Atención en hospital de día a adolescentes en riesgo de psicosis. Aportaciones del psicoanálisis

Mark Dangerfield

 

RESUMEN

En este artículo se intentan mostrar las aportaciones del marco de referencia psicoanalítico en el trabajo en un hospital de día de adolescentes que presentan estados mentales de alto riesgo. Se aborda la cuestión desde tres aspectos distintos de la asistencia que están íntimamente interrelacionados: el trabajo en equipo, el proceso diagnóstico y el tratamiento. Se ilustra lo expuesto con un caso clínico. PALABRAS CLAVE: adolescencia, hospital de día, estados mentales de alto riesgo, contención, relación.

ABSTRACT

Day-hospital care for adolescents with high-risk of psychosis. Contributions from psychoanalysis. This paper attempts to show the contributions of the psychoanalytic framework to the work in a day-hospital for adolescents with high-risk mental states. The paper addresses the issue from three different though closely interrelated aspects of care: the teamwork, the process of diagnosis and the treatment. This is illustrated through a clinical case presentation. KEY WORDS: adolescence, day-hospital, high-risk mental states, containment, relationship.

RESUM

Atenció en hospital de dia a adolescents amb risc de psicosi. Aportacions del psicoanàlisi. En aquest article s’intenten mostrar les aportacions del marc de referència psicoanalític en el treball en un hospital de dia d’adolescents que presenten estats mentals d’alt risc. S’aborda la qüestió des de tres aspectes diferents de l’assistència que estan íntimament interrelacionats: el treball en equip, el procés diagnòstic i el tractament. S’il·lustra amb un cas clínic. PARAULES CLAU: adolescència, hospital de dia, estats mentals d’alt risc, contenció, relació.

Voy a intentar responder al título del artículo de cómo creo que ayuda el marco de referencia psicoanalítico a nuestro trabajo en un hospital de día (HD). En mi opinión, el marco de referencia psicoanalítico constituye la base sobre la que se sustenta el trabajo del equipo, cuyo principal objetivo es la función terapéutica intensiva en la que, a su vez, es esencial el proceso diagnóstico continuado. Para poder llegar a comprender realmente a los adolescentes y sus familias, es imprescindible que el diagnóstico vaya mucho más allá de la dimensión clínicafenomenológica. De esta manera, a partir de la comprensión profunda de las personas a las que atendemos, podremos definir y diseñar las particularidades del proceso psicoterapéutico institucional específico para cada caso, que, a grandes rasgos, siempre consta de: espacios de convivencia diaria –en grupo en los talleres diversos con los educadores y el espacio de aula con la profesora, que son una parte muy importante del proceso–; tratamiento psicoterapéutico individual y familiar; tratamiento farmacológico y orientación psicosocial.

El Hospital de Día de Badalona es un dispositivo asistencial de salud mental destinado a adolescentes entre 12 y 18 años, con un régimen de estancia a tiempo parcial y una duración media de ingreso de alrededor de 10 meses. Nuestro HD tiene 20 plazas, atendiendo a chicos y chicas que presentan distintos cuadros psicopatológicos, muchos de los cuales pueden ser considerados como estados mentales de alto riesgo (EMAR), caracterizados por un déficit o trastorno en la capacidad de simbolización, en la capacidad para dar sentido a su experiencia emocional. Nos encontramos con un predominio de experiencias emocionales no integradas, en el contexto de dinámicas familiares alteradas, con frecuencia encontrándonos con graves trastornos y carencias en las relaciones afectivas. Estos déficits y trastornos de las funciones emocionales básicas para el desarrollo saludable, requieren de un abordaje psicoterapéutico institucional intensivo y continuado para evitar un agravamiento del cuadro, descompensación psicótica y/o cronificación del mismo.

Marco de referencia psicoanalítico y equipo

La mayor aportación del marco de referencia psicoanalítico al trabajo del equipo es, a mi modo de ver, ayudar a tolerar el impacto de la patología grave, permitiendo al equipo estar cerca del dolor humano profundo, del sufrimiento humano que es difícil de aguantar. Esto se consigue porque nos permite acercarnos mucho al paciente, a su mundo interno, a aspectos de su persona de los que ni él mismo nos puede hablar, porque muchas veces ni tan siquiera puede pensar, al tener dificultades para representarse mentalmente aquello que le sucede, algo que es fuente de intenso sufrimiento y de síntomas invalidantes.

