Aspectos psicosociales en la pediatria de atención primaria

Jaume Sabrià Pau

 

RESUMEN

En el artículo presentan algunas cuestiones psicosociales de la pediatría que se practica actualmente en la atención primaria de salud dirigida, inicialmente, a los aspectos más somáticos de la enfermedad y, también, al campo de lo mental y lo relacional. Se resaltan, así mismo, la utilidad de la atención continuada a lo largo de los años de crecimiento de los niños, la función de contención psicológica de las ansiedades paternas generades por la crianza y la importancia de apoyar la labor de los padres y cuidadores, reforzando sus partes más sanes y puntos fuertes, al tiempo que se intentan modificar los comportamientos y los patrones relacionales más insanos. Finalmente se incide sobre la educación en los límites y el abordaje de las somatizaciones desde la atención primaria. PALABRAS CLAVE: pediatría de atención primaria, padres e hijos, familia.

ABSTRACT

PSYCHO-SOCIAL ASPECTS OF PRIMARY PAEDIATRIC HEALTH CARE. This paper reflects on some of the psycho-social aspects of current primary paediatric health care which initially addresses the somatic aspects of sickness and health but also soon considers the mental and relational world. The on-going attention throughout a child’s growth period, the containment of anxieties related with parenting, and the importance of offering support to parents and carers in order to foster healthy age-appropriate behaviours are described as highly relevant functions of ambulatory paediatric care. The paper finally considers the teaching of child-parent boundaries and how to manage somatisation in primary health care. KEY WORDS: primary paediatric health care, parents and children, family.

RESUM

ASPECTES PSICOSOCIALS EN LA PEDIATRIA D’ATENCIÓ PRIMÀRIA. L’article fa una reflexió sobre alguns aspectes psicosocials de la pediatria que es practica avui en dia a l’atenció primària de salut. Es caracteritza per una atenció dirigida inicialment als aspectes somàtics de la malaltia i de la salut però que aviat s’obre al món de lo mental i relacional. Es destaquen, com a característiques de la pediatria ambulatòria, l’atenció continuada al llarg dels anys de creixement dels nens, la funció de contenció de les ansietats paternes degudes a la cura dels fills i la importància de donar suport a la tasca dels pares i cuidadors, reforçant les seves parts més sanes i punts forts alhora que s’intenten modificar els comportaments i patrons relacionals considerats com insans. Finalment es fa una reflexió sobre l’educació en els límits, l’abordatge de les somatitzacions des de l’atenció primària. PARAULES CLAU: pediatria d’atenció primària, pares i fills, família.

Al ser una revista dedicada a la psicopatología y la salud mental infantil es probable que la mayoría de sus lectores trabajen en el campo de la salud y de la enfermedad mental y que atiendan a los niños y a sus familias a partir de su malestar psíquico. En la pediatría, en cambio, el camino se inicia habitualmente desde otro ángulo: el malestar somático. Por ello he creído de interés aportar algunes reflexiones sobre la práctica pediátrica actual, a partir de mi ejercicio profesional como pediatra en un centro público de atención primaria de salud de Catalunya. Aunque partamos de lugares distintos, todos atendemos a niños y familias, a personas únicas y singulares, donde lo orgánico, lo mental, lo relacional y lo social converge, se influye y se interrelaciona.

