El autismo como efecto de un trastorno de la intersubjetividad primaria (I Parte)

Filippo Muratori

 

RESUMEN

En este trabajo se plantea el autismo como un “espectro” de condiciones que afectan el desarrollo primario de la comprensión interpersonal. Se consideran las secuencias interactivas precoces que se pueden observar en las filmaciones familiares de niños posteriormente diagnosticados de autismo. A partir de tales observaciones, se detecta que los niños con autismo muestran pocas respuestas contingentes a sus madres, y que los episodios de contingencia son una función de aproximación del cuidador caracterizados por su alta intensidad y rico en comportamientos no verbales como el “maternage”. Finalmente se proponen elementos para una mejor comprensión del desarrollo social y nuevas ideas para la prevención y la terapia de los déficit nucleares del autismo. PALABRAS CLAVE: autismo; intersubjetividad; contingencia; neuronas espejo.

ABSTRACT

AUTISM AS AN EFFECT OF A PRIMARY INTERSUBJETIVITY DISORDER (PART 1). Autism is a “spectrum” of conditions, all of which disturb the primary development of interpersonal understanding. This paper considers early interactions observed in home movies of children later diagnosed with autism, and examines the sequences of maternal approach and infant’s responses to these approaches. The author hypothesizes that children with autism show fewer contingent responses towards their mothers’ than typical children do, and that episodes of contingency are a function of increased closeness used by caregivers. These approaches are supposed to play an important role in creating interactive sequences which are the expression of the building of new cortical and sub-cortical networks in brain development. When these links are not properly formed early in life, a variety of downstream effects may occur. KEY WORDS: autism, intersubjectivity, contingency, mirror neurons.

RESUM

L’autisme com a efecte d’un trastorn de la intersubjetivitat primària. En aquest treball es planteja l’autisme com un “espectre” de condicions que afecten el desenvolupament primari de la comprensió interpersonal. Es consideren les seqüències interactives precoces que es poden observar en les filmacions familiars de nens posteriorment diagnosticats d’autisme. A partir d’aquestes observacions, es detecta que els nens amb autisme mostren poques respostes contingents a les seves mares, i que els episodis de contingència són una funció d’aproximació de la persona que en té cura caracteritzats per la seva alta intensitat i rics en comportaments no verbals com la maternalització. Finalment es proposen elements per una millor comprensió del desenvolupament social i noves idees per a la prevenció i la teràpia dels dèficits nuclears de l’autisme.

El autismo está actualmente considerado como un “espectro” de condiciones que afectan el desarrollo de la comprensión interpersonal y de las acciones de colaboración (Volkmar and Pauls, 2003). En este trabajo se propone que las más que notorias implicaciones autistes en el lenguaje, el desarrollo cognitivo y social, así como el permanecer absorbidos en sí mismos, la perseverancia y la autoestimulación, son la consecuencia de dificultades primarias en la habilidad para esforzarse en interacciones que implican señales emotivas, gestos motores y actos comunicativos directos hacia los demás. Aunque parezca inicialmente (Kanner, 1943) como un trastorno innato del contacto afectivo, las informaciones sobre el autismo en etapa precoz son todavía limitadas. No obstante, algunos proyectos de investigaciones que se basan en filmaciones familiares registradas por los padres antes del diagnóstico –para más información ver Palomo et al. (2006)– y una bibliografía más actualitzada acerca de los niños con riesgo de autismo (Zwaigenbaum et al. 2005), han demostrado que el déficit de interés social es el mejor indicador para distinguir los niños con autismo de aquellos con desarrollo típico durante el primer año de vida. Estas múltiples investigacions parecen adelantar una teoría del autismo no exclusivamente basada sobre sus déficits secundarios. En este artículo, miraré de desarrollar dicha teoria basándome en datos personales recogidos a partir de investigaciones de las filmaciones familiares (Muratori and Maestro, 2007) y sobre investigaciones neurobiológicas y de psicología cognitiva existentes en la literatura. El International Journal for Dialogical Science me dio la oportunidad de escribir este artículo donde apareció una primera versión. Este contacto me ha permitido situar el problema del autismo en el interior de la cornisa conceptual del sí dialógico según el cual los demás no son simplemente externos al sí, sino que más bien poseen, desde la primera infancia, una doble posición: tanto interna como externa (Hermans and Dimaggio, 2004; Bertau, 2004).

Teorías del síndrome autista

En las dos últimas décadas diversas teorías han dominado la literatura del autismo. La teoría de la mente (Baron-Cohen, Leslie and Frith, 1985; Baron-Cohen, 1949) plantea que la causa subyacente del autismo es la implicación de un módulo dedicado a la lectura de la mente, que lleva a dificultades extremas para imaginar el contenido de la mente de las demás personas. Las indagacions sucesivas se han focalizado en la identificación de anomalías estructurales y funcionales de lo que se ha definido como “cerebro social” y que comprende una amplia red de circuitos cerebrales que incluye el lóbulo frontal y temporal, el sistema límbico y la amígdala. Otras teorías apuntan sobre un déficit más general en el procesamiento de las informaciones (Minshew, Goldstein and Siegel, 1997); ya sea por una reducción de la tendencia normal para procesarlas dentro el contexto, definida como teoría de la “coherencia central débil” (Frith and Happe, 1994), ya sea por un déficit a nivel de las funciones ejecutivas (Ozonoff, Pennington and Rogers, 1991). Con la intención de identificar los dèficits cognitivos que subyacen a la miríada de los síntomas comportamentales típicos del autismo, otras investigacions han centrado su atención sobre el déficit de imitación (Rogers and Pennington, 1991), sobre la implicación de las relaciones sociales y afectives (Hobson, 1943) y sobre el déficit de atención compartida (Mundy, 1995). Cada una de estas teorías representa sin lugar a dudas una descripción válida de muchos aspectos del síndrome autista, sin embargo tienden a promover investigaciones que demasiado a menudo parecen tejer “un tapiz hecho de fragmentos unidos por hilos aislados y por modelos teóricos muy diversos entre ellos” (Belmonte et al. 2004). Además, describen el autismo como un patrón consolidado y parecen poco útiles para describirlo en sus estadios precoces. Diversos autores (Dawson and Munson, 2002; Yerys et al. 2006) han propuesto, por ejemplo, que la teoría del autismo basada en un déficit primario de las funciones ejecutivas, pueda ser una falsa creencia derivada del conocimiento de niños mayores y que el déficit de funciones ejecutivas debería ser considerado sólo secundario de un todavía primario y precoz déficit de atención compartida.

