Correlatos neurobiológicos de la teoría de las relaciones de objeto

Otto Kernberg

 

RESUMEN

Esta es una revisión del actual conocimiento neurobiológico del desarrollo temprano en relación con la teoría psicoanalítica contemporánea de las relaciones objetales. La investigación neurobiológica provee una base para el análisis del desarrollo temprano de las relaciones de objetos internalizados. Las áreas relevantes de desarrollo neurobiológico incluyen la activación de sistemas afectivos, la diferenciación del self y de los otros, el desarrollo de una teoría de la mente y de la empatía, la evolución de la estructura del self y el desarrollo del proceso de mentalización. PALABRAS CLAVE: Desarrollo neurobiológico, personalidad, self, relaciones de objeto, trastorno límite de la personalidad.

ABSTRACT

Neurobiological correlates of object relations theory. This is an overview of present neurobiological understanding of early development that is relevant for the assumptions of contemporary psychoanalytic object relations theory. There are some major areas of neurobiological investigation that provide a neurobiological background and a foundation for the analysis of early development of internalized object relations. These areas of neurobiological development include the activation of affective systems, the differentiation of the self from others, the development of a theory of mind and of empathy, the evolution of self-structure, and the development of processes of metallization. KEY WORDS: Neurobiological development, personality, self, object relations, borderline personality disorders.

RESUM

Correlats neurobiològics de la teoria de les relacions d’objecte. Aquesta és una revisió de l’actual coneixement neurobiològic del desenvolupament primerenc pel que fa a la teoria psicoanalítica contemporània de les relacions objectals. La investigació neurobiològica dóna una base per a l’anàlisi del desenvolupament primerenc de les relacions d’objectes internalitzats. Les àrees rellevants de desenvolupament neurobiològic inclouen l’activació de sistemes afectius, la diferenciació del self i dels altres, el desenvolupament d’una teoria de la ment i de l’empatia, l’evolució de l’estructura del self i el desenvolupament del procés de mentalització. PARAULES CLAU: Desenvolupament neurobiològic, personalitat, self, relacions d’objecte, trastorn límit de la personalitat.

Bases neurobiológicas

El concepto de personalidad

Esta es una revisión del actual conocimiento neurobiológico del desarrollo temprano que es relevante para los planteamientos de la teoría psicoanalítica contemporánea de las relaciones objetales. Revisaré brevemente algunas de las principales áreas de la investigación neurobiológica, con el fin de ofrecer un contexto neurobiológico y una base para el análisis del desarrollo temprano de las relaciones de objetos internalizados. Las áreas relevantes de desarrollo neurobiológico incluyen la activación de sistemas afectivos, la diferenciación del self y de los otros, el desarrollo de una teoría de la mente y de la empatía, la evolución de la estructura del self y el desarrollo del proceso de mentalización.

Comenzamos con una breve revisión del concepto psicoanalítico de la organización de la personalidad que ayudará a ilustrar, por un lado la interacción entre los supuestos de las disposiciones genéticas y las funciones psicológicas disponibles, constitucionalmente relacionadas y, del otro, la influencia de las relaciones objetales tempranas en el desarrollo de la personalidad. Los componentes básicos de la organización de la personalidad incluyen temperamento, carácter, identidad, sistemas de valores e inteligencia (Kernberg, 2013).

El temperamento es la reacción genéticamente determinada, constitucionalmente dada, en términos de respuesta afectiva, cognitiva y conductual a la estimulación ambiental. La reactividad afectiva es el aspecto esencial del temperamento, observable a partir del nacimiento. Los afectos son considerados como motivadores primarios de la conducta y pueden ser agrupados en sistemas que incluyen varios afectos básicos en diferentes combinaciones (Krause, 2012; Diamond and Blatt, 2007). Los sistemas afectivos básicos son: apego, erotismo, lucha-huída, vínculo, separación–pánico, y “búsqueda” (Wright and Pariksepp, 2012). La búsqueda específica de gratificación del estímulo está basada en la activación de la correspondiente serie de actividades del neurotransmisor afecto-determinante. Los afectos son ahora considerados como un complejo neurobiológico de sistemas que comunican los límites entre la experiencia mental y fisiológica, mostrándole al organismo su estado subjetivo interno, deseable o indeseable y, simultáneamente, señalando al objeto materno del infante, su estado afectivo. Los afectos, en resumen, tienen una función comunicativa y subjetiva, además de sus manifestaciones conductuales directas, descarga neurovegetativa y encuadre cognitivo. El encuadre cognitivo es un aspecto esencial de la activación afectiva y proporciona información en relación con estímulos que inciden en el organismo en términos de “¿dónde está?”, “¿es bueno o malo para mí?”, “¿qué debo hacer al respecto?”.