La demanda pediátrica

La demanda inicial en las consultas pediátricas de atención primaria suele ser por problemas orgánicos: la fiebre, el malestar o el dolor, la tos, los vómitos y diarreas, las erupciones cutáneas o los pequeños traumatismos continúan siendo los problemas más frecuentes de la visita diaria (Bras, De la Flor, Masvidal, 1997). Muchos síntomas corresponden a enfermedades orgánicas habituales durante la infancia: faringitis, resfriado, gripe, otitis, gastroenteritis, crisis asmática, etc. En otras ocasiones las familias y niños consultan por malestares en los que no se encuentra, después del pertinente estudio, una causa orgánica y que atribuimos a síntomas funcionales o somatizaciones relacionadas con una problemática psíquica debida a tensiones intrafamiliares o a problemas escolares, cambios vitales o situaciones estresantes más o menos imprevistas (Silver, 2004; Icart, 2004). Al mismo tiempo, aunque poco frecuentes en número, existe una gran variedad de síndromes, discapacidades y enfermedades crónicas, cada una con su problemática orgànica específica y que plantean nuevos desafíos en su manejo, tanto somático como en las consecuencias psicosociales asociadas (AAP, 1993; Núñez, 2003). En la consulta pediátrica, si se dispone y se organiza el tiempo; si existe un clima de mutua confianza entre los padres, niños y profesionales sanitarios; si se escucha con atención y se pregunta con sensibilidad, las familias pronto amplían sus demandas con aspectos más psicosociales y relacionales (Coleman y Taylor, 1995). Y lo hacen ya sea como primer motivo de consulta, como dentro del tiempo y marco de una visita que, inicialmente, era por otros motivos (Young, Davis, Schoen et al, 1998). El pediatra, pues, se encuentra que muchas de estos problemas no pueden ser abordadas correctamente si no se incluye los aspectos mentales del niño, así como su entorno familiar, escolar y social en el proceso diagnóstico y terapéutico (AAP, 2003; Bernal, 2003; Gorski, Borchers, Glassy et al. 2001). Los profesionales de la atención primaria, sean pediatras o personal de enfermería pediátrico, inicialmente suelen encontrarse más cómodos con los temas orgánicos, pues éste es el campo en el que han estado preparados y formados (Hagan, Coleman, Foy et al. 2001). Los estudios de pregrado como los de postgrado han tenido, y conservan en gran parte, una orientación hospitalocentrista y biomédica, en contraposición a un modelo biopsicosocial de la atención y la cura. Aun hoy no se ha conseguido que exista en las consultas y centros de atención primaria, una formación práctica de los futuros especialistas en pediatría donde, por lógica, muchos ejercerán en un futuro. Sin embargo, cada vez más, la práctica pediátrica diaria ambulatoria obliga, si se quiere ofrecer una atención correcta, a ampliar los conocimientos y habilidades en aspectos como la entrevista clínica (Parker y Zuckerman,1996); las relaciones padres-hijos durante las primeras etapes (Brazelton y Cramer, 1993; Klaus y Kennell, 1978); psicopatología infantil y juvenil ( Schwartz, Charney, Curry et al. 1994; Mazet y Stoleru, 1990; Ajuriaguerra y Marcelli, 1987, Berger,1999); la clasificación de los problemas y trastornos mentales en la atención primaria (Wolraich, Felice, Drotar et al. 1996, OMS, 2001); la estructura y dinámica familiares (Onnis, 1990,1996; Fishman, 1989; Asen y Tomson, 1997; Bayard, Allmond y Taner, 1999; Mestre,2004); la problemàtica específica de la adopción infantil (Masferrer y Munar, 2003); los factores de riesgo y de alarma en psicopatología infantil (PAPPS, 2001; Generalitat de Catalunya, 1999); las disfunciones familiares (Stein,2001); la problemática secundaria a los duelos (Black,1998; Sabrià, 2003); la separación de los padres (AAP, 1994; Stein, 2001; Johnston, 1994; Bryner, 2003; Amato, 1994); el alcoholismo (Diaz y Gual, 2003); la drogadicción (Herman, Joffe, Anglin et al. 1998); temas de disciplina (AAP, 1998); como abordar la violencia intrafamiliar ( AAP, 1999) o el maltrato y abuso infantil ( Generalitat de Catalunya, 1996; AEPap, 2002); entre otros temas que sobrepasan, con mucho, a la descripción de entidades morbosas, con su cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.

