Abordaje multidisciplinar y dinámica  de trabajo en equipo    

Noemí Paniello    

 

El hospital de día de adolescentes (HDA) es un espacio  privilegiado para la observación de los funcionamientos  mentales, el diagnóstico y el tratamiento  intensivo de los adolescentes en crisis, y el marco de  trabajo es ideal para el estudio de las dinámicas grupales.  Hay características individuales que no se pueden  entender sin la comprensión de la persona dentro de  su grupo de pertenencia y no podemos pensar el trabajo  terapéutico en el HDA sin comprender las diferentes  dinámicas relacionales que se establecen a nivel  grupal: relaciones entre los propios adolescentes, de  los adolescentes con el equipo o las relaciones entre  los diferentes profesionales del HDA. Como Meltzer  expone en su trabajo Adolescentes (1998), estas dinámicas  relacionales externas están directamente conectadas  con los propios movimientos internos que el adolescente  hace, ya sea de intento de avanzar hacia la vida  adulta, de retroceder hacia a una posición más infantil,  de situarse en el mundo adolescente o de replegarse en  sí mismo y aislarse.  Trabajamos con el objetivo de ofrecer un marco  lo más estable y sólido posible, donde el adolescente  pueda comunicar sus experiencias previas y, a su vez,  donde pueda vivir experiencias nuevas que sean terapéuticas  y reparadoras. Desde una comprensión del  modelo de Bion (1963), si el equipo puede contener  estas experiencias, el adolescente puede tolerar mejor  sus ansiedades, integrar la experiencia que se le ha  ofrecido como modelo e ir incorporando esta función  continente. De esta manera se intenta acompañar al  adolescente en el tránsito hacia el mundo adulto.  Queremos exponer como entendemos el abordaje  multidisciplinar y las diferentes intervenciones terapéuticas  a partir de las funciones de cada profesional  dentro del HDA. El equipo está integrado por una administrativa,  cuatro educadores, la trabajadora social,  la profesora cedida por el Departamento de Educación,  dos psicólogos clínicos y dos psiquiatras, con la  colaboración externa de una enfermera del área básica  de salud de la zona. Veremos un ejemplo de abordaje  terapéutico en relación con las fases del tratamiento e  intentaremos describir la dinámica de fuerzas y equilibrios  necesarios para facilitar al máximo el proceso  terapéutico y la evolución del adolescente. En este trabajo  escrito se han suprimido las viñetas más ilustrativas  del caso clínico que presentamos en las jornadas  por motivos de confi dencialidad. Nombraremos, sin  profundizar, las coordinaciones multiservicios llevadas  a cabo con otros recursos externos: educativos, sociales,  lúdicos o sanitarios.  En nuestra organización semanal realizamos diferentes  reuniones en las que participa todo el equipo: una  reunió de supervisión de casos o revisión de programas  terapéuticos individuales, una reunión organizativa  y, diariamente, hacemos una reunión de traspaso de  información e incidencias de los pacientes. También  hacemos una reunión semanal solo para los clínicos y  otra solo para educadores y la profesora. En la reunión  de clínicos revisamos la lista de espera y asignamos los  nuevos pacientes a un terapeuta referente con el fi n de  hacer la valoración inicial, el diagnóstico y establecer  la indicación o no de ingreso al HD. Después del proceso  diagnóstico, se asigna un educador referente al  paciente que hace una primera entrevista educativa y  se expone el caso en la reunión de equipo para valorar  conjuntamente el horario y las actividades que se propondrán  al paciente, así como los primeros objetivos  del programa terapéutico individual (PTI).  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 65-68  66  Abordaje multidisciplinar y dinámica de trabajo en equipo  Fase 1: estilo relacional  Se expone el caso en la reunión de equipo: Robert  es un chico de 13 años que llega al hospital de día derivado  por el centro de salud mental infantil y juvenil  (CSMIJ) debido a ausentismo escolar de 3 años de evolución,  falta de relaciones sociales y trastorno obsesivocompulsivo.  