TDAH como trastorno con síntomas y características del comportamiento aceptados que definen el trastorno.

¿Cuál es el impacto del TDAH en los individuos, las familias y la sociedad?

Los niños con TDAH experimentan una incapacidad para sentarse quietos y prestar atención en clase, con unas consecuencias negativas por estas conductas. Experimentan el rechazo del grupo de pares y se enzarzan en un amplio abanico de conductas disruptivas. Sus dificultades académicas y sociales tienen consecuencias de gran envergadura y a largo plazo. Estos niños tienen una mayor tasa de lesiones. Mientras crecen y se hacen mayores, los niños con TDAH combinado con trastornos de conducta que no son tratados presentan abuso de drogas, comportamiento antisocial y todo tipo de lesiones. Para muchos individuos, el impacto del TDAH continúa en la edad adulta.

Las familias que tienen hijos con TDAH, como con otros trastornos del comportamiento y enfermedades crónicas, presentan niveles elevados de frustración parental, dificultades de pareja y divorcio. Además, los costes directos de asistencia médica para niños y adolescentes con TDAH son substanciales. Estos costes representan una seria carga para muchas familias porque a menudo no son cubiertos por el seguro médico.

En general, estas personas consumen una parte desproporcionada de los recursos y de la atención del sistema sanitario, jurídico-penal, escolar y de otras agencias del servicio social. Los problemas metodológicos imposibilitan las estimaciones precisas del coste del TDAH para la sociedad. Sin embargo, este coste es elevado. Por ejemplo, los gastos nacionales adicionales de la escuela pública en número de alumnos con TDAH podrían haber excedido los 3 mil millones de dólares en 1995. Por otra parte, el TDAH, a menudo, junto con trastornos de conducta coexistentes, contribuye a los problemas sociales como el crimen violento y el embarazo adolescente.

Las familias de niños afectados por los síntomas del TDAH se encuentran en una posición muy difícil. El doloroso proceso de toma de decisión para determinar el tratamiento más adecuado para estos niños con frecuencia se complica substancialmente por la guerra mediática entre aquellos que exageran los beneficios del tratamiento y aquellos que exageran los peligros del tratamiento.

¿Cuáles son los tratamientos eficaces para el TDAH?

Se han utilizado una amplia variedad de tratamientos para el TDAH incluyendo, pero sin limitarse a ellos, diversas medicaciones psicotrópicas, tratamiento psicosocial, manejo dietético, tratamientos homeopáticos y herbarios, biofeedback, meditación y estimulación/entrenamiento perceptual. De estas estrategias de tratamiento, las medicaciones estimulantes y las intervenciones psicosociales han constituido los principales focos de investigación. Los estudios sobre la eficacia de la medicación y de los tratamientos psicosociales para el TDAH se han centrado sobre todo en la condición equivalente al tipo combinado descrito en el DSM-IV, cumpliendo los criterios de desatención y de hiperactividad/impulsividad. Hasta hace poco, la mayoría de ensayos clínicos seleccionados al azar han sido a corto plazo, hasta aproximadamente 3 meses. En su conjunto, estos estudios apoyan la eficacia de los estimulantes y tratamientos psiocosociales para los TDAH y la superioridad de los estimulantes en relación con los tratamientos psicosociales. Sin embargo, no hay estudios a largo plazo sobre los estimulantes o tratamientos psicosociales. No hay información sobre los resultados a largo plazo de los individuos con TDAH tratados farmacológicamente en términos de logros educativos y ocupacionales, implicación con la policía u otras áreas de funcionamiento social.

Los ensayos a corto plazo con estimulantes han apoyado la eficacia del metilfenidato (MPH), dextroanfetamina y la pemolina en niños con TDAH. Se han encontrado pocas, acaso ninguna, diferencias de promedio entre estimulantes. Sin embargo, el MPH es el más estudiado y más frecuentemente utilizado de los estimulantes. Estos ensayos a corto plazo han encontrado efectos beneficiosos sobre los síntomas definitorios del TDAH y la agresividad asociada mientras se toma la medicación. No obstante, los tratamientos estimulantes pueden no «normalizar» toda la gama de problemas comportamentales y los niños bajo tratamiento todavía pueden manifestar un nivel más alto de problemas de comportamiento que los niños normales. Es preocupante la constatación de que a pesar de la mejoría de los síntomas de base, hay poca mejoría en los logros académicos o habilidades sociales.