Desde el punto de vista psicoanalítico, los afectos como sistemas motivacionales primarios plantean las preguntas de hasta qué punto los instintos están constituidos por la integración del afecto correspondiente positivo (“libidinal”) o negativo (“agresivo”), y hasta qué punto los afectos son la expresión de estos instintos subyacentes. En cualquier caso, los afectos inician las interacciones entre el self y el otro, y la internalización de estas interacciones, en la forma de memoria afectiva, determina modelos internalizados de conducta (en terminología de apego), o relaciones de objeto internalizadas (en lenguaje de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales). Estos modelos internalizados, o relaciones objetales, determinan gradualmente los patrones de conducta reactiva habitual que constituyen el carácter. La organización subjetiva de la experiencia del self, como una organización paralela al concepto de otros significantes; en otras palabras, identidad normal (Kernberg, 2012a). La identidad normal representa el correlato subjetivo del carácter, mientras que el carácter refleja, en su integración dinámica de los patrones de conducta, la expresión conductual de la identidad. La internalización gradual de reglas generales de conducta social no instrumentales, o sistemas de valores éticos (el “superyó” en términos psicoanalíticos), constituye un segundo nivel de organización de la personalidad derivada de la internalización de las relaciones objetales. Finalmente, el potencial para el encuadre cognitivo de la experiencia afectiva, y de todas las experiencias percibidas en general, con el potencial de abstracción de experiencias concretas, en reglas generales, y la integración de la relación entre el self y el entorno psicosocial y físico, constituye la inteligencia. En resumen, temperamento, carácter, identidad, sistema de valores, e inteligencia, son los componentes de la personalidad. A continuación exploraremos las bases neurobiológicas para el desarrollo de estas estructuras de personalidad.

Desarrollo e integración de los sistemas afectivos

Hasta ahora no existe evidencia de la emergencia muy temprana de los principales afectos primarios, que hacen su aparición en las primeras semanas y meses de vida. Las estructuras neurobiológicas y sistemas de neurotransmisores que determinan el afecto están en su lugar al momento del nacimiento. Estos afectos primarios incluyen alegría, ira, sorpresa, miedo, disgusto, tristeza y (ampliamente ignorada) excitación sexual, relacionada con las superficies corporales, bases de la capacidad para la excitación sexual. Cada uno de estos afectos está caracterizado por neurotransmisores específicos activados por un desequilibrio del balance homeostático del organismo y por estímulos ambientales asertivos o de gratificación. Los afectos están agrupados en los sistemas anotados previamente, en particular, apego, vínculo, lucha-huída, separación-pánico, erotismo y búsqueda. La búsqueda es una motivación básica no-específica para el estímulo de gratificación, que puede unirse por sí misma a cualquiera de los otros sistemas afectivos mencionados y proporciona una explicación básica en relación al porqué, bajo condiciones particulares de gratificación o estimulación, puede haber una tendencia a una excesiva activación de sistemas afectivos afiliativos o agresivos (Wright and Pariksepp, 2012).

Las estructuras cerebrales que controlan la expresión afectiva están básicamente centradas en varios niveles del sistema límbico (Roth and Dicke, 2006). La estructura básica, el hipotálamo, controla los sistemas corporales de homeostasis y está implicado en la activación de afectos tanto positivos como negativos en términos de regulación de temperatura, hambre, sed, reacciones de lucha-huída, y excitación sexual. Una clasificación general de sistemas afectivos en afiliativos y aversivos refleja la tendencia motivacional de acercamiento hacia el estímulo gratificante afiliativo y de alejamiento de situaciones y estímulos aversivos. El núcleo accumbens y el tectum están implicados en la activación afectiva positiva, la amígdala en la activación de los efectos negativos: la amígdala lateral está relacionada con el miedo y la amígdala central con la ira. La estimulación sexual se activa a nivel del área ventral septal, el área ventral de la estría terminal, y el área preóptica del hipotálamo.

Es necesario enfatizar que los afectos positivos y negativos que activan las estructuras cerebrales están separados entre sí y, a un nivel básico de activación afectiva, surge una separación completa de afectos positivos y negativos. La integración de afectos positivos y negativos, tanto en términos del encuadre cognitivo de una situación real, en la cual, tales afectos son activados, como en términos de una modulación mutua de tales estados afectivos combinados en sí mismos, sólo ocurre a un nivel más alto de estructuras límbicas y funciones que involucren interacción límbica e interacción cortical, particularmente el córtex prefrontal y preorbital y el cíngulo anterior. En esta área se integra la activación afectiva determinada actualmente, el correspondiente input de memoria declarativa o semántica de información talámicosensorial y el input de memoria afectiva parcialmente derivado de fuentes hipotalámicas, principalmente del depósito de memoria afectiva almacenada en el hipocampo. El hipocampo representa la estructura implicada en el registro y preservación de la memoria. Es sólo a nivel superior, en el córtex prefrontal preorbital de la unión cingulada anterior, que los sistemas afectivos positivos y negativos pueden ser integrados en un marco total afectivo-cognitivo (Roth and Dicke, 2006).