Presenta conductas sociales inadecuadas  (utiliza un tono de voz muy alto –dice que le agrada  que todos le escuchen-), mostrando constantemente su  sentimiento de superioridad, tono hipomaniaco y grandes  difi cultades para relacionarse en grupo. Selecciona  mucho la comida y tiene difi cultades para dormir. Proviene  de una familia muy desestructurada, en la actualidad  vive con el padre y tiene muy poca relación con la  madre que vive lejos.  Los núcleos de intervención que se plantearon con el  paciente fueron: aislamiento, posibilidad de vinculación  en una relación personal (dual) versus difi cultades para  establecer relaciones interpersonales, falta de contacto  con la realidad, pensamientos de grandiosidad, tono  maníaco.  En cuanto al abordaje multidisciplinar se planteó:  – Vincularlo con la psicoterapeuta. Tan solo a partir de  la vinculación masiva con un adulto podrá venir al  HD, por este motivo es importante que muestre su  funcionamiento mental y ayudarlo a incrementar el  contacto con la realidad. Ofrecer un espacio de contención  de sus ansiedades y satisfacer sus necesidades  en este primer momento.  – Trabajo escolar con la profesora del HD después de  los 3 años de absentismo escolar.  – Asignar el educador referente que haga la entrevista  educativa de acogida y comience a intervenir para  favorecer la salida de su aislamiento en casa, el contacto  progresivo con otros pacientes, talleres y educadores.  Ofrecer pequeñas intervenciones educativas  para disminuir conductas inadecuadas.  – Intervención psiquiátrica de reajuste farmacológico  para ayudarlo a disminuir el tono maníaco introduciendo  la risperidona y disminuyendo la sertralina.  – Ayuda familiar (ayuda psicoterapéutica al padre).  Robert inicia la asistencia al HD con horario parcial,  tan solo en determinadas actividades: aula, algún taller  con el educador referente y las sesiones individuales de  psicoterapia. Durante esta primera fase se va vinculando  a la psicoterapeuta, a la profesora y al educador pero  le es muy difícil asistir a los talleres grupales. Tiene una  mala relación con los demás educadores reclamando  relaciones de exclusividad y con muestras de mucho  desprecio hacia los otros compañeros a los que menosprecia  por miedo a establecer una relación con ellos y,  por esto, se queda en casa jugando con el ordenador.  No asiste regularmente y es preciso que el educador  le llame cada mañana para que salga de casa y venga  al HD.  Fase 2: experiencia de vínculo con el equipo  A los tres meses del ingreso, se analiza el caso de nuevo  en sesión clínica (reunión en la que participa todo el  equipo). A través de la relación con la profesora, con su  educador referente y con la psicoterapeuta poco a poco  reconoce alguna de sus difi cultades, comienza a aceptar  pequeñas ayudas que vienen de fuera y a mostrar interés  por los compañeros y por otros talleres del HD. Parece  que encuentra satisfacción y algún benefi cio por el  hecho de comenzar a salir un poco de su aislamiento.  Los núcleos de trabajo que se plantearon en esta fase  fueron: vinculación con el equipo del HD, relaciones  interpersonales, favorecer los potenciales de desarrollo  personal y sus capacidades a través del aprendizaje  por la experiencia, ofrecer una experiencia diferente de  grupo (ya que había sufrido bulling escolar), retomar el  contacto con los recursos educativos normalizados y  ampliar las relaciones sociales fuera del HD.  En relación el abordaje multidisciplinar se planteó lo  siguiente:  – Establecer dos sesiones semanales de psicoterapia.  – Ampliar progresivamente hasta alcanzar el horario  completo las actividades de HD para facilitar la vinculación  con el equipo, el resto de compañeros y con  los aprendizajes.  – Elaborar un plan curricular en coordinación con el  instituto de enseñanza secundaria y con el equipo de  atención psicopedagógica.  – Realizar un trabajo de orientación social con el padre  y con el paciente de actividades lúdicas y contacto externo  con servicios sociales para que puedan ampliar  las relaciones sociales y comience alguna actividad  deportiva externa al HD.  – Pautas educativas para mejorar habilidades sociales y  relacionales.  – Trabajo de enfermería sobre el cuidado personal, la  alimentación e higiene.  