Varios estudios a corto plazo de antidepresivos demuestran que la desipramina produce mejoras sobre el placebo en las evaluaciones de padres y profesores de la sintomatología del TDAH. Los resultados de estudios que examinan la eficacia de la imipramina son inconsistentes. Aunque se han utilizado otras diversas medicaciones psicotrópicas para tratar el TDAH, los datos existentes de los resultados de estos estudios no permiten extraer conclusiones acerca de su eficacia.

El tratamiento psicosocial del TDAH ha incluido diversas estrategias conductuales tales como el manejo de contingencias (por ejemplo: sistemas de recompensa a base de puntos/fichas, tiempo muerto, coste de respuesta) que habitualmente se realizan en la clase; entrenamiento de los padres (donde se enseña a los padres habilidades de manejo de niños); terapia clínica conductual (se enseña a los padres, profesores o ambos a utilizar procedimientos de manejo de contingencias) y tratamiento cognitivo-conductual (como: auto-seguimiento, auto-instrucción verbal, estrategias de resolución de problemas, auto-refuerzo). El tratamiento cognitivoconductual no ha demostrado tener efectos beneficiosos en niños con TDAH. En cambio, la terapia clínica conductual, el entrenamiento de padres y el manejo de contingencias han producido efectos beneficiosos. Las intervenciones directas intensivas en niños con TDAH han producido mejorías en áreas clave de funcionamiento. Sin embargo, no se han realizado ensayos de control aleatorios sobre algunas de estas intervenciones intensivas, de forma aislada o en combinación con la medicación. Los estudios que han comparado estimulantes con el tratamiento psicosocial han informado repetidamente de la mayor eficacia de los estimulantes.

Los datos emergentes sugieren que la medicación, utilizando métodos de seguimiento intensivos durante periodos de aproximadamente un año, es superior a un sistema intensivo de tratamientos conductuales para los síntomas de base del TDAH (desatención, hiperactividad/ impulsividad, agresividad). La combinación de medicación y tratamiento conductual supuso globalmente poca ventaja sobre la medicación sola, pero el tratamiento combinado produjo una mejoría en las habilidades sociales, y los padres y profesores juzgaron este tratamiento de forma más favorable. Ambas, la medicación pautada de forma sistemática (con un seguimiento regular) y el tratamiento combinado, fueron superiores a la atención comunitaria rutinaria y que a menudo implicaba el uso de estimulantes. Una importante ventaja potencial del tratamiento conductual es la posibilidad de mejorar el funcionamiento con dosis reducidas de estimulantes. Esta posibilidad no fue investigada.

Hay una larga historia de un gran número de otras intervenciones para el TDAH. Estas incluyen el reemplazo, la exclusión o la suplementación dietética; varios regímenes con vitaminas, minerales o hierbas; biofeedback; estimulación perceptual y otras muchas. A pesar de que estas intervenciones han generado un considerable interés y existen algunos estudios con control y otros sin control utilizando varias estrategias, el estado de la evidencia empírica sobre estas intervenciones es desigual, oscilando desde la ausencia de datos a ensayos bien controlados. Algunas de las estrategias de eliminación dietética demostraron resultados interesantes que sugerían la necesidad de futuras investigaciones.

El estado actual de la literatura empírica con respecto al tratamiento del TDAH es tal que por lo menos cinco preguntas importantes no pueden ser contestadas. Primero, no puede determinarse si la combinación de estimulantes y tratamientos psicosociales puede mejorar el funcionamiento con dosis reducidas de estimulantes. En segundo lugar, no hay datos sobre el tratamiento del TDAH, de tipo desatención, que incluya un porcentaje elevado de niñas. Tercero, no hay datos concluyentes sobre el tratamiento de adolescentes y adultos con TDAH. Cuarto, no hay información sobre los efectos del tratamiento a largo plazo (tratamiento que dura más de un año) indicado en este trastorno persistente. Por último, dada la evidencia de los problemas cognitivos asociados al TDAH tales como deficiencias en la memoria de trabajo y déficit en el procesamiento del lenguaje, y la demostrada ineficacia de los tratamientos actuales para incrementar el logro académico, pone de manifiesta la necesidad de aplicación y desarrollo de métodos que aborden estos puntos débiles.

¿Cuáles son los riesgos del uso de la medicación estimulante y de otros tratamientos?

Aunque existe poca información sobre el efecto a largo plazo de los psicoestimulantes, no hay una evidencia concluyente de que el uso terapéutico cuidadoso sea perjudicial. Cuando ocurren reacciones adversas de la medicación, normalmente están relacionadas con la dosis. Los efectos asociados a dosis moderadas pueden incluir disminución del apetito e insomnio. Estos efectos ocurren temprano en el tratamiento y pueden disminuir con la dosificación continuada. También puede haber efectos negativos sobre la tasa de crecimiento, pero la altura final parece no verse afectada.