El autismo como trastorno de las conexiones cerebrales

Pudiendo contar actualmente con una mejor descripción tanto de los varios déficits presentes en los sujetos autistas mayores como de las características del autismo en fases más precoces de la vida, es posible preguntarse si existe un núcleo originario común y si la misma naturaleza del autismo no requiere un modelo que observe más allá de los déficits a nivel de las funciones cerebrales individuales para aglutinar la identificación de las dinámicas que llevan a la interrupción de los processos normales de elaboración de los estímulos sociales y no sociales. Algunos intentos recientes para llegar a una síntesis de las diversas teorías propuestas se han centrado en las anomalías de la conectividad neuronal y de los mecanismos a través de los cuales la información llega del mundo exterior, se elabora y se integra en el cerebro (Frith, 2004). De estas investigaciones no queda claro si las anomalías tienen que ver con un exceso (Rubenstein and Merzenich, 2003) o con un defecto (Just et al. 2004) de conectividad. Se formuló la hipótesis de que, en el cerebro autista, hay una alta conectividad local (entre ensamblajes neuronales circunscritos) que se desarrolla combinándose con una baja conectividad a larga distancia entre las diferentes regiones funcionales del cerebro, probablemente como consecuencia de amplias alteracions de la muerte celular programada, en la migración de las células, en la eliminación/formación de las sinapsis y en la mielinización (Courchesne et al. 2005). El resultado sería un fracaso en la correcta orquestación entre excitación e inhibición que es un aspecto clave para la buena consecución de los emparejamientos transitorios entre conexiones locales y conexiones a distancia. Este modelo, basado en una transferencia distorsionada de la información a causa de una hiperconectividad local y de una reducida conectividad a larga distancia, ha sido descrito por Belmonte (2004) de la siguiente manera. En una red local hecha por excesivas conexiones, los input sensoriales evocarían un exceso de activación tanto por los estímulos previstos como por los inesperados, dando así origen en el interior de las regiones sensoriales individuales a un incremento global de la activación, pero también a una reducción en la selectividad de dicha activación; la consecuencia sería no permitir en los estadios sucesivos del proceso perceptivo poder diferenciar adecuadamente los distractores de los objetivos. Y viceversa, las regiones del cerebro que dirigen las funciones integrativas quedan privadas de sus input normales y por tanto manifiestan una reducida activación y una menor correlación funcional con las regiones destinadas a recibirlos. Una confirmación de esta teoría proviene de los estudios topográficos de imagen cerebral, método que permite visualizar in vivo la distribución de paquetes de fibras a través de los cuales se establecen conexiones entre regiones cerebrales aunque distantes entre ellas (Barnea-Goraly et al. 2004). Efectivamente, los estudios más recientes que han utilizado este método en sujetos con autismo han puesto en evidencia una reducida conectividad entre regiones frontales y regiones posteriores (DuBray et al. 2007) y entre el cerebelo y la corteza prefrontal (Catani et al. 2007). Este conjunto de estudios parece demostrar que en el autismo no son defectuosos los sistemas destinados a conducir al cerebro los estímulos del mundo exterior sino su elaboración local y sobre todo su procesamiento a través de las conexiones a distancia. La relación entre los trastornos de la regulación sensorial así concebidos y planteados por la teoría de conexiones del autismo, y los trastornos autistas es de particular interés también a la luz de los trabajos de Casanova (2002) sobre la patología específica minicolumnar en algunas áreas prefrontales y temporales de sujetos autistas. Basándose en material de autopsias cerebrales de pacientes con autismo, en el cual se hallan columnas de células más numerosas, más pequeñas y menos compactas, Casanova apunta que tras el autismo pueda haber un trastorno de los sistemas cerebrales que modulan el arousal. Según esta teoría, los niños con autismo pueden experimentar un estado crónico de sobreexcitación y por tanto mostrar comportamientos anómalos cuya función sea disminuir el estado de sobreexcitación. Esta teoría del arousal es interesante porque es coherente con la hipótesis de una reducción de la actividad inhibitoria interneuronal, que normalment permite el desarrollo de la habilidad para discriminar entre diversos tipos de información sensorial. Varias evidencias sugieren que este trastorno de la conectividad impide el desarrollo de circuitos neuronales a nivel de la corteza frontal, temporal y del cerebelo, que son esenciales para el desarrollo de las funciones sociales, emocionales y cognitivas (Courchesne and Pierce, 2005, 2005). En concreto, las anomalías a nivel del lóbulo frontal parecen ser las mayores responsables de los déficits sociales, emocionales y cognitivos típicos del autismo (Mundy, 2003). Courchesne and Pierce (2005) proponen que a nivel del lóbulo frontal hay una conectividad local excesiva, desorganizada, hipoactiva y poco selectiva junto a una reducida, no sincronizada y baja respuesta conectiva a larga distancia cortical-cortical que limita la función frontal principal de la integración de las informacions provenientes de diversos sistemas. La hipótesis de los autores es que desde los primeros años de vida la corteza frontal habla sólo a sí misma y es incapaz de escuchar y responder a los demás sistemas del cerebro. Así, el pequeño con autismo lucha para encontrar sentido a los estímulos sociales complejos pudiéndose apoyar sólo en sistemas de procesamiento de bajo nivel y desconectados entre ellos. Hay que tener además en cuenta que estos circuitos de conexión (frontal, temporal y cerebelar) tienen normalmente un desarrollo posnatal prolongado, y que habitualmente no entran de lleno en funcionamiento hasta el segundo año de vida; probablemente sea este el motivo por el cual no es fácil diagnosticar el autismo antes del tercer año de vida.