Origen del self: autoreflexión e integración

La experiencia subjetiva del self implica la activación de algunas estructuras cerebrales independientes que constituyen los componentes del autoconcepto que entran en juego simultáneamente (Zikles, 2006). Ellos incluyen la unión temporo-parietal derecha e izquierda, el sulcus temporal superior, el córtex medial prefrontal y el córtex paracingulado, como estructuras básicas involucradas. Adicionalmente, se activa una red más amplia, conformada por la corteza temporal bilateral, el precúneo y la amígdala. Este amplio espectro que integra varias estructuras cerebrales en la activación de la experiencia completa de la interacción del self y los otros, refleja, en términos de la experiencia total subjetiva del self, las siguientes funciones del “yo encarnado”.

El “yo encarnado” implica la presencia de un trasfondo de información subjetiva consistente y la conciencia real de la experiencia del self. El trasfondo de información incluye la pertenencia del propio cuerpo (derivado de la información proporcionada por el sistema tálamocortical y el estado afectivo interior). Este estado incluye información de las estructuras de cerebro medio e hipotalámicas; esto es, la amígdala, núcleo accumbens, la sustancia gris periacueductal (PAG), y el tegmento. Además, la información de trasfondo implica la localización del self en el espacio (dada por el colículo superior e inferior), la autoría y control de las propias acciones proveídas por el sistema de reflejo y, finalmente, el desarrollo cognitivo derivado de la “teoría de la mente” (TOM); es decir, la capacidad de diferenciar claramente las propias fantasías (deseos y miedos) y las percepciones realistas, de la percepción realista de la actividad mental de otra persona (Förstl, 2012). En contraste con toda esta información de trasfondo, las siguientes funciones implican una conciencia real del self: la percepción del entorno actual y la identificación de la realidad social; funciones cognitivas que incluyen pensar, imaginar, recordar y el sistema afectivo que refleja la motivación presente. En resumen, la permanencia psicológica del concepto del self corresponde a un potencial neurobiológico que se activa en un momento dado cuando evocamos nuestra experiencia del self. En términos de la integración de varias experiencias del self bajo diversas circunstancias, debe ser enfatizado que solo la corteza prefrontal -sistema cingulado anterior- puede integrar las experiencias del self (negativas y positivas), y que esta integración no puede ocurrir al nivel del hipotálamo, la amígdala, ni del hipocampo, en donde los sistemas afectivos positivos y negativos discurren separadamente.

En términos de estadios del desarrollo de integración del self, uno puede definir un temprano proto-self, determinado por homeostasis corporal; el núcleo del self, que involucra la ubicación consciente de uno mismo en el espacio y tiempo y, finalmente, el concepto maduro, estable del self, que incluye memoria autobiográfica, anticipación, el self lingüístico, mental y social. La estructura neurobiológica central involucrada en esta integración, como se mencionó anteriormente, es la unión de la corteza prefrontal ventromedial y el córtex cingulado anterior. Esta área, el Área VMPFC/ACC, lleva a cabo una función primordial en la integración neurobiológica de todos los componentes del self.

Desarrollo temprano de la diferenciación del self y los otros

En este momento, hay un acuerdo general y amplio consenso sobre la capacidad para una diferenciación cognitiva temprana entre el self y los otros, incluyendo, como se describe a continuación, la ahora clásica evidencia de que tal diferenciación emerge durante las primeras 6 a 8 semanas de vida (Gerzley and Unoka, 2011; Roth, 2009). Los bebés, en este momento, reaccionan de diferente manera ante caras animadas y patrones inanimados. Son capaces de diferenciar la voz de la madre de otras voces y expresan, como respuesta, una sonrisa a las experiencias de interacciones “no yo” y tienen una capacidad para la transferencia multimodal; esto es, para identificar visualmente un objeto que difiere de otro en términos de su forma previamente experimentada, a la vez que la agarra con la boca. El niño es también capaz de seguir el movimiento y tamaño de los estímulos visuales. Estas indicaciones tempranas de la capacidad de diferenciar experiencias originadas en el self de la experiencia externa se desarrolla dramáticamente durante los primeros 6 meses y hasta los 18 meses de vida.

A los 6 meses, hay una mayor discriminación de la expresión facial de los otros como representación de emociones. Entre los 6 meses y los dos años se desarrolla la capacidad de entender la acción de los otros como indicación de deseo. Entre los 12 y los 24 meses la percepción de la mirada es entendida como indicador de interés; y entre los 12 y 18 meses hay evidencia de la atribución de estados mentales a los otros, principalmente como “equivalencia”. Esto significa que, por medio de estas funciones, hay una temprana atribución al otro de la misma emoción que el infante experimenta. Entre el tercer y cuarto año, se desarrolla la capacidad de atribuir creencias complejas a los otros y, en algún momento, entre finales del tercer y el inicio del cuarto año, aparece la capacidad de atribuir falsas creencias a los otros (en contraste con el conocimiento realista del niño de su la situación actual) (Förstl, 2012).