Víctor Hernández (2008) describe cómo la relación de los equipos asistenciales con pacientes con patología psicótica “genera en sus miembros un sufrimiento mental potencialmente psicotizante”. La intensidad de la proyección de intensas ansiedades, impulsos destructivos, desesperanza y sufrimiento sobre los miembros del equipo los hace especialmente vulnerables si no se organizan espacios de contención y elaboración. Este trabajo de contención y elaboración nos permite estar muy disponibles para los pacientes, disponibles para dejarnos impactar por lo que expresa el paciente, tolerando la comunicación verbal y no verbal de las ansiedades, que en los pacientes comprendidos dentro de los estados mentales de alto riesgo son principalmente psicóticas (catastróficas, de confusión y de persecución), aunque también depresivas. El trabajo de contención del equipo de profesionales es posible gracias a que tenemos organizados distintos espacios como las reuniones diarias de todos los miembros del equipo, así como las reuniones de clínicos, un diálogo constante entre los distintos miembros y supervisiones con todo el equipo presente.

De esta manera en la reunión de equipo, tratamos de encontrar apoyo y comprensión a las ansiedades comunicadas por los pacientes y para las ansiedades propias de los miembros del equipo en relación al trabajo. Es importante matizar que aquí no caben las ansiedades y conflictos personales de los miembros del equipo, que pueden ser reactivados con el contacto con la patología grave que atendemos, ya que dichos aspectos personales deberán ser tratados en los espacios terapéuticos individuales que cada uno considere, fuera del HD. En este sentido, creo que toda persona que se dedica a la asistencia en salud mental debería hacer un tratamiento psicoterapéutico personal, ya que de no ser así corremos el riesgo de adoptar actitudes defensivas en nuestra práctica clínica, algo que siempre nos alejará del contacto sincero con el sufrimiento ajeno. Esta es otra gran aportación del marco de referencia psicoanalítico en cuanto al equipo, ya que el personal clínico debe haber seguido (o sigue en proceso de) una rigurosa formación que incluye teoría, práctica clínica supervisada y tratamiento psicoterapéutico o psicoanálisis personal. Por supuesto, esto no es una garantía de buen funcionamiento del clínico, aunque sí puede minimizar los riesgos de la interferencia de la psicopatología del profesional en su trabajo asistencial.

En el hospital de día, la posibilidad de dar sentido a las ansiedades comunicadas por los pacientes, sus familias y aquellas propias de los distintos miembros del equipo en relación a su trabajo, es lo que ayuda a mantener y fomentar la esperanza frente al impacto de lo que vivimos en relación a las personas que atendemos. Nos ayuda a mantener la relación con los pacientes, algo que desde el marco de referencia psicoanalítico entendemos como la base del tratamiento.

Sin esta contención de ansiedades a nivel de equipo sería muy difícil realizar este trabajo, debido a que nos resultaría más difícil de tolerar el impacto emocional del sufrimiento del paciente. Correríamos mayor riesgo de organizarnos como institución con una visión reduccionista o simplista de la salud mental, con actitudes defensivas o expulsivas frente al contacto sincero y cercano con las personas atendidas, algo que, en mi opinión, no sería suficientemente terapéutico, e incluso en ocasiones puede acabar siendo iatrogénico.

Marco de referencia psicoanalítico y diagnóstico

Los pacientes son derivados mayoritariamente desde los centros de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ) de la zona, así como desde los centros de hospitalización total, tanto de agudos como de subagudos. En el momento del ingreso hacemos una primera valoración diagnóstica del caso, con entrevistas individuales y familiares, así como una valoración psiquiátrica. Se valoran también las capacidades conservadas, los aspectos saludables del paciente y de la familia, así como sus capacidades de vinculación y de aprovechamiento del recurso.

El HD es un entorno privilegiado de observación diaria de los pacientes en los diferentes talleres y actividades propuestas. Privilegiado para poder establecer una impresión diagnóstica bastante precisa, tanto del adolescente como de su familia, al poder tener acceso a una gran cantidad de información a través de la convivencia diaria con el paciente. Nos permite ver cómo cada paciente va desplegando su estilo de relación con los compañeros y los profesionales, con la posibilidad de seguir muy detenidamente su evolución durante el ingreso. Obtenemos una gran cantidad de información, diría que casi imposible de obtener sólo desde la atención ambulatoria. También permite obtener información muy precisa de la dinámica familiar, no sólo por la cantidad de información que comunican los chicos con sus comunicaciones verbales y no verbales (síntomas, comportamiento, ansiedades, aspecto físico, etc.) sino también por la frecuencia de entrevistas familiares que podemos realizar.