Hacia una visión no estática del autismo precoz

La evidencia de una subyacente anomalía de la conectividad neuronal implica una visión no estática del autismo precoz puesto que los patrones de conexiones maduran a lo largo del desarrollo, y son al mismo tiempo genéticamente determinados y dependientes de la experiencia. Las conexiones cerebrales crecen ràpidament gracias a la neuroplasticidad del SNC y a las primeres experiencias sociales, y sin duda las interacciones precoces tienen un papel importante en la formación de conexiones cerebrales a larga distancia. Esta visión dinámica del autismo precoz queda bien reflejada en la hipótesis de Mundy (1997, 2001) según la cual el autismo tiene sus raíces en un Proceso Patológico Inicial que sólo progresivamente lleva a trastornos neurológicos secundarios. El síndrome autista sería entonces la expresión final de una disfunción precoz a nivel del desarrollo de una compleja red de conexiones corticales y subcorticales, parcialmente modificable con una intervención precoz. La idea de un proceso patológico inicial (no estático) es también compatible con la condición preautística precoz como la que aparece en las investigaciones de las filmaciones familiares. De hecho, las investigaciones llevades a cabo en este terreno, por nosotros y por otros investigadores, han comparado niños con una organización sintomática débil organizada alrededor de dèficits fluctuantes en las habilidades intersubjetivas (Maestro et al. 1999; Maestro el al. 2001). Las filmaciones con las cuales los padres han retomado las imágenes en edades tempranas de los hijos que desarrollaron autismo, muestran niños que de hecho pueden sonreír a los demás, pueden girarse hacia atrás durante las proto-conversaciones, mirar al otro a los ojos y tener interacciones afectuosas con su cuidador. El hecho que los lactantes diagnosticados posteriormente de autismo muestren de vez en cuando estos comportamientos sociales durante el primer año de vida, podría ser el motivo por el cual todavía existen dificultades relevantes para reconocer la presencia del autismo en estas edades, tanto por parte de los padres como de los clínicos. De hecho, los padres, y más aun los clínicos, tienden a pensar que la presencia de estos singulares comportamientos sociales aumentará en frecuencia a medida que el niño crezca dejando paso a interacciones más complejas y colaborativas. La investigación de filmaciones familiares ha mostrado sin embargo que estos comportamientos sociales precoces son menos frecuentes con respecto a los niños con desarrollo normal y que su aparición necesita de un adulto muy activo que mire de provocar activamente en el niño tales comportamientos. Esto significa que, desde edades precoces, los niños con autismo son capaces de responder cuando se les estimula activamente por sus cuidadores en proto-conversaciones, pero que raramente muestran tener iniciativa para provocar al otro y llevarlo a una interacción agradable. En otras palabras, hay una falta de aquel empuje endógeno hacia los demás que es típico de los niños normales los cuales habitualmente ponen en acto comportamientos activos de búsqueda del otro aun cuando el otro no les está estimulando. Las observaciones de las filmaciones familiares han descrito, por tanto, que los niños con autismo pueden estar implicados en secuencias incluso de alto contenido emocional y social, pero sólo a partir de la intencionalidad del otro; tales observaciones llevan a pensar que en estos niños hay una falta muy precoz de iniciativa para compartir experiencias, actividad y pensamientos con otras personas. Podremos especular que la falta de iniciativa haga referencia a un déficit a nivel de la pulsión y del deseo del otro. Un refuerzo a esta hipótesis proviene de las investigacions con recién nacidos llevadas a cabo por Nagy and Molnar (2004) acerca del precocísimo empuje en provocar a las demás personas. Estos autores han demostrado, a través de un bonito experimento, que los recién nacidos no sólo son capaces de imitar sino también de iniciar una acción (como por ejemplo la protrusión de la lengua o el movimiento de un dedo) hasta el punto de provocar una respuesta en el adulto. En el experimento se puede observar un neonato de pocos días que tras haber imitado el movimiento del dedo índice del adulto, repite dicho movimiento por iniciativa propia. Pero la desaceleración del ritmo cardíaco, opuesta a la aceleración del ritmo presente durante la imitación, indica que el neonato en este segundo comportamiento motor, que podría aparecer simplemente como una imitación diferida, intenta en realidad hacer algo que tiene sentido para él. Los autores concluyen que el instinto de iniciar una acción (es decir de provocación: Homo Imitans o Homo Provocans, es el título del trabajo) está presente desde el inicio de la vida humana como un componente essencial de la subjetividad, de los procesos motivacionales y de los procesos madurativos biológicos. Lo que me gustaria subrayar es que la intencionalidad y la provocación del otro son ítems clave para, desde edades tempranas, observar el desarrollo de la intersubjetividad y del sí dialógico y que representan el sustrato motivacional para el desarrollo biológico de la conectividad cerebral. Al mismo tiempo, un déficit suyo, cierta pobreza o su ausencia puede significar uno de los más precoces indicios clínicos de riesgo para el autismo (Maestro et al. 2005, 2005). En base a estas consideraciones es posible pensar que el autismo clásico sea el estadio final de un trastorno primario de la intersubjetividad y del sí dialógico que no permite a los comportamientos sociales simples, aun estando presentes en distinta medida también en los niños pequeños con autismo, evolucionar hacia comportamientos dialógicos más complejos. Y estos mismos comportamientos sociales simples, dado que no entran en las secuencias intersubjetivas más complejas, tienden sucesivamente a desaparecer. En las siguientes secciones trataré de comparar esta visión dinámica del autismo precoz con otras investigacions que pueden contribuir a comprender la naturaleza del déficit nuclear en los trastornos del espectro autista.