La capacidad de entender a los otros depende fuertemente del sistema de neuronas espejo de Gallese; esto es, la replicación interna a nivel neuronal de las acciones, percepciones y emociones de los otros. Esta replicación determina el nivel de desarrollo de cognición social, como ocurre en las relaciones interpersonales reales. El papel del reconocimiento emocional está poderosamente reforzado por el lenguaje. Entre los 18 meses y los 3 años el desarrollo del self verbal contribuye a diferenciar claramente entre “yo” y “tú”. Entre los 24 y 36 meses se desarrolla el potencial para el “negativismo”, pero también la capacidad para la integración de imágenes buenas y malas de la madre, indicando el logro de “constancia de objeto”; es decir, la integración de relaciones afectivas positivas y negativas. Entre los 3 y 5 años, finalmente, surge un “self privado” completamente desarrollado, y todos estos sistemas en el desarrollo de la comprensión del self y de los otros contribuyen a fortalecer la capacidad de una teoría de la mente (TOM) (Newen and Vogeley, 2012; Gemelli, 2008).

Empatía y compasión

La capacidad para la empatía debe ser diferenciada de la capacidad para la teoría de la mente. La empatía implica compartir sentimientos que el otro está sintiendo, saber lo que el otro está sintiendo y, en particular, empatía por el sufrimiento del otro. La empatía implica la activación de algunas estructuras cerebrales: la porción anterior de la ínsula, el córtex prefrontal ventromedial, el córtex circular anterior, el córtex prefrontal lateral y el cerebelo. Como se mencionó anteriormente, el VCM/ACC juega un papel fundamental en la evaluación de uno mismo y en la interacción entre el self y los otros; el córtex prefrontal lateral, en contraste, en la evaluación de los otros. Adicionalmente, la porción anterior de la ínsula tiene una función significante en el reconocimiento general de situaciones sociales.

La empatía parece depender de varias funciones cerebrales: primero que todo, contagio. Desde las primeras semanas de vida, por mecanismos todavía desconocidos, puede observarse un “contagio” de emociones entre los niños que puede no estar mediado por el sistema de neuronas espejo, sino mas bien constituir un sistema subcortical filogenéticamente antiguo. Adicionalmente, la “función de compuerta”, por la cual los afectos se relacionan con el apego, vinculación y estimulación erótica; por ejemplo: todos los sistemas afectivos afiliativos positivos, que determinan atención intensa al otro involucrado en tales relaciones, puede tener un papel.

Finalmente, la empatía está fuertemente influenciada por el sistema de neuronas espejo: inicialmente los (esenciales) sistemas corticales en espejo. Posteriormente, las funciones espejo se distribuyen ampliamente, incluyendo la ínsula, la corteza temporal y parietal, contribuyendo a un “sistema de reconocimiento cognitivo- emocional” general.

Existe evidencia empírica del desarrollo temprano de la capacidad de empatía (Bråten, 2011; Richter, 2012). La observación de niños entre 12 y 24 meses, que en presencia de otro niño que muestra indicios de reacciones de afecto negativo o sufrimiento, permite la clasificación de las reacciones de los infantes en cuatro tipos: 1) “ayudadores”, tratan de ir en ayuda del otro que parece estar sufriendo; 2) “infantes afectados” pero no ayudadores; están preocupados pero no intervienen; 3) infantes que parecen “confundidos”, no responden pero, de alguna manera, resuenan con el otro que sufre, y finalmente, 4) “indiferentes”: una reacción relacionada con el no reconocimiento del self de estos niños en el espejo.

En general, la empatía parece tener origen en procesos afectivos, pero gradualmente se va enriqueciendo con el desarrollo cognitivo (Roth and Dicke, 2006; Zikles, 2006). Al comienzo, están involucradas las estructuras con activación afectiva, tales como el tallo cerebral, PAG, amígdala y estriado, la región septal, el hipotálamo y el sistema nervioso autónomo. Gradualmente, los procesos cognitivos llegan a estar más y más involucrados, incluyendo la región para-límbica, el córtex cingulado, la ínsula y la región frontal-orbital. En resumen, la capacidad de empatía tiene raíces genéticas, pero está íntimamente relacionada con el desarrollo del afecto y la diferenciación entre el self y el otro.

Teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto

Conceptos básicos del desarrollo

La teoría psicoanalítica de la relaciones de objeto, en todas sus variaciones, corresponde a un desarrollo de la teoría psicoanalítica y de la técnica contemporánea predominante. Este propone la internalización de las relaciones significativas entre el self y los otros como pilares fundamentales de la mente (Kernberg, 2004). La internalización de tales relaciones significativas en forma de unidades diádicas del self y las representaciones objetales, unidas por el afecto en el cual son experimentadas, constituye la infraestructura básica de la mente. La consolidación y gradual integración de estas unidades diádicas en estructuras de orden superior más complejas lleva al desarrollo de la estructura tripartita del yo, superyó y ello. En otras palabras, las estructuras mentales básicas propuestas por la teoría psicoanalítica de las relaciones de objetos podrían realmente estar constituidas por varios grados de integración del componente internalizado diádico y, subsecuentemente, estructuras de relaciones de objetos triádicas. Que la organización intrapsíquica de tales unidades diádicas básicas constituye la base fundamental de la personalidad fue propuesto inicialmente por Fairbairn (1954) y Melanie Klein (1952) y, de diferentes maneras, también por Edith Jacobson (1964) y Margaret Mahler (Mahler, Pine and Bergman, 1975) dentro de la psicología del yo. De una forma diferente, este desarrollo fue asimismo conceptualizado por varios autores desde el abordaje psicoanalítico relacional y culturalista (Kernberg, 2011). Estas diadas de representación self/objeto básicas internalizadas son concebidas como revestidas de un intenso estado afectivo (un estado “pico”), tanto positivo como negativo, determinando respectivamente estructuras mentales de “todo lo bueno” y “todo lo malo”, “idealizada” y “persecutoria”. En un intento por objetivar en términos conductuales estas asumidas estructuras intrapsíquicas, Bowlby y Ainswprthy desarrollaron la teoría contemporánea del apego como la correspondencia comportamental a las relaciones de objeto internalizadas, organizadas a partir de la relación temprana madre-bebé (Diamond and Blatt, 2007).

La teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto implica dos niveles básicos de desarrollo. Primero, cuando predominan los estados afectivos pico, se construye una estructura psíquica dual. Por un lado, una estructura psíquica constituida por representaciones idealizadas del self relativa a un otro idealizado (bebé y madre) bajo el dominio de fuertes estados afectivos afiliativos positivos; por el otro lado, un conjunto diádico opuesto de relaciones se desarrolla bajo el dominio de afectos fuertemente negativos, aversivos, dolorosos, constituidos por una representación agresiva o frustrante del otro, relativa a una representación del self frustrada, enfurecida o sufriente (Kernberg, 2014). Este concepto de la internalización de objetos relacionales internalizados como completamente buenos, por un lado, y como completamente malos, por otro lado, lleva a una estructura intra-psíquica caracterizada por mecanismos primitivos disociativos o de “escisión”. Estos mecanismos incluyen disociación primitiva o escisión en sí misma y los mecanismos psicológicos derivados de identificación proyectiva, idealización primitiva y devaluación, omnipotencia, control omnipotente y negación.

En contraste con estos tempranos desarrollos en condiciones de estados “pico”, el desarrollo temprano en condiciones de estados emocionales relativamente bajos podrían evolucionar bajo el control de las funciones cognitivas disponibles, los impulsos instintivos (sistema de “búsqueda”) para aprender de la realidad, y llevar a los tempranos conceptos y entendimiento de la realidad animada e inanimada que podría desarrollarse en paralelo con el sistema de escisión de la experiencias emocionales, en condiciones de estados afectivos “pico”. Bajo todas estas circunstancias, no existiría todavía un sistema integrado del self ni la capacidad de una imagen integrada de otros significantes. Las representaciones de otros significantes pueden escindirse o disociarse de forma similar a las del self, de acuerdo con el correspondiente estado afectivo “pico”, idealizado o persecutorio. De este modo, el término “persecutorio” se refiere a la atribución del estado predominante de dolor, ira, o “maldad” en general, a la correspondiente intencionalidad atribuida tempranamente al otro significante dentro de tal estado negativo o aversivo. Sin embargo, en los estados emocionales “bajos”, representaciones más realistas de la realidad externa son construidas, para ser integradas con el desarrollo de relaciones de objeto internalizadas al siguiente, o segundo nivel del desarrollo.

En un segundo nivel de desarrollo, que emerge gradualmente en los primeros tres años de vida, el progresivo desarrollo de la comprensión cognitiva realista del mundo circundante y, particularmente, el predominio de las experiencias buenas y malas, facilita la gradual integración de condiciones emocionalmente opuestas, la tolerancia de la conciencia de experiencias tanto buenas como malas, en forma simultánea. Este desarrollo de tolerar la ambivalencia de relaciones emocionales combinadas positivas y negativas, con los mismos objetos externos, lleva gradualmente a un sentido integrado del self y los otros significantes; o dicho de otro modo, a la identidad normal del yo. La identidad del yo corresponde a un sentido integrado del self y a la capacidad para una visión integrada de los otros significantes.

Este segundo nivel de desarrollo corresponde a la “posición depresiva” de acuerdo con las formulaciones Kleinianas. Señala el desarrollo del funcionamiento psicológico normal o patología moderada, en un nivel neurótico de organización. En contraste, el desarrollo de la patología del carácter en el nivel de la organización límite de la personalidad corresponde, en términos de Klein, a la “posición esquizo-paranoide” y representa la consecuencia de la incapacidad para lograr integrar una identidad normal. La organización límite de la personalidad, en otras palabras, un grave nivel de trastorno de personalidad, se caracteriza por una falta de integración de la identidad o “síndrome de difusión de identidad, la permanencia de operaciones defensivas primitivas centradas en torno a la escisión y por ciertas limitaciones en la prueba de realidad, traducidas en déficit en los aspectos sutiles del funcionamiento personal”.

La teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto propone que el paso de la organización límite de personalidad a una organización de personalidad neurótica y normal también se corresponde con un pasaje de las operaciones defensivas primitivas predominantes a operaciones defensivas avanzadas centradas en la represión y sus mecanismos relacionados, incluyendo un mayor nivel de proyección, negación, intelectualización y formaciones reactivas. Este avanzado nivel de desarrollo se refleja en una clara delimitación de un inconsciente dinámico reprimido, o “ello”, constituido por las relaciones diádicas internalizadas inaceptables reflejando agresión primitiva intolerable y aspectos de la sexualidad infantil. El “yo” ahora incluye un concepto del self consciente, integrado, y las representaciones de otros significantes, junto con el desarrollo de funciones sublimatorias vistas en una expresión adaptativa de las necesidades emocionales respecto a la sexualidad, dependencia, autonomía y autoafirmación agresiva. Las relaciones de objeto internalizadas que incluyen demandas y prohibiciones éticamente derivadas, transmitidas en las interacciones tempranas del bebé y el niño con su entorno psicosocial, particularmente los padres, están integrados dentro del “superyó”. Esta última estructura está constituida por niveles de prohibiciones internalizadas y demandas idealizadas, significativamente transformadas en un sistema individualizado, personificado, abstraído, de moralidad personal (Kernberg, 2012a; Kernberg, 2004).

El postulado básico de la teoría de las relaciones de objeto, en cuanto a su relación con las estructuras neurobiológicas subyacentes, es que las unidades diádicas de relaciones de objeto internalizadas reflejan la capacidad de diferenciación del self de los otros, desde los primeros meses de vida en adelante, y que las representaciones del self y los otros llegan a estar íntimamente relacionadas durante estados afectivos “pico”. Se asume que tales unidades del self y representaciones objetales, en el predominio respectivo de la activación de afectos positivos y negativos, son internalizadas como memoria afectiva. La integración del self y las representaciones objetales de representaciones escindidas o “parciales” a “totales”, o representaciones completas, depende de la predominancia de relaciones positivas y del correspondiente componente positivo de la experiencia psíquica. De otro modo, esta integración podría ser amenazada por la predominancia del componente negativo de las relaciones de objeto internalizadas. En este caso, para prevenir una “inundación” catastrófica de la experiencia mental por tal visión negativa de la realidad, tiene lugar una fijación defensiva en un estadio temprano de disociación primitiva o escisión, determinando el “síndrome de difusión de identidad”.

Los mecanismos mentales primitivos de escisión y su derivados tendrían origen en desarrollos biológicos límbicos subcorticales de sistemas afectivos separados positivos y negativos, y su integración potencial estaría basada en un nivel cortical de procesamiento de la experiencia emocional marcadamente disociada originalmente (Roth, 2009). En términos más generales, las estructuras intrapsíquicas representadas por la teoría de las relaciones de objetos reflejan un segundo nivel de organización intrapsíquica, basado en un nivel primario, neurobiológico (Kernberg, 2041). La revisión del conocimiento actual sobre el desarrollo neurobiológico temprano, de hecho fortalece el postulado teórico de la teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto y puede proporcionar una base neurobiológica reforzando el supuesto de los aspectos de desarrollo de la organización de la personalidad (Gemelli, 2008). El hecho de que los afectos negativos y positivos están estrictamente separados en niveles límbicos inferiores, y que la elaboración de experiencias afectivo-cognitivas puedan solo ser integradas, a nivel de corteza prefrontal y cingulado anterior, refuerza los postulados básicos de la teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto.

Mentalización reconsiderada

La mentalización se refiere a la interpretación realista de la conducta del self y los otros, en términos de estados mentales intencionales (creencias, deseos, miedos), y a la capacidad de reflexionar sobre tales estados mentales vivenciados. La mentalización es una consecuencia del desarrollo gradual de la diferenciación cognitiva del self y los otros, la contextualización cognitiva de los estados afectivos, el desarrollo de una teoría de la mente, y la misma integración del self (Kernberg, 2012b). Sobre la base de lo que ha sido dicho hasta ahora, es posible diferenciar dos fases en el proceso de mentalización: una fase temprana, en la cual la comprensión de un estado afectivo actual se desarrolla en términos de una relación de objeto inmediata, y una fase posterior, en la cual la comprensión de esta relación de objeto inmediata puede relacionarse con el trasfondo de la experiencia del self y de los otros, dentro del presente contexto social. En otras palabras, ser capaz de reflexionar acerca el significado de una interacción actual no es igual que ser capaz de modificar tal significado bajo el impacto de los recuerdos en las interacciones afectivas relacionadas en condiciones diferentes y opuestas a las interacciones actuales. Esta segunda función de contextualizar el presente inmediato a la luz de la reflexión presente está gravemente alterada en condiciones de difusión de identidad, dada la falta de un self integrado y de unas representaciones objetales integradas. El predominio de aspectos “persecutorios” no integrados sobre segmentos idealizados de la experiencia, predispone al individuo a una interpretación negativamente distorsionada de las interacciones interpersonales actuales, reforzadas por la activación de operaciones defensivas primitivas de escisión, identificación proyectiva, negación, control omnipotente y devaluación, determinando potencialmente círculos viciosos de interacciones patológicas que reconfirman la escisión de experiencias mentales negativas.