Como acabo de describir, en el momento del ingreso se realiza el proceso diagnóstico inicial. En mi opinión, lo que nos ofrece el marco de referencia psicoanalítico en relación al diagnóstico son las valiosas aportaciones de la psicopatología psicoanalítica, que permiten una comprensión profunda del funcionamiento mental del paciente y de su familia, así como de la dinámica relacional de los mismos. Esto se consigue porque nos permite ir más allá del diagnóstico clínicofenomenológico, mediante la valoración del mundo interno de la persona. El hecho que un paciente traiga un diagnóstico de trastorno negativista desafiante o de TDAH, nos dice bien poco acerca de cómo es, de su persona, del adolescente que tenemos delante. El diagnóstico clínico-fenomenológico describe una serie de síntomas, pero nos informa poco sobre su vida emocional, sobre cómo se siente el adolescente, qué tipo de sufrimiento predomina en el momento presente, sus fantasías, necesidades, qué imagen tiene de si mismo, de las personas de su entorno, cual es la cualidad de las ansiedades que siente, sus intereses, valores, vida social, amor, sexualidad, creatividad, etc. Tampoco nos dice nada acerca de la dinámica familiar en la que está inmerso el adolescente, ya que, según mi experiencia, en muchas de estas exploraciones que se limitan sólo a la fenomenología, casi nunca es realmente explorada.

Siguiendo el modelo propuesto por Tizón en múltiples trabajos (2000, 2004, 2007), entendemos el diagnóstico psicopatológico desde la valoración de los siguientes apartados:

  1. Manifestaciones de la organización relacional del paciente en el nivel clínico-fenomenológico y en las relaciones externas: el diagnóstico basado en la exploración clínica inicial, tanto del adolescente como de su familia, valorando cómo se presentan el paciente y su familia en las entrevistas iniciales, qué sintomatología presentan, con qué cuadros clínicos es compatible dicha sintomatología. Aquí se incluyen las clasificaciones psiquiátricas habituales (DSM y CIE). Se valoran también las manifestaciones del estilo de relación predominante en la realidad externa, es decir, el patrón fundamental que se pone de manifiesto en las relaciones interpersonales.
  2. Manifestaciones en las relaciones internas, en el mundo interno: valoramos la organización interna de la persona, las distintas maneras que puede mostrar de tratarse a sí mismo; los aspectos o características de personas de su alrededor, sobre todo de los padres, a los que se ha identificado, sea por lo que el adolescente incorpora de estas figuras de referencia o por lo que los padres depositan en él de sus propios aspectos sanos o patológicos, a los que queda identificado. Valoramos los aspectos que ha ido incorporando como elementos que van configurando su propia identidad, su vida emocional y sus fantasías. Se exploran, asimismo, las emociones fundamentales: ira, odio, resentimiento, desesperanza, asco, temor, tristeza, etc. y, a su vez, valoramos cómo se maneja con sus ansiedades y fantasías; qué tipo de ansiedades y defensas predominan, el estilo de relación que ha ido organizando consigo mismo, en la gestión de su propia vida emocional, y con los demás. En este apartado se incluye también la valoración de las relaciones con el propio cuerpo y la imagen corporal, algo de suma importancia en la etapa adolescente. También valoramos las capacidades de vinculación, de generación de amor, solidaridad, la capacidad de contención del sufrimiento y de elaboración de las pérdidas, así como la capacidad de simbolización y de aprendizaje por la experiencia. A su vez, se explora otro tipo de funciones más patológicas de la personalidad, las que siguiendo a Tizón podemos englobar dentro de la categoría de funciones proyectivas: suscitar odio, insolidaridad, desvinculación; emanación de ansiedad persecutoria y terror; siembra de desesperación y creación de confusión.
  3. El tercer apartado es la valoración de las manifestaciones de la organización relacional fundamental en su genética (psicogenética), desde la primera infancia: valoramos cómo se ha ido organizando un estilo de relación con los demás y cómo se ha ido configurando también a nivel de mundo interno desde las primeras relaciones. De la misma manera que el ser humano viene al mundo potencialmente dotado para poder hablar, aprender una lengua con la que pensar y comunicarse, también viene potencialmente dotado para aprender a relacionarse, algo que además entiendo como la mayor necesidad del ser humano para poder vivir y desarrollarse saludablemente. Las relaciones afectivas estables y continuadas a lo largo de los años, el vínculo afectivo saludable, constante y continuado a lo largo de la infancia y la adolescencia, como la mejor prevención en salud mental. En el contexto de las relaciones afectivas, sobre todo con las personas que asumen los cuidados parentales, el niño va aprendiendo e incorporando unos modelos de manejo de su propia vida emocional. Este aspecto es algo que nos ayuda también a comprender cómo se ha ido organizando la dinámica familiar y nos permite diseñar una intervención pertinente en el trabajo con las familias. Se tiene en cuenta, igualmente, cómo se despliega la organización relacional del paciente y de los distintos miembros de su familia con nosotros, con los distintos miembros del equipo.