La hipótesis de la diátesis afectiva

El paso del estudio de la mera presencia o ausencia de comportamientos sociales simples al estudio de su frecuencia en el tiempo ha llevado a considerar como essencial para el desarrollo normal, no ya la aparición de la competencia en sí misma sino cuántas veces el niño la utiliza y el tiempo que le dedica. Este distinto punto de vista de la investigación ha ampliado la comprensión de la dificultad nuclear de los niños con autismo que parece ser la de no utilizar tiempo suficiente a los comportamientos sociales simples de modo que gracias a su repetido uso en contextos diferentes puedan poco a poco entrar en una serie progresiva de comportamientos sociales más complejos. Esta transición de interacciones sociales simples a comportamientos de mayor complejidad, que sin duda está inscrita en nuestro código genético, prevé sin embargo para su realización, la acción ejercitada de interacciones emotivas y excitantes que no están inscritas en el cerebro aunque son atendidas por él. Según una perspectiva epigenética, que hace referencia al control de la expresividad genética por parte del ambiente –Gottlieb (2007) para una iniciación exhaustiva de los problemas conectados con este punto de vista del desarrollo–, los precoces comportamientos sociales simples se encuentran a la espera de este tipo de interacciones para poder desarrollarse y evolucionar, y los seres humanos efectivamente intensifican espontáneamente y progresivamente este tipo de interacciones emotivas en el transcurso del primer año de vida y durante la mayor parte del segundo año. Gergely (2004) ha definido “marcación” (markedness) como la forma específica de destacar las emociones por parte del cuidador en las interacciones precoces. Esta marcación la realizan normalmente los padres mediante la exageración de la expresión emocional humana real y normal, y es esa exageración la que permite al niño entender que la expresión de la emoción que refleja el afecto se refiere a sus propios estados afectivos y no los de los padres. Gergely piensa que las madres están instintivamente destinadas a marcar exageradamente sus esquemas afectivos reflejos con el fin de hacerlos perceptibles al niño como algo totalmente diferenciado de las expresiones realistas de sus mismas emociones. Posiblemente sea a través de estas interacciones emocionalment “marcadas”, que se desarrollan nuevas conexiones a nivel cerebral y que puedan desarrollarse las áreas sociales mayoritariamente dependientes de la experiencia; al mismo tiempo el niño puede fijar el estímulo reflejo marcado como la expresión del propio estado emocional, y así la concienciación de sí y de los demás se sitúa en el interior del primitivo sí dialógico. Esta idea no está alejada de la hipótesis de un primitivo espacio “nosotros-céntrico” propuesto por Gallese (2006) como un espacio compartido, anterior a la constitución de toda conciencia del sujeto. La enfatización o “marcación” de los afectos está también considerada actualmente como un aspecto crítico de las intervenciones precoces en el autismo en las cuales se propone la intensificación de la imitación, las sonrisas jocosas y las vocalizaciones como medio para hacer emerger o sostener en el pequeño con autismo estados emocionales interactivos. Efectivamente, en algunas filmaciones familiares hemos podido observar, como cabe esperar en este tipo de interacciones “marcadas”, que el niño afectado de autismo se muestra capaz de utilizar correctamente sus competencias sociales simples, como mirar o sonreír, dentro de relaciones interpersonales más complejas. Entre las aproximaciones del autismo que consideran un modelo basado en trastornos de la conectividad cerebral y en la posibilidad de su potenciación a través del desarrollo de interacciones emocionales cada vez más complejas, cabe considerar el modelo DIR, basado en el desarrollo (D), las diferencias individuales (I) y la relación (R), y del cual el floor-time (etapa inicial) es una parte esencial (Greenspan and Wieder, 1998, 2006). Es un tipo de tratamiento que destaca la importancia de identificar las diferencias individuales en las modalidades de procesamiento de las informaciones sensoriales y motoras, y el tipo de interacciones que el niño establece con los demás. El núcleo de este tratamiento es el aumento de modalidades interactivas vivas que sean apropiadas a las dificultades específicas del niño en el procesamiento de las informaciones. La teoría que sostiene esta aproximación es que el síndrome autista deriva de la dificultad específica del niño para conectar los afectos con las acciones motoras intencionales dotades de sentido. Se cree que el déficit a nivel de las conexiones entre emociones y acciones conduce a los síntomas típicos del autismo, tal y como estamos acostumbrados a verlos en niños mayores. Greenspan (1998) ha definido esta hipótesis del déficit a nivel de conexiones entre emociones, procesamiento de informaciones y planificación de secuencias motoras como hipótesis de la diàtesis afectiva. Según esta hipótesis se apunta que lo que en principio parece ser un déficit primario biológico del autismo es en realidad el resultado de un proceso dinámico psicobiológico en el cual la falta de interacciones emocionales intensifica los problemas precoces de la información sensorial. La hipótesis entonces es qu aumentar estas interacciones mediante una intervención específica podría ser de gran ayuda para el desarrollo de las conexiones cerebrales en estos niños. También que, en tal caso, los niños puedan llegar a ser más proactives y así hacer emerger una mayor concienciación de sí mismos y del otro (o del sujeto y del objeto) en el espacio dialógico inicial.