Lo somático y lo psíquico

Trabajar fundamentalmente sobre lo somático puede llevar a que se sobreestime el factor orgánico en el enfermar y se infravaloren aspectos relacionales y mentales. Entre los profesionales de la salud mental puede ocurrir lo contrario, tienden a primar en exceso lo mental. Esto, en parte, se puede paliar con un trabajo multidisciplinar que intercambie informaciones, experiencias y que se enriquezca con las aportaciones de cada uno de los diferentes ámbitos. Ello ayudaría a una sensibilización mutua y a valorar mejor y a respetar el trabajo del otro. Todos intervenimos sobre los mismos pacientes, si bien unos profesionales entran inicialmente en contacto con los aspectos más físicos del niño, mientras que los otros parten de sus aspectos más relacionales y mentales. Pero las problemáticas vitales de los individuos son complejas y, si utilizamos un modelo biopsicosocial de atención, vemos que todo se interrelaciona e influye mutuamente. En este trabajo conjunto con los niños y con sus familias, los profesionales, bien sea pediatras, personal de enfermería o médicos de cabecera, pueden aportar sus conocimientos sobre la prevención, la detección precoz y el tratamiento de enfermedades orgánicas; sobre los modos de enfermar, las patologías y las formas de reaccionar de cada individuo y de cada familia. En la atención primaria, el contacto continuado a lo largo de los años con las mismas familias y niños permite conocer con mayor profundidad su entorno y el entramado familiar, con sus mitos, su narrativa y su particular sistema de valores (Brun, 1995). Con el tiempo se va creando un clima de confianza y de conocimiento mutuo que permite dar más agilidad y eficiencia al trabajo diario y facilita la intervención en momentos difíciles y de cambio (Schwartz, Charney, Curry et al. 1994).

La evaluación diagnóstica

En la labor diaria del pediatra hay siempre, delante de sintomatología presumiblemente psíquica, el miedo y la duda de un proceso orgánico (Stein, Crow, Abott et al. 2004). Quedan en el recuerdo de cada uno diferentes experiencias, como la del niño con cambios de carácter y cefaleas que resultó ser un tumor cerebral, o la niña con dolor abdominal recurrente que presentaba una malformación de las vías urinarias, o el niño con problemas de atención en el colegio, distraído o a veces con aspecto ausente y que era, en parte, secundario a un déficit auditivo importante. Por ello es imprescindible realizar siempre una buena anamnesis, seguida de una exploración física básica y considerar, al mismo nivel, los diagnósticos orgánicos, funcionales y mentales pensando siempre en la interconexión existente entre ellos.

El soporte a la crianza y a la labor de los padres

Desde pediatría intentamos que los padres encuentren sencillo y placentero el cuidado y la educación de sus hijos. Que disfruten de su vivencia como padres. Los profesionales nos situamos detrás, respetando y fomentando su autonomía, dando apoyo y contención emocional; asesorando en materias concretas de, higiene, alimentación, disciplina; ofreciendo orientaciones anticipatorias; previniendo, diagnosticando y enseñando como tratar los trastornos y enfermedades somáticas que van apareciendo a lo largo del crecimiento (Gorski, Borchers, et al. 2001). Es una tarea importante que actúa como catalizador de los recursos de los niños y de sus familias. Es fundamental valorar y respetar el contexto cultural y social de cada familia para extraer de ella las partes más sanas e intentar, al mismo tiempo modificar aquellos comportamientos y patrones relacionales considerados como insanos. Los padres aprenden mucho de la experiencia de criar y educar a sus hijos. Al principio, durante los primeros meses de vida del niño –especialmente con el primer hijo–, los padres están más inseguros, más sensibles, pero también más receptivos. Es un buen momento para establecer fuertes lazos de confianza mutua y donde la actuación de los profesionales puede ser altamente preventiva y eficaz (AAP, 2003; Puig de la Bellacasa, 2003). Se produce un efecto acumulativo de las sucesivas intervenciones (Coleman y Taylor, 1995) y de ahí la importancia de una atención precoz, desde las primeras etapas de la vida del niño, ayudando a crear relaciones y vínculos padres-hijos saludables y promotores de salud, con el fin de facilitar la nutrición no solo física sino también emocional de los hijos.