Viñeta clínica

A modo de ilustración haré una descripción de cómo entendemos el funcionamiento de este caso, a partir de la psicopatología psicoanalítica. Se trata de un chico de 15 años al que llamaré Pablo, que llega derivado desde una unidad de hospitalización total después de un ingreso de varios días a raíz de una descompensación conductual grave, con auto y heteroagresiones. Ha estado en seguimiento psicológico y psiquiátrico desde hace años en diferentes dispositivos de salud mental, tanto públicos como privados, siendo diagnosticado en estos diversos centros de TDAH y, posteriormente, de trastorno negativista desafiante. Está expulsado del instituto por sus problemas de comportamiento.

En cuanto a algunos antecedentes, decir que fue un embarazo no deseado, cuando la madre era muy joven y de un hombre mucho mayor que ella. El padre marchó de casa al año de nacer el niño y no han vuelto a saber nada de él. Poco después, la madre se empareja con otro hombre, a quien Pablo se refiere como su padre, ya que es quien ha estado presente desde que tenía un año. Fruto de esta nueva pareja nace una niña. La madre nos explica que fue maltratada por este hombre de forma continuada desde el inicio de la relación. Cuando Pablo tiene unos 13 años, este hombre ingresa en prisión por los maltratos que son finalmente denunciados, aunque amenaza de muerte a la madre y a Pablo. La madre, víctima también de malos tratos de su propio padre desde pequeña, ha establecido una relación fusional con Pablo, minimizando y negando los trastornos conductuales del chico. La madre, le otorga el papel del hombre de la casa, diciéndole que ejerza funciones de protector. El chico en varias ocasiones me pide cuánto tiempo puede pasar el padre en la cárcel, para saber qué edad tendrá él cuando salga, para ver si ya será lo suficientemente grande y fuerte como para vencerle.

La exploración clínica inicial confirma a nivel clínicofenomenológico la impresión diagnóstica de los informes anteriores. Pablo se presenta ciertamente desafiante en el HD, muy impulsivo, con total incapacidad de permanecer sentado ni de seguir ninguna de las actividades propuestas, con episodios de explosión que en ocasiones derivan en agitaciones psicomotrices. Más allá de esta exploración de las manifestaciones externas de su estilo relacional, y en base a las aportaciones de la psicopatología psicoanalítica, describiré algunos de los elementos fundamentales que nos ayudaron a entender mejor al chico y a poder diseñar un plan terapéutico que se ajustara a sus necesidades reales y no a la sintomatología que presentaba. Lo que entendemos de Pablo es que vive aterrorizado, muy confundido y perseguido, casi desde su nacimiento. Atrapado en un mundo donde hay un continuo maltrato hacia él o hacia los demás. La única manera que ha encontrado de vincularse a los demás, de relacionarse, es a través de la idealización de la fuerza y la violencia, pegándose a ella adhesivamente. A menudo se identifica de forma adhesiva con el padre agresor, para disociar y negar intensas ansiedades de muerte, asumiendo esta posición de poder que le otorga la violencia ejercida sobre los demás, agrediendo física y verbalmente a otros chicos del hospital de día, o bien sometiéndose para no ser agredido.

Vamos entendiendo su organización relacional predominante como incontinente a través de la acción, aunque con un fuerte predominio de una tendencia a identificaciones adhesivas. Tiene importantes déficit en la capacidad de simbolización, en la capacidad de representarse mentalmente sus estados emocionales, sus intensos estados de terror y ansiedad, que no tiene otra manera de manejar que evacuándolos a través de la acción. Las ansiedades que vive son fundamentalmente psicóticas: ansiedades catastróficas, de confusión y persecutorias. Pablo, actúa destructivamente como manera de evacuar intensas ansiedades, tratando de encontrar desesperadamente su lugar en el mundo, encontrar un lugar en el que sentir que existe, organizando una pseudo identidad en torno a la conducta violenta, sin conocer ni poder representarse una relación en la que se sienta realmente querido, comprendido y cuidado. Es una evacuación constante de estados terroríficos, que en su fantasía inconsciente conlleva la búsqueda de una relación ideal que colme todas sus necesidades, en busca de un objeto ideal al que fusionarse, pero con lo que implica de verse abocado a la constante frustración de tal búsqueda, lo cual le remite de nuevo a la vivencia de catástrofe, de caída al vacío que trata desesperadamente de contener de nuevo mediante la actuación violenta. La acción en el lugar del pensamiento, la destrucción en el lugar del dolor mental que no puede representarse ni tolerar. Hay mucha violencia, aunque no pensamos que sea una violencia que conlleva maldad, ya que no hay una necesidad constante de hacer daño, ni obtiene placer por el hecho de hacerlo. A su vez, va mostrando un reconocimiento del propio sufrimiento y de la necesidad de recibir ayuda.