El segundo semestre de vida como periodo crítico para el desarrollo del niño

La edad de los 9-12 meses es considerada como una etapa crucial tanto para el desarrollo típico como para la organización del trastorno autista. Antes de los 6-9 meses el niño es capaz de vincularse en interacciones o con los objetos o con las personas. Por tanto es capaz de establecer interacciones sociales vivas y puede alternar la atención hacia las personas (por ejemplo la madre que se aproxima y le habla) con la atención hacia los objetos (por ejemplo una pequeña mariposa en la cuna); pero los objetos, en este periodo precoz de la vida, no son parte todavía de la interacción social. Alrededor de los 9 meses se produce un cambio radical, cuando los objetos se incluyen en las interacciones sociales como objetos a compartir con el otro. Desde este momento los niños no son sólo capaces de alternar la propia atención o hacia los objetos o hacia las personas sino también de coordinar la atención entre objetos y personas. Así los niños pasan de tener patrones simples de enganche social a tener patrones cada vez más complejos con los cuales van siendo capaces de compartir la experiència y mostrar reciprocidad social. La respuesta al propio nombre que aparece en este periodo marca este pasaje. De hecho, cuando aparece esta competencia mientras el niño está concentrado en una acción de exploración con el objeto muestra interés por la llamada social del cuidador, desvía la atención del objeto y se orienta hacia el adulto que lo llama, pudiendo entonces escoger, respecto a la intensidad del estímulo social, si proseguir tal interacción social o devolver la propia atención sobre el objeto; o más aun, iniciar una interacción triádica sujeto- objeto-adulto. Estas interacciones dialógicas, que permiten al niño participar en los intercambios emocionales recíprocos y a dos bandas, son consideradas como un pasaje crítico en el desarrollo de las acciones intencionales y de su conexión con estados emocionales. En las filmaciones familiares de los niños con autismo se pueden observar dificultades significativas en este pasaje de patrones sociales simples a interacciones emocionales más complejas y de tipo triangular. También los niños que se muestran afectuosos en los primeros seis meses y que son capaces de implicarse en intercambios sociales precoces, no se muestran capaces después de realizar el pasaje hacia intercambios sociales recíprocos de mayor complejidad. Esto podría ser debido a una de las características más precoces de estos niños; es decir, el ser lactantes lentos, hipoactivos, con poco contacto ocular, hipomóviles, sin iniciativa (Maestro et al. 2005). Este patrón de comportamiento parece limitar la posibilidad de desarrollar aquellas capacidades sociales básicas, que incluso estos niños tienen en el primer momento de su vida. Se trata de hecho, de niños que, en los primeros seis meses de vida, pueden concentrarse en los objetos, tener experiencias afectuosas y calurosas, y tal vez incluso participar en interacciones recíprocas simples. Podemos suponer que estas capacidades básicas están relacionadas con áreas cerebrales particulares y que para implicarse en modelos de reciprocidad más complejos es necesario el desarrollo de conexiones a distancia entre diversas áreas del cerebro, cuyo déficit, como hemos visto, parece ser la característica principal de su sistema neurobiológico. El segundo semestre de vida es un periodo crítico para el desarrollo de estas conexiones cerebrales (o de su fracaso en el caso del autismo) como también sugieren las investigaciones de Courchesne (2003, 2005) que señalan un ritmo de crecimiento anómalo del cerebro (por cuanto puede ser medido a través del perímetro craneal) caracterizado por una medida reducida en el nacimiento y un súbito y excesivo incremento en el segundo semestre de vida. Este dato neurobiológico ha sido interpretado por el autor como la expresión de un trastorno que implica la madurez del cerebro y particularment los mecanismos fisiológicos de pruning y de apoptosis. Estas investigaciones de Courchesne podrían representar el correlato biológico a las investigacions clínicas del primer año de vida donde se observa un agravamiento de la constelación sintomática, hecha de retraimiento-hipoactividad-depresión del humor, durante el segundo semestre de vida (2005), cuando en el niño con autismo, no se verifica el paso de comportamientos sociales simples a comportamientos sociales complejos. También Baron-Cohen (2005) en su más reciente versión del sistema de la teoría de la mente destaca la importancia del periodo comprendido entre los 9-14 meses, caracterizado por la emergencia del mecanismo de atención compartida o SAM. En el modelo original, la entrada en funcionamiento de este mecanismo era visto como la vía de superación de las representacions duales, determinadas por las dos capacidades básicas del niño para reconocer, por un lado, la intencionalidad de la acción y, por otro, la direccionalidad de los ojos, y por tanto por la construcción de las representaciones triangulares. En el nuevo modelo Baron-Cohen, admitiendo una omisión en el modelo precedente, propone que en la constitución del SAM, entre también en juego la capacidad de reconocimiento de las emociones como tercera capacidad básica coesencial en el desarrollo del SAM y sucesivamente en el desarrollo de la empatía, cuyas disfunciones se convierten en un aspecto central del modelo propuesto por Baron-Cohen para la comprensión  del autismo.