Es bien sabido que los psicoestimulantes tienen un potencial de abuso. Las dosis muy altas de psicoestimulantes, especialmente de anfetaminas, pueden ocasionar daños al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular e hipertensión. Además, las dosis altas se han asociado con comportamientos compulsivos y, en determinados individuos vulnerables, con trastornos del movimiento. Hay un porcentaje muy reducido de niños y adultos tratados a dosis altas que tienen respuestas alucinatorias. Los otros fármacos, aparte de los psicoestimulantes, utilizados para el TDAH también tienen sus propias reacciones adversas: los antidepresivos tricíclicos pueden inducir arritmias cardiacas, el bupropión a dosis altas puede causar convulsiones y la pemolina se asocia con daño hepático.

El grado de evaluación y seguimiento realizado por los médicos de asistencia primaria varía significativamente. A esta variación pueden contribuir las marcadas diferencias en las prácticas de prescripción. Se requiere de un seguimiento adecuado para cualquier medicación prescrita, especialmente para las dosis altas de psicoestimulantes.

Aunque se asocia un mayor riesgo de abuso de drogas y de consumo de tabaco con el TDAH infantil (ver la pregunta 2), los estudios existentes llegan a conclusiones contradictorias acerca de si el uso de psicoestimulantes incrementa o disminuye el riesgo de abuso. Una limitación importante de las inferencias de bases de datos observacionales es la imposibilidad para examinar de forma independiente el uso de la medicación estimulante, el diagnóstico y gravedad del TDAH, y el efecto de condiciones coexistentes.

La creciente disponibilidad de medicamentos estimulantes puede plantear riesgos para la sociedad. El umbral de la disponibilidad del medicamento que puede conducir al exceso de provisión y al consecuente uso ilícito es desconocido. Hay poca evidencia de que los actuales niveles de producción hayan tenido un efecto substancial sobre el abuso. Sin embargo, existe la necesidad de estar vigilantes y controlar los índices nacionales de uso y abuso de estimulantes entre los alumnos de enseñanza secundaria de mayor edad. Uno de los índices es el Drug Abuse Warning Network – DAWN (Red de Alerta del Abuso de Drogas).

¿Cuáles son las prácticas existentes de diagnóstico y de tratamiento, y cuáles son las barreras para lograr la identificación, evaluación e intervención adecuada?

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha publicado unos parámetros de práctica para la evaluación y el tratamiento del TDAH. La American Academy of Pediatrics ha formado un subcomité para establecer parámetros para pediatras, pero estas directrices no están disponibles en este momento. Los pediatras de atención primaria, médicos de familia, neurólogos (infantiles), psicólogos y psiquiatras son los proveedores responsables de la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la mayoría de niños con TDAH. Hay una amplia variedad entre tipos de clínicos con respecto a la frecuencia de diagnóstico del TDAH. Los datos indican que los médicos de familia diagnostican más rápidamente y prescriben medicación con más frecuencia que los psiquiatras o pediatras. Esto puede ser debido en parte al tiempo limitado utilizado para hacer el diagnóstico. Algunos clínicos utilizan de forma no válida la respuesta a la medicación como un criterio diagnóstico y los profesionales de atención primaria detectan menos los trastornos comórbidos (coexistentes). La rapidez con la cual algunos profesionales prescriben las medicaciones puede disminuir la probabilidad de que se busquen intervenciones educativas más relevantes.

Los diagnósticos pueden hacerse de forma inconsistente, con niños a veces sobrediagnosticados y a veces infradiagnosticados. No obstante, esto no afecta la validez del diagnóstico cuando se utilizan las directrices apropiadas. Algunos profesionales no utilizan cuestionarios estructurados con los padres, escalas de evaluación, o las aportaciones del profesor o la escuela. Los pediatras, médicos de familia y psiquiatras tienden a confiar más en la información proveniente de los padres que en la del profesor. Hay como una «desconexión» entre la evaluación educativa o del desarrollo (basada en la escuela) y los servicios relacionados con la salud (basados en la práctica médica). Hay a menudo una pobre comunicación entre diagnosticadores y aquellos que implementan y supervisan el tratamiento en los centros escolares. Además, el seguimiento puede ser inadecuado y fragmentado. Esto es especialmente importante para asegurar el control y la detección temprana de cualquier efecto adverso de la terapia. Los clínicos con base en la escuela y un abordaje de equipo que incluya a padres, profesores, psicólogos escolares y otros especialistas de la salud mental pueden convertirse en un medio para eliminar estas barreras y mejorar el acceso a la evaluación y tratamiento. Idealmente, los profesionales de la asistencia primaria con el tiempo adecuado para la interconsulta con estos equipos escolares deberían poder hacer una evaluación y diagnóstico apropiado, pero también deberían poder derivar a salud mental y otros especialistas cuando fuera necesario.