La temática psicosocial en la consulta de pediatría

En las consultas pediátricas, cada vez más, se tratan con los padres temas psicosociales (Young, Davis, Shoen et al. 1998; Schwartz, Charney, Curry et al. 1994): el comportamiento del niño, como aplicar la disciplina, las relaciones entre hermanos, los celos, los problemas con el comer, con el llanto y con el dormir, como manejar la agresividad en las relaciones hijos-padres, la prevención de accidentes y de hábitos tóxicos, el refuerzo y orientación sobre actividades físicas y deportes adecuados a su edad o la participación en actividades lúdicas, musicales o deportivas. Las familias, a veces, también consultan en momentos de crisis buscando ayuda y orientación, como en el caso del niño que tiene problemas con los estudios o con sus compañeros, cuando se produce la separación de los padres, etc., aunque en estos casos el motivo inicial de consulta suele ser por síntomas adaptativos del niño, secundarios a la situación de crisis.

La educación en los límites

Un aspecto importante a trabajar hoy en día son los límites y la disciplina. Por un lado, la información que llega a los padres es cada vez mayor y, por otro, la transmisión transgeneracional de las normas y valores se ha diluido (Dufour, 2002). Esto hace que sea difícil para los padres encontrar referentes claros donde guiarse y que los legitimen y validen ante sus hijos como figures de autoridad a las que se les debe respeto y obediencia. Como pediatras abordamos este tema resaltando la importancia de establecer reglas y pautas claras a los hijos, ya desde pequeños, en múltiples actos de la vida diaria (AAP, 2003): la comida, el dormir, las rabietas, los hábitos de comportamiento, de higiene, etc. Creemos que es importante corregir la transgresión de la norma con sensibilidad, delicadeza, pero también con firmeza, inmediatez y claridad, rechazando el castigo físico. Destacamos la importancia de la continuidad, la coherencia, la respuesta justa y, sobre todo, el refuerzo positivo a las conductas correctas de los hijos, premiándolas con palabras y muestras de estima y afecto.

El manejo de las somatizaciones

Otro punto a comentar es el manejo de los síntomas funcionales o somatizaciones, pues son motivos frecuentes de consulta. Sin infravalorar ni desmerecer el síntoma delante del niño y de su familia, y descartada una causa orgánica, hay toda una labor pedagógica de mostrar al niño y a sus acompañantes como sus síntomas clínicos pueden ser una forma corporal de reaccionar delante de la ansiedad, la tensión o los problemas. Pero esta tarea es lenta y difícil, especialmente con familias somatizadoras en las que, a veces, a lo máximo que se puede aspirar es que eviten entrar en una espiral de pruebas diagnósticas y fármacos innecesarios (Silver, 2004). Una forma de prevención en este campo es integrar dentro de los objetivos de salud, a lo largo del crecimiento, lo que los ingleses han llamado emotional literacy (Graham, 2000) o “alfabetización emocional”: enseñar y ayudar a los niños y jóvenes a entender lo que están sintiendo, saber reconocer, dar nombre y expresión verbal a sus emociones y sentimientos. Los chicos que están más en contacto con sus sentimientos pueden estar más dispuestos a aceptar y entender que, en situaciones de estrés, pueden experimentar sensaciones corporales que son signos de tensión emocional más que de enfermedad física y que, si su pediatra no encuentra causa física de su dolencia, pueden haber otras causas, de tipo psíquico, que la expliquen.

A modo de resumen final

Todos estos aspectos que hemos mencionado a lo largo del artículo impregnan, en mayor o menor cuantía, el contenido de las visitas periódicas de los niños y sus familias que acuden a las consultes pediátricas, bien sea para seguimientos regulares de salud o bien en las múltiples visitas que día tras día realizan a los centros sanitarios por molestias o problemas más o menos banales. Si los únicos sistemas que se utilizasen para valorar todo este trabajo fuesen los “casos clínicos interesantes” –por su rareza o espectacularidad– o el “número frío” de visitas realizadas, nos quedaríamos lejos de todo lo que realmente ocurre y cambia en la consulta. Creo/creemos, Pienso/pensamos, Considero/consideramos que muchos pediatras, enfermeras y médicos anónimos, contribuyen, con su trabajo diario, a la maduración y a la mejora de la salud física y mental de los niños y de sus familias, quizá sin ser del todo conscientes de la importancia y valor de todo ello. Es un aspecto a reivindicar que puede ayudar a disminuir el burn-out de los profesionales sanitarios, y a sentirse internamente más gratificados y estimulados por la propia tarea.

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