Pablo ha sido poco capaz de incorporar e integrar una “presencia de mente” (Mitrani, 2007) capaz de recibir, digerir y transformar las experiencias emocionales desde las etapas más tempranas de su vida. Por este motivo ha sido empujado a utilizar su cuerpo y las sensaciones de su cuerpo como continente del malestar y ansiedades que no puede representarse mentalmente. A pesar de la apariencia destructiva, el objetivo de este desesperado estilo de funcionamiento es la supervivencia psíquica. Aquí juegan también un papel importante los cambios de la etapa adolescente, que son vividos como catastróficos. La sensorialidad y acción vienen a rescatar al adolescente de los terrores que vive y no puede elaborar, del “terror sin nombre” (Bion, 1962), al igual que tampoco lo ha podido hacer con las impresiones sensoriales en bruto, los impactos emocionales que tampoco ha podido digerir de etapas anteriores de su corta vida.

Marco de referencia psicoanalítico y tratamiento

Comentaré de forma breve en qué consiste el tratamiento en el HD, para pasar después a las aportaciones del marco psicoanalítico. Podemos hablar de seis niveles terapéuticos distintos:

  1. Espacios diarios (de lunes a viernes, de 10h a 16h) de convivencia en grupo, con talleres diversos y el espacio de aula. En estos espacios es de gran valor la experiencia emocional en las relaciones establecidas con los educadores, la profesora y demás miembros del equipo, así como el trabajo psicoeducativo que se da en el contexto de las mismas.
  2. Psicoterapia psicoanalítica individual. Con sus particularidades por la vida en el hospital de día y la relación con el paciente fuera del espacio de la sesión. Esto implica un marco de trabajo (setting) particular, un setting itinerante, según una acertada definición de los compañeros de Sant Pere Claver, que consiste en ir a buscar al adolescente donde esté, tanto en sentido figurado como concreto, lo que conlleva que en ocasiones las sesiones no se llevan a cabo en el despacho del clínico, sino donde en ese momento se encuentre el adolescente, siempre y cuando se pueda mantener una cierta intimidad.
  3. Tratamiento familiar. Entrevistas familiares periódicas. Si el caso lo requiere podemos ver a la familia dos veces por semana, aunque la frecuencia habitual suele ser de entrevistas semanales o quincenales, que es el mínimo establecido. Adaptamos nuestro estilo de intervención a la familia, dando prioridad al hecho que sea útil para ellos. Si es lo que sirve será valioso, pero siempre con una comprensión de la dinámica relacional familiar que nos brinda la comprensión psicoanalítica. Las intervenciones que hacemos pueden ser a veces pedagógicas, hasta recomendaciones concretas, incluso a veces debemos pasar a la acción, ser activos en nuestras intervenciones porque la gravedad de la situación lo requiere.
  4. Tratamiento farmacológico.
  5. Trabajo social: en coordinación con servicios sociales, educación, justicia juvenil, centros de formación profesional, etc. Trabajamos siempre pensando en el momento del alta del hospital de día, con el objetivo de vincular al paciente y a su familia a los recursos necesarios y adecuados para cada caso.
  6. Trabajo de contención a nivel de equipo: espacios de reuniones y supervisión.

Un aspecto muy valioso de este tipo de dispositivo, es la posibilidad de poder hacer un trabajo psicoterapéutico intensivo, algo imprescindible en mi opinión, para poder tratar los estados mentales de alto riesgo (EMAR) que suelen presentar los pacientes.

Una primera aportación importante es que en cada caso elaboramos un proyecto terapéutico individual (PTI), que es la base de un tratamiento adaptado a las necesidades y particularidades de cada caso. No aplicamos de manera sistemática un mismo programa terapéutico a los pacientes con un mismo diagnóstico. En este sentido, el PTI es flexible: se adapta a las necesidades cambiantes del paciente y de su familia, al proceso terapéutico. La idea es intentar comprender lo que sucede en cada momento, con las diferencias que podamos observar de un día a otro, incluso de un momento a otro en el mismo día o sesión, para poder atender las ansiedades fundamentales en cada momento. Intentamos acercarnos al paciente sin estar condicionados por el conocimiento previo que tenemos sobre el mismo, ya que pensamos que la idea preconcebida puede ser una defensa del profesional ante las ansiedades que genera el encuentro nuevo con el paciente, sobre todo ante la magnitud de las ansiedades psicóticas que solemos encontrar en los estados mentales de alto riesgo. Además, esta actitud puede llevar al clínico a tratar de imponer su impresión diagnóstica al paciente, alejándose todavía más de la disponibilidad para tratar de comprender al mismo. Por este motivo, nuestra actitud terapéutica intenta estar guiada por el tratar de captar y entender lo nuevo, con tolerancia a la incertidumbre: entender tolerando el no saber. Bion (1970) habla de acercarnos al paciente suspendiendo nuestra memoria y nuestro deseo. En este sentido, entiendo que lo que se debe evitar es el uso defensivo de ese conocimiento, mientras que debemos estar abiertos a escuchar lo que el paciente evoca en nosotros del proceso terapéutico previo con él o de su historia pasada, pudiendo utilizar este material evocado en nosotros en el momento presente del trabajo con él.