Durante estos meses de trabajo, en las diferentes  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 65-68  67  Noemí Paniello  reuniones de equipo se comentan los cambios que  realiza Robert para consensuar pautas educativas comunes  con el fi n de que todo equipo intervenga en la  misma línea de trabajo. El chico es muy ambivalente  a la hora de probar nuevas experiencias e interesarse  por nuevas relaciones y los aprendizajes o volver a su  aislamiento inicial. Ha mejorado mucho con respecto  a las conductas sociales inadecuadas y muestra un notable  interés por su futuro y por las tareas escolares y  los talleres. Conviene destacar que durante este tiempo  el grupo de pacientes que realizan las actividades en  el HD se caracteriza por un funcionamiento bastante  infantil.  Fase 3: acercándose al mundo adolescente  Se presenta nuevamente el caso en sesión clínica a los  9 meses para hacer un análisis más detenido y valorar  el plan de trabajo individual (PTI). Coincidiendo con  la entrada al HD de nuevos pacientes, se constituye un  grupo con un funcionamiento más adolescente al que  el Robert “se adhiere”. Esto provoca un mimetismo  por parte del paciente con el resto del grupo de adolescentes  que se sienten incomprendidos por los adultos y  comienza a ver a la psicoterapeuta, educadores y a todo  el equipo como adultos estafadores e hipócritas que tienen  la autoridad y el poder. Como dice Meltzer (1998),  el adolescente vive al adulto como aquel que tiene el  poder en un mundo organizado de manera aristocrática  y a los niños como esclavos o sirvientes que viven con  la ilusión errónea de que los padres lo saben todo. El  grupo de adolescentes no acaba de integrar al chico al  que ven “diferente” y “raro” y del que, a menudo, acaban  riéndose de manera más o menos encubierta.  En cuanto a la intervención multidisciplinar se planteó:  – A nivel psicoterapéutico. Estar disponible cuando se  acerca o hace el intento de pedir ayuda. Contener su  desconfi anza y su enfado contra la terapeuta y los  otros adultos.  – Introducir un trabajo grupal de respecto y de pensamiento  crítico respecte de sus amigos: “no es lo mismo  reírse con él que reírse de él”; saber protegerse,  saber en quien confi ar, etc.  – Señalar los riesgos y consecuencias de su funcionamiento.  – Recuperar el trabajo curricular al aula y recordarle que  será evaluado.  – Informar a servicios sociales para que intensifi quen  la intervención y seguimiento, que le acompañen a la  actividad externa deportiva que deja de asistir.  – Trabajar pautas y límites con el padre, ya que es la  primera vez que se encuentra en esta situación con  su hijo.  Esta tercera fase constituyó un momento de transición,  cambio y actuación que tuvimos que contener y  trabajar intensamente con el fi n de que Robert recuperase  la confi anza en el equipo y pudiera volver a centrarse  en sus objetivos, volviera a participar en los talleres,  retomara los estudios en el aula del HD, volviera a  la actividad deportiva extrahospitalaria, etc. Pero nada  garantizó el mantenimiento futuro de estas mejoras ya  que cuando Robert se intentó “acoplar” al funcionamiento  adolescente aparecieron graves difi cultades relacionales  de base, faltas muy primarias, ansiedad frente al  cambio y un funcionamiento imitativo. Como el mismo  dijo: “Yo no puedo volver al instituto de esta manera,  aquí voy mejorando pero no lo sufi ciente”. De hecho  el grupo adolescente fi nalmente lo acaba rechazando y  resultó difícil rescatarlo de su tendencia al aislamiento  y de encerrarse delante del sufrimiento. Es preciso una  ayuda muy intensa de acompañamiento emocional, soporte  educativo, social y familiar para que el paciente  haga pequeños progresos y la intensidad de apoyo, difícilmente  se puede mantener a lo largo del tiempo.  A pesar que desde el inicio intentamos trabajar pensando  en su futuro, en el momento del alta los interrogantes  sobre el futuro del paciente y su pronóstico  incierto nos hizo cuestionar, como equipo, cual ha de  ser nuestra tarea en estos casos. Sabemos que con un  apoyo intensivo el paciente mejora pero no lo sufi ciente  como para integrarse al circuito escolar y social ordinario.  