¿Cuáles son las barreras a la identificación, evaluación e intervención adecuada?

Los estudios identifican un número de barreras a la identificación, evaluación y tratamiento adecuado. Las barreras a la identificación y evaluación surgen cuando los programas centrales de criba (screening) limitan el acceso a los servicios de salud mental. La falta de cobertura aseguradora para las evaluaciones psiquiátricas o psicológicas, programas de modificación de conducta, intervención escolar, entrenamiento de padres y otros programas especializados constituyen una barrera importante a la clasificación precisa, diagnóstico y manejo del TDAH. Existen barreras de coste, ya que el diagnóstico supone un coste económico para la familia por un servicio no cubierto por los seguros sanitarios. Los subsidios en salud mental se recortan de muchas políticas destinadas a las familias y, por tanto, el acceso al tratamiento más allá de la medicación puede verse seriamente limitado. La paridad para las condiciones de salud mental en los planes de seguros es esencial. Otra implicación económica se encuentra en el hecho de que no hay una categoría subvencionada de educación especial específica para el TDAH, lo cual deja a estos alumnos desatendidos y en la actualidad no existe un rastreo o control de los niños con TDAH salvo los atendidos en educación especial. Esto da lugar a que los servicios educativos y los servicios de salud mental se disputen la responsabilidad de la cobertura de los servicios de educación especial.

Las barreras existen en relación al género, la raza, los factores socioeconómicos y la distribución geográfica de médicos que identifican y evalúan a pacientes con TDAH.

Otras barreras importantes incluyen aquellas percibidas por los pacientes, las familias y los clínicos. Estos incluyen falta de información, preocupación acerca de los riesgos de la medicación, pérdida de derechos parentales, miedo a los profesionales, estigma social, presiones negativas de familiares y amigos en contra de buscar tratamiento, y hacer peligrar el trabajo y servicio militar. Para los proveedores de salud, la falta de especialistas y las dificultades para conseguir la cobertura del seguro tal como se ha mencionado anteriormente suponen obstáculos significativos para la atención.

¿Cuáles son las directrices de la investigación futura?

La investigación básica es necesaria para definir mejor el TDAH. Esta investigación incluye lo siguiente: (1) estudios del desarrollo cognitivo, procesamiento cognitivo y atención/desatención en el TDAH y (2) estudios de imagen cerebral previos al inicio de la medicación y de seguimiento del individuo a lo largo de la edad adulta joven y mediana edad.

Se deben investigar más los aspectos dimensionales de este trastorno, así como las condiciones comórbidas presentes en el TDAH infantil y adulto. Por tanto, una necesidad importante de investigación es el estudio de criterios diagnósticos estandarizados específicos para la edad y el género.

Se ha de determinar el impacto del TDAH. Los estudios a este respecto incluyen: 1) la naturaleza y gravedad del impacto en los individuos, familias y la sociedad adulta de más de 20 años de edad con TDAH y 2), determinar los costes económicos relacionados con el diagnóstico y cuidado de niños con TDAH. Son necesarios estudios adicionales para desarrollar una estrategia de tratamiento más estandarizada. Estos incluyen:

  • Estudios del tipo desatención del TDAH, especialmente porque puede incluir una proporción mayor de niñas que los subtipos con hiperactividad/impulsividad.
  • Estudios de tratamiento a largo plazo (tratamiento de más de un año), que son necesarios debido a la persistencia del trastorno.
  • Estudios prospectivos controlados, hasta la edad adulta, de los riesgos y beneficios asociados al tratamiento con psicoestimulantes en la infancia.
  • Estudios para determinar los efectos de la terapia psicotrópica en la función cognitiva y el rendimiento académico.
  • Estudios de los efectos de tratamientos educativos en el logro académico de niños con TDAH.
  • Estudios para determinar si la combinación de estimulantes y tratamientos psicosociales puede mejorar el funcionamiento con dosis reducidas de estimulantes.
  • Estudios para determinar los riesgos y beneficios asociados al tratamiento con estimulantes de niños menores de cinco años de edad.
  • Estudios de los efectos de varios estimulantes en adolescentes y adultos.