Un aspecto central del tratamiento es la experiencia emocional vivida en las distintas relaciones que el paciente y su familia establecen con los distintos profesionales del HD. En este sentido, intentamos estar disponibles para dejarnos impactar, tratar de percibir y entender (en el equipo) las ansiedades del paciente y de su familia. Es lo que entendemos como la capacidad de contención emocional.

Es importante tener presente que aquí consideramos comunicación lo que es comunicado tanto de forma consciente, sea verbalmente o a través de la acción, y también todo lo que es comunicado a nivel inconsciente, como lo que el paciente nos hace sentir, lo que ponen dentro de nosotros a veces de forma masiva y violenta. Me refiero a los niveles más primitivos de comunicación, aquellos en los que el sujeto hace llegar al otro su estado emocional haciéndole sentir lo que él siente, a pesar de que no sea capaz de poner en palabras ni de representarse mentalmente ese estado emocional. Esto se entiende fácilmente si pensamos en una relación entre un bebé y su madre, donde el primero no tiene todavía adquirido el lenguaje, ni tiene ni idea de lo que es un estado emocional, pero a pesar de ello consigue comunicar una amplia gama de emociones a su madre, inquietándola si él está inquieto o asustándola si él está asustado.

En este sentido somos activos, sería lo que se conoce como la contención activa (Tizón, 1992), que consiste en que vamos a buscar al paciente en el nivel en el que se encuentre, aunque con la idea que debemos estar muy presentes sin ser intrusivos, teniendo en cuenta el equilibrio de ansiedades claustro-agorafóbicas típicas del adolescente (Feduchi et al, 2006).

Anteriormente he hablado sobre nuestra disponibilidad para recibir las comunicaciones de los pacientes. Esto implica tener presente que casi todo lo que sucede en la relación con nosotros puede tener un carácter comunicativo, ya que el paciente se expresa como puede: con palabras, golpes, gritos, insultos, movimiento, silencio, miradas, gestos, con su actitud, etc. de manera que consigue hacernos sentir emociones que muchas veces ni siquiera sabe que siente. Nuestra tarea será poder estar disponibles para estas comunicaciones muy masivas y en ocasiones difíciles de tolerar, tratando de entender lo que vive el paciente, el intenso sufrimiento, desesperación o confusión que hay detrás de la aparatosa presentación sintomática. Nos hacen llegar estados mentales primitivos no mentalizados, ansiedades primitivas no mentalizadas, que debemos poder captar y transformar en algo que tenga un cierto sentido, acompañando al paciente para irle mostrando poco a poco aquello que podemos pensar que le sucede, ayudándole a que juntos nos acerquemos a mirar, hablar y pensar sobre aquello que nos hace llegar.

Esto es posible si previamente intentamos organizar y construir el pensamiento en el equipo. Es lo que nos proponemos hacer en las reuniones de equipo, poniendo en común los distintos aspectos comunicados por un mismo paciente y su familia hacia los distintos profesionales. El clínico, el educador, la profesora, la trabajadora social y la administrativa traerán distintos aspectos de la experiencia relacional con el paciente y su familia, con la idea de poder ir haciendo camino de la fragmentación que presentan y en la que viven los pacientes, hacia la integración.

Ofrecemos un estilo de relación nuevo, una respuesta diferente, pero los pacientes necesitan tiempo para situarse y empezar a tener la experiencia de que otro estilo de relación es posible a través de la experiencia vivida con nosotros. Necesitan tiempo para poner a prueba la capacidad del HD para ejercer esta función. La idea es que pueda identificarse con una mejor capacidad de dar sentido al sufrimiento psíquico, desde la relación de confianza que haya podido ir estableciendo con nosotros. A mi entender, esto es lo que ayuda al proceso de cambio psíquico ya que implica una mayor capacidad de elaboración, de representarse mentalmente los estados de ansiedad que antes eran estados de malestar corporal o ansiedades no representables mentalmente. De forma sintética, el proceso terapéutico consiste en: detectar y entender las intensas ansiedades psicóticas que mantienen con fuerza los primitivos y masivos sistemas defensivos; favorecer la vinculación, desde donde puedan sentirse acompañados y entendidos en su intenso sufrimiento; a partir de este proceso, que puedan identificarse a una nueva manera de manejar sus ansiedades.