El autismo como déficit primario de la intersubjetividad

Diversos estudios en niños pequeños con autismo han demostrado que el trastorno autista se organiza alrededor de déficits fluctuantes en las habilidades intersubjetivas; entre estas habilidades, la anticipación de las intenciones del otro es una carencia significativa en los niños con autismo durante los primeros seis meses de vida (Maestro et al. 2001). En otras palabras, estos niños tienen dificultades muy precoces para prever la intención de la acción de las demás personas y para anticiparse a ella; es probablemente ahí donde se origine el dèficit por el interés de las acciones con sus cuidadores. Hace al menos unos 30 años que Colwin Trevarthen propuso que la intersubjetividad propositiva es fundamental para el desarrollo mental humano (1979). Este autor se centró particularmente en la intersubjetividad primaria, que es una predisposición innata hacia el contacto interpersonal y que hace posible los intercambios sincrónicos entre bebé y cuidador. Desde las edades más precoces, los niños y sus padres muestran de hecho comportamientos protodialógicos en los cuales éstos sincronizan su comportamiento de forma coordinada y bidireccional (Feldman, 2007). Estas interacciones sincrónicas dotan al niño de diversas oportunidades para confrontar los propios ritmos biológicos con los del otro, creando así no sólo momentos de relación compartida sino también de compartimiento biológico. A partir de esta coordinación sincrónica y sumamente contingente, de actos visuales, vocales, afectivos, táctiles, etc. se desarrolla una verdadera reciprocidad que abre la vía a la intersubjetividad secundaria que se desarrolla en el segundo semestre de vida. Alrededor de la mitad del primer año de vida, es posible observar un creciente interés del niño por los objetos, que compite con el más precoz interés por los llamativos juegos proto-conversacionales, y conduce durante la segunda mitad del primer año de vida a una siempre mayor sofisticación de los juegos con objetos. Poco antes de finalizar el primer año, hay un desarrollo más bien repentino de intereses conjuntos de la madre y del niño en relación al entorno. Tal desarrollo de la atención compartida madre-hijo hacia objetos externos representa una piedra angular en el desarrollo de la actividad mental del niño es, según Trevarthen, una de las expresiones más clamorosas de la intersubjetividad secundaria (o concienciación persona-persona-ob-jeto) y tiene consecuencias significativas sobre cómo los adultos se comportan y hablan al niño (2001). Las interacciones contingentes y sincrónicas dejan siempre mayor espacio a interacciones recíprocas donde hay verdaderamente alguien que da, junto a alguien que recibe. Aun siendo un tipo de concienciación del otro ya presente desde las primeras etapas de la vida, no es hasta finales del primer año que coinciden la verdadera consciencia de sí con la conciencia del otro. Del mismo modo, Stern (1985) ha descrito el sentido de sí emergente, como presente desde el inicio de la vida y distinto al sentido del otro, que evolucionaría en la segunda mitad del primer año hacia un sentido de sí con el otro, permitiendo el desarrollo de estados más complejos de concienciación de sí y del otro. El trastorno a nivel de habilidades intersubjetivas en el autismo está relacionado tanto con la intersubjetividad primaria como la secundaria. Los niños con autismo muestran en los primeros seis meses de vida una reducción específica de la atención a los estímulos sociales, pero al mismo tiempo la atención dirigida a los objetos no les distingue de los niños con desarrollo típico; progresivamente, en el desarrollo del segundo semestre de vida, lo que más caracteriza a los niños con autismo es el notable incremento de la atención no social hacia los objetos (Maestro et al. 2005). Según las observaciones de las filmaciones familiares, al final del primer año de vida los niños con autismo están significativamente más atraídos por los objetos que los niños con desarrollo típico.