Trastorno límite de personalidad: un trastorno de personalidad paradigmático bajo condiciones de organización límite de la personalidad

  1. Características neurobiológicas

Estos pacientes presentan evidencia de una predisposición genética al TLP, visto en una importante agregación familiar y en la reducción, genéticamente determinada, de funciones del gen transportador de serotonina. Estos pacientes también muestran un déficit de la red de control atencional, con hipoactividad en regiones prefrontales, anormalidades en la corteza cingular anterior, el córtex prefrontal ventromedial, el cerebro medio y estriado ventral. Vemos una función disminuida de las estructuras cerebrales de la línea media corticales y subcorticales, también como reactividad “pensada” versus “reflexiva” a estímulos emocionales, particularmente negativos, y evidencia de hiperactividad de la amígdala, indicando aumento de la afectividad negativa. En resumen, estos pacientes muestran déficits neurobiológicos y alteraciones en estructuras cerebrales que claramente afectan la integración normal de segmentos positivos y negativos de la experiencia afectiva (Kernberg, 2014; Siever and Weinstein, 2014, Sokol and Gunderson, 2008).

  1. Trauma infantil grave

Estos pacientes muestran evidencia de trauma infantil grave y abuso sexual, parentalidad problemática, predominio de relaciones de objeto hostiles desde la infancia temprana, estilos de apego inseguro, y una limitada capacidad para la simbolización o reflexión (Koenigsberg, Prohovnik, Lee, Pizzarello, New and Siever, 2007). En resumen, el trauma infantil grave representa otro factor etiológico importante que predispone a la disfunción por el predominio del componente negativo de las experiencias emocionales.

¿Cómo todas estas características se relacionan entre sí? La disposición genética a una intensificación temperamental del afecto negativo está reforzada por el trauma infantil grave. La disminución de los procesos de autorregulación está relacionada con la disminución en la función ejecutiva y el poco control de dificultades, derivado de la combinación de un funcionamiento de los centros de control prefrontal y preorbital, constitucionalmente bajo; con el predominio de afectos negativos y la falla de refuerzo social positivo que contribuyen al predominio de reactividad negativa que, consecuentemente, lleva a pérdida del control conductual e impulsividad (Sokol and Gunderson, 2008).

La elevada sensibilidad al rechazo, derivada del dominio de interacciones de afecto negativos, el estímulo “reflexivo” procesado en condiciones de una inadecuada función “reflexiva”; la falta de mentalización, relacionada con el predominio de mecanismos de escisión, todo viene a contribuir en estos pacientes a la impulsividad, agresión, desregulación afectiva, patrones interpersonales anormales y experiencias caóticas del self (Koenigsberg, Prohovnik, Lee, Pizzarello, New and Siever, 2007).

¿De qué manera la teoría de relaciones de objeto contribuye a la comprensión y tratamiento del trastorno limite de personalidad?

El predominio del componente negativo (persecutorio) de la experiencia inhibe la integración de la identidad normal. El hecho de que todos los estados afectivos pico involucran una relación entre el self y los otros, ilustra el lado negativo de todas las relaciones cuando tales experiencias negativas predominan, lo cual mantiene y refuerza una organización límite de la personalidad: la activación de afecto negativo predispone a relaciones negativas entre el self y los otros; la naturaleza original “equivalente” de los afectos atribuidos, bajo interacciones afectivas negativas o positivas, genera un patrón predominante de relación “perseguidorvíctima” que es fijado y reactivado bajo estimulación negativa. Y finalmente, los esfuerzos consistentes que aparecen para revertir la relación persecutoria; esto es, para llegar a ser el victimario más que la víctima, para mantener una posición de poder idealizada dominante, contribuye, de hecho, a reforzar y mantener la dominancia de las relaciones distorsionadas, negativas, con otros significantes.

La preponderancia de operaciones primitivas defensivas, diseñadas para mantener un estado idealizado que, en efecto, no está disponible, evita la resolución de este patrón de escisión y perpetúa el ciclo al mantener de forma defensiva la segmentación de experiencias positivas y negativas del self y de los otros. La identificación proyectiva mantiene la atribución de agresión a los demás. La dependencia del control omnipotente se traduce en esfuerzos de coerción y refuerza conflictos con los demás, el mecanismo de devaluación lleva a la destrucción de relaciones potencialmente buenas, y la falta de integración afectiva mantiene el primitivismo de los afectos negativos y fomenta la impulsividad para manejar experiencias negativas inevitables (Kernberg, 2013 y 2012a).