Se debe prestar mayor atención al desarrollo de programas integrados de diagnóstico y tratamiento. Estos incluyen:

  • Proyectos modelo para demostrar métodos de entrenar a los profesores para reconocer y proporcionar programas especiales adecuados para niños con TDAH.
  • La incorporación de estrategias en el aula para responder de forma eficaz a una mayor variedad de alumnos y así reducir la necesidad de derivación y diagnóstico del TDAH.
  • Determinar el grado en que los individuos con TDAH están en la educación post-secundaria y, dado el caso, dónde y con qué tipo de adaptaciones y con qué nivel de éxito.

Conclusiones

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno comportamental en la infancia comúnmente diagnosticado que representa un importante problema de salud pública. Los niños con TDAH normalmente tienen serias dificultades y un deterioro en múltiples contextos como resultado del trastorno. Pueden también experimentar efectos adversos a largo plazo en el rendimiento académico, éxito vocacional y desarrollo socioemocional.

A pesar del progreso en la evaluación, diagnóstico y tratamiento del TDAH, este trastorno y su tratamiento siguen siendo polémicos en muchos sectores públicos y privados. La mayor controversia acerca del TDAH continúa siendo el uso de psicoestimulantes tanto para el tratamiento a corto plazo como para el tratamiento a largo plazo.

A pesar de que no existe una prueba de diagnóstico independiente para el TDAH, se puede hallar evidencia que apoye la validez del trastorno. Se necesita investigar más sobre los aspectos dimensionales del TDAH, así como de las condiciones comórbidas presentes en el TDAH infantil y adulto. Por tanto, una importante necesidad de investigación es el estudio de criterios diagnósticos estandarizados específicos para la edad y el género.

El impacto del TDAH en los individuos, las familias, las escuelas y la sociedad es profundo y requiere de una atención inmediata. Una parte considerable de los recursos del sistema sanitario y de varias agencias del servicio social actualmente se dedica a los individuos con TDAH. Los servicios a menudo se ofrecen de una forma no integrada. Hay que desarrollar modelos integrados de atención para los individuos con TDAH y una asignación de recursos basada en mejores datos de costes.

Los tratamientos efectivos para el TDAH se han evaluado principalmente a corto plazo (aproximadamente 3 meses). Estos estudios han incluido ensayos clínicos aleatorios que han establecido la eficacia de los estimulantes y tratamientos psicosociales para mejorar la sintomatología del TDAH y la agresividad asociada, y han indicado que los estimulantes son más efectivos que las terapias psicosociales para tratar estos síntomas. La falta de una mejoría consistente más allá de los síntomas de base lleva a la necesidad de estrategias de tratamiento que utilicen abordajes combinados. En el momento actual, hay una falta de datos que proporcionen información del tratamiento a largo plazo de más de 14 meses. Aunque los ensayos que combinan medicación y modalidades conductuales están en marcha, no pueden darse con facilidad recomendaciones concluyentes acerca del tratamiento a largo plazo.

Los riesgos del tratamiento, particularmente el uso de medicación estimulante, constituyen un interés considerable. Existe evidencia substancial sobre las amplias variaciones en el uso de psicoestimulantes entre comunidades y médicos, que sugiere que no hay consenso entre clínicos acerca de qué pacientes con TDAH deben ser tratados con psicoestimulantes. Tal como se ha evaluado mediante índices de atención/actividad, los pacientes con diversos niveles y tipos de problemas (y posiblemente hasta individuos no afectados) pueden beneficiarse de la terapia estimulante. Sin embargo, no hay evidencia concerniente al apropiado umbral diagnóstico del TDAH por encima del cual los beneficios de la terapia psicoestimulante tienen mayor peso que los riesgos.

Las prácticas diagnósticas y terapéuticas existentes, en combinación con los riesgos potenciales asociados a la medicación, indican la necesidad de una mayor conciencia por parte de los servicios sanitarios acerca de una evaluación, tratamiento y seguimiento apropiados. Un conjunto más consistente de procedimientos diagnósticos y de pautas clínicas es de suma importancia. Existen barreras a la evaluación e intervención en los sectores sanitarios y educativos. Las barreras del coste y la falta de cobertura que impiden un diagnóstico y tratamiento adecuado del TDAH, y la falta de integración con los servicios educativos, representan para la sociedad un considerable coste a largo plazo. La falta de información y educación acerca de la accesibilidad y la posibilidad de costear los servicios debe remediarse.

Por último, tras años de investigación clínica y experiencia con el TDAH, nuestro conocimiento sobre la causa o causas del TDAH sigue siendo especulativo. Consecuentemente, no tenemos estrategias para la prevención del TDAH.

Traducido por Sacha Cuppa