El objeto de deseo

Nuestros estudios parecen indicar que, en el autismo precoz, la desviación a nivel del desarrollo de la intersubjetividad sobreviene ya sea por un déficit de intereses sociales, ya por una clara preferencia por los objetos físicos. Esta precoz preferencia por los objetos como característica específica de los sujetos con autismo se halla bien descrita en el informe de Tony W., adulto afectado de autismo: “me fijaba con ciertas cosas y jugava a mi aire… construyo cosas con deshechos y juego con ellos… decididamente prefería las cosas a las personas, no me interesaban en absoluto por ellas” (Volkmar and Cohen, 1985). Esta característica distintiva de los sujetos con autismo tiene diversas implicaciones ya sean clínicas o teóricas. En primer lugar, puesto que los objetos físicos no pueden predecir intenciones, la preferencia del niño por dichos objetos físicos es un obstáculo para el desarrollo de la intersubjetividad tanto primaria (que se basa en la motivación social innata del niño) como secundaria (que se basa en la emergencia de la concienciación persona- persona-objeto). Podremos pensar que las peculiares anomalías a la fMRI por la cual los adultos con autismo, durante las pruebas de discriminación de caras, tienen una activación de las áreas del cerebro que normalment se utilizan para el reconocimiento de objetos (Schultz et al. 2000), sean un efecto lejano de esta atípica y precoz mirada preferencial por los objetos que los niños con autismo tienen desde las edades más tempranas de la vida. En segundo lugar, el reducido interés del niño por el rostro humano tiene un efecto devastador en el desarrollo de su cerebro que está programado para asumir el rostro (de la madre) como el más potente estímulo visual capaz de poner en marcha los procesos neuroevolutivos que sostienen la intersubjetividad. Las interacciones cara-a-cara entre madre y niño pueden ser considerades como un campo de entrenamiento para la puesta en funcionamiento de la intersubjetividad primariay para la construcción de un espacio dialógico (Regina et al. 2006) interior del cual puede devenir aquel progresivo intercambio mutuo que permitirá el desarrollo de una definición conclusiva del sí y del otro. Schore (1996) enfatizó la importancia, en las transacciones afectivas precoces entre la madre y el niño, del contacto ojo-a-ojo como medio para el desarrollo de los processos de imprinting; los ojos serían una ventana a través de la cual el niño tiene acceso directo al estado afectivo de la madre, del mismo modo que el ojo del niño tiene realmente el poder de emocionar a la madre. El contacto cara-a-cara es por tanto el terreno ideal para aconseguir un sentido dialéctico de unión y discriminación entre sí y el otro. Así como en las leyes de la termodinàmica se demuestra que el calor incrementa la velocidad de los procesos fisiológicos, también los altos niveles atencionales que los lactantes co-construyen con sus padres en el transcurso de las interacciones cara-a-cara, aceleran la madurez de las habilidades relacionales del niño y constituyen el ambiente más adecuado para la madurez neurobiológica de los sistemas de regulación y del cerebro social (Feldman, 2003). Si las interacciones regulares cara-a-cara se debilitan, se pone en peligro la habilidad de la díada para construir secuencias dialógicas y el desarrollo de la concienciación de sí y del otro no pueden emerger de la intersubjetividad primaria. El déficit en el precoz sistema social dual parece representar una característica nuclear del trastorno autista, y por ello actualmente diversos tratamientos consideran que reforzar las secuencias dialógicas implicando a los niños en interacciones cara-a-cara acogedoras, vivas y calurosas, puede proporcionar un importante efecto reparador en el autismo. De hecho, según los nuevos conocimientos acerca de la maduración biológica del cerebro después del nacimiento, las dificultades en estos procesos no permiten el desarrollo de conexiones locales y a larga distancia a través de las cuales, en el desarrollo típico, evolucionan los sistemes neurobiológicos experiencia-dependientes. De hecho, cabe siempre considerar que los sistemas funcionales complejos del cerebro no están inmediatamente disponibles al nacer y no aparecen espontáneamente en el desarrollo, sino que se forman en el transcurso de los contactos sociales entre el niño y los cuidadores y entre el niño consigo mismo (Shore, 1996). En tercer lugar, la anómala trayectoria evolutiva de la atención social y no-social que hemos descrito en nuestros estudios de las filmaciones familiares, impide que surjan comportamientos correlacionados con la atención compartida y por tanto debería ser considerada no sólo como punto de partida, con función precursora del desarrollo de la teoría de la mente, sino también como punto de llegada, un “post-cursor” de procesos psicológicos y biológicos más precoces (Tomasello, 1995). En el desarrollo típico, los comportamientos de atención compartida surgen entre los 6 y los 12 meses e implicant la coordinación triádica de la atención y una capacidad continuada de desviación de la atención del niño de la persona a un objeto o a un evento externo a la díada. El grado de monitorización y de regulación de la atención entre la persona y el objeto es un buen indicativo de la gravedad del déficit autístico. Esto también significa que no es la falta de atención compartida lo que causa el autismo, sino más bien que las dificultades en las secuencias de atención compartida son el efecto de dèficits sociales más precoces (Charman, 2003). Reconocer que la atención compartida no es un punto de partida sino sólo una etapa importante del desarrollo comunicativo (un “post-cursor” de procesos psicológicos y neurobiológicos más precoces) lleva a focalizar la atención en los pilares subyacentes al desarrollo de las habilitades de atención compartida y a sus anomalías de desarrollo en el autismo (Tomasello, 1975). Tomasello (2005) ha propuesto recientemente un recorrido ontogenético de la atención compartida en tres niveles de organización que se basan a su vez en tres competencias: la capacidad de comprensión de las acciones intencionales del otro, la motivación y la iniciativa del sujeto hacia el otro. En el primer nivel, alrededor de los tres meses, los niños son capaces de percibir a los demás como agentes animados, de compartir con ellos los estados emocionales e integrar en díada; desde el punto de vista del comportamiento los niños de esta edad simplemente observan al otro (to look at). En el segundo nivel, hacia los nueve meses, los niños pueden entender las otras personas como sujetos que ejecutan acciones con un objetivo, por tanto son capaces de compartir estos objetivos e integrarlos en tríada; desde el punto de vista del comportamiento los niños de esa edad se dan cuenta de la existencia del otro (to see). En el tercer nivel, a partir de los 14 meses de edad, los niños son capaces de comprender las demás personas como agentes intencionales, por tanto de compartir la intención, la atención y de interactuar con ellas colaborando; desde el punto de vista del comportamiento los niños están atentos e interesados por el otro (to attend to). Es sólo en este tercer nivel que se forma la diferenciación definitiva entre sí y el otro, mientras los niveles anteriores pueden ser conceptualizados como estados dialógicos precursores (Hermans and Dimaggio, 2004). En este proceso de establecimiento de las acciones colaborativas, la habilidad clave está representada por la motivación declarativa que lleva a compartir la atención con los demás. Esta motivación social típicamente humana es considerada por Tomasello (2005) como esencial para la transformación de las capacidades de comprensión de las acciones intencionales, ya presentes en el mono, en intencionalidad compartida que es únicamente humana. Esta intención y atención por compartir (pensamientos, experiencias, actividad), que en otros términos podemos llamar deseo o pulsión hacia el otro, es precisamente lo que falta en los monos y que es muy frágil en el niño con autismo. La atenuación de las capacidades del niño por entrar en una interacción triàdica motivada impide el desarrollo del niño con autismo de la cantidad de interacciones que se considera necesaria para la formación de las conexiones neuronales que subyacen en los procesos neuroevolutivos precoces (Mundy and Neal, 2001). Esta transición del estado afectivo dual a la interacción triádica es también el foco de la revisión del sistema de la Teoría de la Mente propuesta por Baron-Cohen (2005), en la cual la atención compartida en tríada es esencial para el pleno desarrollo del sistema primario de reconocimiento de las emociones hacia la adquisición del sistema de la empatía.

¿Puede el “maternage” ayudar al niño a salir del autismo?