Psicoterapia basada en la transferencia como un tratamiento para la organización límite de la personalidad

La creencia general de que pacientes con organización límite de la personalidad presentan un predominio del componente persecutorio-agresivo de la experiencia temprana, cualquiera que sea su origen, lo cual evita la integración de la identidad, nos lleva a proponer un tratamiento diseñado para alcanzar la integración de la identidad que permita la integración del concepto del self, incrementando de esta manera el control cognitivo. Esto podría integrar el concepto de otros, normalizando así la vida social e integrando la experiencia de afectos contradictorios, llevando a la modulación afectiva y la reducción de la impulsividad (Kernberg, Yeomans, Clarkin, 2008). Con estos argumentos, la estrategia de la psicoterapia basada en la transferencia (TFP) consiste en clarificar las relaciones de objeto activadas en la situación terapéutica (la transferencia) y en cada punto, afectivamente dominante, tanto de las experiencias positivas y negativas. Intentamos facilitar la tolerancia del paciente y la conciencia de los estados mentales conflictivos. Por medio de la clarificación y, fundamentalmente, la interpretación de los estados mentales disociados, cuando predominan operaciones de escisión, favorecemos la mentalización. En la situación terapéutica, la activación de tales relaciones de objeto escindidas tienden a producir “inversión de roles” en la transferencia; en otras palabras, el intercambio de roles del self y el objeto, en la experiencia del paciente y su relación con el terapeuta, que permita al paciente aceptar, gradualmente, su identificación inconsciente, tanto con la víctima y el perseguidor. Y, al mismo tiempo, le permite entender que estas idealizaciones también tienen una base poco realista y una función protectora contra el componente negativo de esta experiencia (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2006).

El terapeuta, manteniendo la neutralidad técnica a la vez que protegiendo el encuadre terapéutico, permite una introducción gradual de una “psicología tripersonal”. En otras palabras, su función específica es la de un extraño “excluido” o un tercero excluido que ayuda al paciente a diagnosticar los estados persecutorios e idealizados que están disociados y, gradualmente, le ayuda a unirlos, señalando sus efectos distorsionadores respecto a la realidad de la relación terapéutica. En este contexto, la interpretación de defensas primitivas y del significado metafórico de las relaciones de objeto, activadas en la transferencia, permite la tolerancia gradual de tales relaciones de objeto primitivas, originalmente escindidas, y su elaboración eventual dentro de un sentido integrado del self. Al mismo tiempo, las interpretaciones facilitan un sentido integrado de otros significantes; el logro, en términos Kleinianos, de la posición depresiva, y la expansión del análisis a los problemas del paciente, a medida que estos surgen en la transferencia, acerca del trabajo y profesión, amor y sexo, vida social y creatividad.

En resumen, un abordaje de las relaciones de objeto permite manejar directamente la estructura del carácter del TLP, pensando en la organización límite de personalidad en términos generales, más que centrándose de una forma restrictiva en síntomas particulares de estos pacientes. La clarificación de las implicaciones de la activación afectiva de relaciones objetales incrementa, con el tiempo, el control cognitivo y permite al paciente vencer la disociación entre las idealizaciones persecutorias e idealizadas. La mentalización de los estados afectivos primitivos es acorde con un abordaje interpretativo de las relaciones objetales primitivas activadas en la transferencia. La integración de complejos sistemas afectivos incluyendo agresión, sexualidad, dependencia y autonomía, puede ser lograda con el estudio de los significados personales involucrados en la activación de los estados afectivos de los pacientes.

En recientes avances de este tratamiento, se ha brindado una mayor atención a la normalización de las consecuencias patológicas del apego inseguro. Nos gustaría agregar, la normalización de todos los sistemas afectivos primitivos involucrados en las distorsiones significativas de las experiencias tempranas de estos pacientes, no solo el sistema de apego, sino también el sistema vincular y, particularmente, el sistema erótico afectivo del paciente. Los aspectos importantes de la exploración de la transferencia en el TLP, incluyen las alteraciones de la capacidad para integrar ternura y erotismo, desarrollar relaciones de objeto normales en profundidad, incluyendo una sexualidad normal y afectuosa, así como la capacidad para el compromiso, efectividad y placer en el trabajo y profesión.

Conclusión

Como una conclusión general de este artículo, enfatizaría que hay dos niveles de desarrollo de la personalidad y de la integración de la personalidad: uno neurobiológico y uno intrapsíquico/existencial, que se influencian el uno al otro y son influidos por el entorno psicosocial; esto es relevante para el análisis de la estructura de la personalidad, su desarrollo y patología. El tratamiento directo de la estructura de la personalidad, como un abordaje terapéutico para la organización límite de la personalidad, es el objetivo fundamental de la psicoterapia basada en la transferencia.

Traducción del inglés por Miguel Cárdenas

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