Ilustraré este apartado sobre el tratamiento retomando el caso de Pablo. Mostraré dos episodios que creo que ilustran distintos niveles de funcionamiento del chico, con sus correspondientes ansiedades y la actitud terapéutica que adoptamos en cada caso. Cuando Pablo ingresa en el HD, llega con un predominio de conductas destinadas a evacuar estados de terror no mentalizado, mediante la agresión verbal y física a los demás. Organizamos un trabajo psicoterapéutico intensivo con el foco puesto en la contención, interviniendo de forma muy concreta, adaptándonos mucho a sus limitadas capacidades de simbolización, acercándonos poco a poco al miedo tan intenso, al terror que comunica. En un primer momento, el chico se muestra desconcertado, al tener una respuesta muy diferente a la que siempre ha obtenido, diferente de la que siempre ha provocado. Sin duda, paramos al instante cualquier agresión, poniendo límites a su comportamiento destructivo, pero a la vez le ofrecemos nuestra comprensión sobre lo que creemos que le pasa, sobre las intensas ansiedades subyacentes que le desbordan y que desesperadamente trata de manejar con este comportamiento. Es una experiencia nueva para él, ya que lo habitual era recibir los límites y las sanciones por su actitud, pero quedando solo en su intenso sufrimiento al que él no se puede ni acercar, pero del que tampoco puede huir. Al principio Pablo rechaza las cosas que le voy diciendo en las sesiones, manteniendo que él no tiene miedo porque debe ser muy fuerte, que será un hombre fuerte para luchar contra su padre cuando salga de la cárcel. Yo le digo que uno es fuerte de verdad cuando puede llorar por el miedo que siente o por el daño que tiene dentro. Le digo que a él le han pasado cosas terribles y que ahora está aterrorizado con la idea de que él debe enfrentarse a su padre. Le digo que el padre está en prisión y que ahora se ocupan de él los jueces y la policía, y que nosotros tenemos que ocuparnos del miedo tan grande que siente cada día, que tiene dentro, porque eso no le deja vivir. Él al principio lo niega, aunque queda impactado por estas cosas que le digo y en una ocasión le dice a la madre en una entrevista familiar: “sabes que, ¡el Mark cuando está triste llora! ¡O cuando está asustado!”. Y me pregunta seguidamente: “¿Tú a veces tienes miedo verdad Mark? ¿Tú lloras Mark?”.

Se va estableciendo un vínculo con Pablo y unos días antes de ir a pasar unos días con unos familiares, se pone a llorar en una sesión, y al darse cuenta me dice: “¡ostia Mark, mira tío, estoy mejor tío, estoy llorando!”. Le digo que está siendo capaz de llorar, que lo que estamos hablando juntos él y yo ahora le hace sentirse triste y puede llorar, porque le duele mucho lo que me está contando de su familia. Pide poder asistir al hospital de día durante estos días de vacaciones. Han pasado seis meses desde el ingreso y se observa una importante disminución de la evacuación destructiva de ansiedades no mentalizadas a través del comportamiento.

Un tiempo después se da un cambio en la familia que descompensa a Pablo. En cuestión de pocas semanas la madre inicia una relación con un hombre que se traslada a vivir con ellos en casa. La vivencia de Pablo es que se rompe la relación fusional con su madre, algo que provoca una descompensación con clínica psicótica: se siente muy confundido y perseguido, con actividad delirante autorreferencial. Entendemos que la abrupta ruptura de la relación fusional con la madre le hace sentirse arrancado, despedazado en la separación, viviendo una catástrofe que no puede pensar y actúa. Está viviendo ansiedades catastróficas que actúa con mucha violencia. Es un momento muy destructivo, entra en el HD insultando a todo aquel que se cruza por su camino, agrediendo a compañeros y profesionales. Pide tenerme en exclusiva. No soporta que esté atendiendo a otros pacientes. Cuando está en el despacho conmigo se sienta en mi regazo, apoyando su espalda sobre mí para tener más contacto con mi cuerpo. Busca cohesión, poder existir, aguantar. Busca la fusión perdida, ya que tiene la sensación de perder los límites, de caída en el vacío. La ruptura de la relación fusional con la madre la ha roto él, desintegrado. Está viviendo una catástrofe de la que trata de sobrevivir pegándose de nuevo, como paso necesario para una futura diferenciación para la que todavía no está en condiciones. En algunos momentos no soporta ni oír mi voz. Yo trato de poner alguna palabra a lo que creo que está viviendo, pero en algunos momentos el solo hecho de oír mi voz es catastrófico, porque pone en evidencia la diferenciación que no puede soportar. Es muy difícil trabajar durante este tiempo, ya que además, la familia hace un movimiento de alianza con proyecciones masivas sobre el HD y en particular mi persona, porque les cuesta aceptar la propuesta que les hago de tratar de entender juntos lo que está sucediendo en casa y ha descompensado a Pablo. A pesar de ello, nos mantenemos firmes en el intento de contener la situación, con la indicación de que hay que entender todos juntos lo que está pasando después de romperse la relación fusional con la madre. Poco a poco la relación con la familia se va recuperando, al verse ellos desbordados por el estado en el que está el chico en casa. Pablo puede empezar a comunicar algo de lo que siente y tolera mejor que podamos ir dando sentido a lo que le pasa. Le dice a su madre: “Tú no me quieres, ahora tú ya no me quieres. Ahora sólo quieres a tu novio, ¡y a mí que me den! Ya de pequeño me dejaste con la abuela”. Cuando la madre y la nueva pareja están más contenidos disminuye el sentimiento de persecución que viven desde el hospital de día, algo que facilita que el chico también se sienta más contenido.