El tiempo de tratamiento en el HD es demasiado  corto como para dar respuestas a las necesidades de  pacientes como Robert.  Algunas refl exiones fi nales  En primer lugar valorar que entendemos por abordaje  multidisciplinar desde el HD. Todos los equipos  tendrían que tener unos criterios mínimos para poder  hacer una buena intervención: un propósito común, reconocer  y respetar la función de cada profesional, hacer  un reconocimiento común de los límites grupales, que  el equipo sea capaz de afrontar la frustración y la diferencia  de opiniones, que facilite una comunicación ágil  entre los diferentes miembros, etc. Estos son criterios  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 65-68  68  de la psicologia de los grupos, pero parece que no explican  sufi cientemente otros aspectos también básicos  en nuestro trabajo de equipo.  En segundo lugar, en nuestra manera de entender el  abordaje multidisciplinar, no es el terapeuta quien ha  de establecer el PTI en función de lo que observa en la  psicoterapia y el resto de profesionales los que lo han  de llevar acabo, sino que es gracias a la visión de cada  miembro del equipo que el terapeuta va construyendo  y modifi cando los objetivos y las intervenciones.  El PTI y el trabajo en equipo no es solo la suma de las  intervenciones puntuales de cada profesional, como  la capacidad de poder pensar conjuntamente sobre la  persona que atendemos, a la vez que planifi car y evaluar  juntos el mejor abordaje en cada caso y en cada  momento.  Al inicio de la exposición destacaba que el HD es un  marco de trabajo ideal para el estudio de las dinámicas  grupales. Hemos visto la relación del paciente con el  equipo y con los otros adolescentes, pero falta destacar,  también, las dinámicas entre los diferentes miembros  del equipo. En el caso que hemos presentado, el  primer trabajo de grupo fue difícil por la situación a la  que nos abocaba el chico. Se mostraba arrogante como  una forma de compensar lo pequeño que se sentía interiormente,  así como su propio desprecio. El rechazo  y la irritación que provocaba en todo el equipo era una  manera de comunicar su propio malestar y la angustia  que él no podía tolerar. En la primera fase del tratamiento  fue muy importante podernos ofrecer como  recipiente contenedor de estos sentimientos proyectados  y no actuar reactivamente a su provocación. Dicho  así puede parecer fácil, pero no lo fue. Fueron imprescindibles  las reuniones de equipo, la puesta en común  y la supervisión externa para poder comprender, entre  todos, lo que Robert nos comunicaba, como tolerarlo  y ver de que manera intervenir.  Como terapeuta referente de este caso quiero destacar  la ayuda y la riqueza de trabajar desde un abordaje  multidisciplinar. De otra forma mi comprensión y tratamiento  del paciente hubiera sido muy diferente. En  un principio la relación que el chico estableció conmigo,  seductor, mimético y adhesivo, fue diametralmente  opuesta a la relación despectiva que estableció con  los educadores o con otros chicos. He podido ir comprendiendo  el funcionamiento mental del paciente y  construyendo su PTI a través de las observaciones de  todo el equipo, no solo con mi visión parcial desde el  tratamiento individual. Gracias a las observaciones de  mis compañeros también pude trabajar estos aspectos  en la psicoterapia: las relaciones miméticas y adhesivas  que establecía, sus sentimientos de inferioridad, de vacío  y menosprecio de sí mismo y, a la vez, pude ir trabajando  la posibilidad de ir creando su propia historia  a través de sus nuevas experiencias.  Esperamos haber podido transmitir el valor terapéutico  que tiene para los adolescentes el hecho de vivir  la experiencia del HD, la importancia de las relaciones  que se establecen y las actividades que se realizan, así  como la de la psicoterapia –eje del proceso– y la necesidad  de un diálogo constante y una comprensión  conjunta de los casos por parte de los diferentes profesionales  del equipo. 

Bibliografía 

BION, M. (1963). Elementos del Psicoanálisis. Buenos  Aires: Hormé, 1966.  MELTZER, D Y HARRIS, M. (1998) Adolescentes. Buenos  Aires: Espatia Editorial.