Nuestras investigaciones sobre el autismo en el primer año de vida sugieren que el proceso de integración del interés social y no social ha de ser considerado fundamental para el desarrollo de la atención –e intención– compartida y por la aparición del enganche en tríada; sugieren además que en el autismo el déficit de integración del interés social y no social tiene sus raíces en una precoz reducción de la atención hacia los estímulos sociales como el rostro humano. Es sabido que en el desarrollo típico el interés por el rostro humano está asociado a un interés específico suscitado en el niño por las vocalizaciones y verbalizaciones específicas que produce un adulto cuando se encuentra junto a un lactante. Entre los comportamientos de los padres, las solicitudes al niño a través de las expresiones vocales son de suma importancia para la aprensión y particularmente para la aprensión del lenguaje (Kuhl, 2007). En las filmaciones familiares de niños con autismo hemos podido observar secuencias donde en una muy breve fracción de tiempo, en el momento en que el adulto implementa la propia expresión vocal utilizando el “maternage”, la cara del lactante con autismo, que poco antes estaba desviada, se il·lumina y el niño se muestra capaz de mantener una interacción dialógica alegre. A partir de estas observaciones hemos empezado a pensar que cuando este tipo de interacciones se activan, los niños pequeños con autismo pueden mejorar su atención social y pueden aparecer habilitades interactivas inesperadas que activan un protodiálogo real. «Paolo es un niño de cinco meses que no mira nunca a su madre, no se orienta hacia su voz, alguna vez mira al padre cuando éste utiliza un tono enérgico. El anàlisis de la voz de la madre durante una interacción en la que aparece muy ansiosa porque Paolo no presta atención a su llamada, muestra un espectrograma bajo, sin ningún pico prosódico y sin las largas pausas que caracterizan el “maternage”. Después de unos minutos el vídeo muestra una escena totalmente diferente en la que Paolo tiene una interacción cara-a-cara y activa un diálogo verbal y visual con el adulto. Esta vez, el análisis de la voz muestra todas las características del “maternage” y son muy evidentes las diferencias entre los dos espectrogrames ». Esta secuencia, junto con las de muchos otros niños (Laznik et al. 2005), nos ha enseñado que la típica prosodia del “maternage” es capaz de capturar en secuencias dialógicas también a los niños más desviados y con un débil deseo por el otro. El “maternage” –definido también como “lenguaje niño-directo” por ser específica y automáticamente producido por los adultos cuando se encuentran ante un lactante que todavía no habla, y que es absolutamente diferente del “lenguaje adulto-directo”– tiene características rítmicas específicas, tipo lento-ágil (adagio-andante), melódicas y prosódicas independientes a la llengua utilizada (Frith, 2004; Greespan and Wieder, 1998). Todo ello se organiza en frases repetidas con puntós altos, entonaciones exageradas, vocales hiperarticuladas, pocas sílabas en cada palabra o frase, articulaciones y acentuaciones específicas, y pausas más largas. Eso tiende a crear lentos cambios cíclicos narrativos de emociones, y se ha demostrado que las madres tienen un tono afectivo mayor cuando se dirigen a su hijo mediante el “maternage” (Fernald, 1989). Encontrar el lenguaje de la madre hacia el lactante entre los diferentes lenguajes confirma que estas características rítmicas y prosódicas son universales (Kuhl, 2007). Fernald también encontró que si el niño escucha el registro de un lenguaje materno dirigido a un niño ausente, la intensa atención y el aumento de succión que sobreviene cuando la madre real habla directamente al niño están también ausentes, y ha demostrado que la razón por la cual los niños muestran tan poco interés por ese lenguaje materno registrado es porqué los típicos picos prosódicos no aparecen en la voz de la madre cuando no está en presencia del niño. Se ha visto también que el “maternage” da soporte a las funciones integrativas precoces y favorece en el niño los procesos de aprensión (Liu et al. 2003). Aunque estudios sobre niños afectados de autismo muestran la ausencia de un específico interés de éstos por el “maternage” (Kuhl et al. 2005), la presencia no obstante de interacciones jubilosas en respuesta al “maternage” en los lactantes con autismo, podría indicar que, en las fases más precoces de la vida, éste puede efectivamente desarrollar en el niño una potente acción de contraste frente a su tendencia al aislamiento autístico. Otros comportamientos de los padres, aunque afectuosos e intuitivamente conectados con el reducido feedback social de un niño que está desarrollando autismo, no parecen tampoco capaces de mejorar la tendencia al aislamiento de un niño que no posee las capacidades reguladores para salir de ese estado y cuyas capacidades dialógicas emergentes necesitan del soporte específico provisto de las interacciones vivas y sostenidas que son parte del “maternage”. También hay que tener en cuenta una investigación llevada a cabo por la Universidad de Sidney (Burham et al. 2002) acerca de la prosodia del “maternage” en las díadas normales, que demuestra que reacciones positivas del niño hacia la madre mejoran los picos prosódicos en el “maternage” de la madre; de esta investigación se deduce pues que el “maternage” no es sólo un lenguaje que los adultos activan de forma específica cuando están frente al lactante, sino también que eso es una verdadera construcción que se desarrolla dentro de protodiálogos muy precoces. Aquí puede ser interesante señalar que, en nuestros estudios sobre atención social y no social, el recorrido evolutivo en el transcurso del primer año de vida de los dos ítems especulares (“vocalizar a objetos” y “vocalizar a personas”) es significativamente diferente en niños que desarrollarán autismo respecto de los que tienen desarrollo típico: de hecho en lactantes con autismo hay un menor incremento de las vocalizaciones sociales y una mayor presencia de vocalizaciones hacia los objetos (Muratori et al. 2005). Con este punto de partida es posible pensar en el establecimiento precoz de un círculo vicioso en el cual los padres de los niños con autismo no están abastecidos por el desarrollo de una habilidad parental tan particular como el “maternage”, cuya carencia a su vez reduce el sostén externo para el desarrollo social del niño. Mediante la sujeción al desarrollo social, el “maternage” juega un rol importante incluso para el desarrollo de las conexiones corticales y subcorticales que caracterizan el desarrollo precoz del cerebro. Trevarthen and Aitken (2001) han focalizado su atención en la fuerte propensión del niño a la escucha del «maternage” y sobre su rol central en el desarrollo de circuitos neuronales que permiten hacer emerger el lenguaje, las emociones y la intersubjetividad. Los trastornos en la creación de estos circuitos neuronales en el cerebro autista han sido verificados por los estudios en fMRI, que han puesto de relieve la presencia en el autismo de activaciones corticales auditivas alteradas en respuesta a sonidos verbales y no verbales (Boddaert et al. 2003, Boddaert et al. 2004; Gervais et al. 2004). Nuestras observaciones clínicas y estas investigacions neurobiológicas en la percepción de sonidos complejos abren un nuevo campo de estudio en el autismo que se focaliza en la musicalidad del lenguaje (o prosodia) y en sus relaciones con el lenguaje verbal común. Podemos entonces imaginar que la desviación de la atención del “maternage” a palabras sin musicalidad y al lenguaje común, pueda estar comprometido en estos niños a causa de una desconexión, o una no integración entre musicalidad y lenguaje. Podemos también pensar que mientras la musicalidad tiene que ver más con el primitivo sí dialógico, el lenguaje está en mayor forma relacionado con el desarrollo de la diferenciación entre el sí y el otro.

Traducción de Montserrat Balcells