Con este ejemplo, se pone en evidencia el predominio de la identificación adhesiva, cómo podemos ver que se despliega un estilo relacional más propio de la organización simbiótico-adhesiva, característico de los estados psicóticos, donde no se reconoce la existencia separada del objeto. Por lo tanto, no hay un control tiránico del otro sino un dar por sentado que uno está enganchado al otro, que se forma parte de él.

Conclusiones

He querido mostrar cómo nuestro trabajo se centra en tratar de transformar, de digerir el impacto de lo que el paciente pone en nosotros, para poder ir devolviéndole poco a poco lo que podemos ir entendiendo de lo que vive y siente, de lo que lleva dentro, ofreciéndole desde la relación continuada que tiene con nosotros una nueva manera de acercarse a sí mismo, ayudando a desarrollar y organizar pensamiento, de tal manera que le sirva para poder disminuir la sensación de desbordamiento y caos. Tratar de ir dando sentido a los extremos estados de malestar, al sentimiento de vacío causado por las proyecciones masivas, a la persecución y confusión que vive.

Para conseguirlo debemos dejarnos impactar, tratar de entender y responder a las comunicaciones conscientes e inconscientes de los pacientes. Poder tolerar lo que nos hace vivir la identificación proyectiva masiva, tratando de ofrecer la mayor contención posible de las intensas ansiedades que nos comunican, para permitir que se desarrolle una experiencia emocional. Trabajamos con la esperanza de que algo de esta experiencia relacional que ofrecemos pueda ser introyectada por los pacientes, para poder ir organizando mejores maneras de hacer frente al enorme sufrimiento y gran cantidad de aspectos no mentalizados que nos muestran: elementos sensoriales en bruto (Bion, 1962) que no han podido ser transformados en símbolos (representaciones mentales, organizadas e integradas) sino que son percibidos como objetos concretos en la mente o como estados de malestar corporal. No pueden ser utilizados como alimento por el pensamiento ni almacenados en forma de recuerdos. En mi opinión, estos núcleos no mentalizados están en la base de gran parte de los trastornos que presentan los pacientes que atendemos. Son experiencias que están profundamente disociadas, donde se mantienen inmutables, siendo fuente de intensas ansiedades psicóticas. Nuestro trabajo, pues, es establecer un vínculo con el paciente, acercándonos con profundo y sincero respeto a su sufrimiento, tratando de detectar y entender esas ansiedades que hay detrás de la presentación sintomática y, en la medida de lo posible, ayudar a que el paciente las pueda entender, que pueda vivir la experiencia emocional de la relación con nosotros que se trata de dar sentido a lo que le pasa, aunque sólo sea un poco, de tal forma que esto pueda ayudar a desarrollarse.

Desgraciadamente, hay casos en los que el paciente está tan dañado que no puede integrar casi nada de la experiencia emocional que tratamos de ofrecer; o bien, sobre todo desde los núcleos psicóticos de la personalidad o desde las defensas primitivas que despliegan ante las ansiedades psicóticas, se ataca esta posibilidad. A pesar de ello, mantenemos nuestra esperanza de intentar mantener y fomentar la relación con los pacientes, en tratar de seguir estando a su lado en nuestro trabajo cotidiano con ellos. Creo que, junto con nuestros intentos de comprender su sufrimiento, es lo mejor que les podemos ofrecer.

Bibliografía

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