Diagnóstico en niños

Silvia Nussbaum de Moguillansky

 

RESUMEN

El texto plantea que el diagnóstico de niños pone en evidencia un campo con un complejo cruce entre: a) la relación del terapeuta con el niño y la relación del niño con el terapeuta; b) la relación del niño con su familia; c) la relación del analista con ese conjunto: la familia que incluye un niño y la relación de la familia con el analista, y d) la relación de todos ellos con el contexto social en el que están inmersos. Para abordar este tema se realiza una introducción a la noción de infancia, su relación con el psicoanálisis y una breve revisión sobre las teorías psicoanalíticas presupuestas en los diagnósticos de niños. Por último se discute la consulta diagnóstica en sí misma. PALABRAS CLAVE: psicoanálisis de niños, infancia, consulta diagnóstica, síntoma.

ABSTRACT

DIAGNOSIS IN CHILDREN. This paper raises the issue that child diagnosis provides evidence of a field with a complex crossing between: a) the therapist’s relation with the child and the child’s relation with the therapist; b) the child’s relation with his/her family; c) the relation of the therapist with this group: the family which includes a child and the relation of the family with the therapist; and d) the relation of all with the social context within which they are immersed. In order to deal with this subject the paper reflects on the notion of childhood and its relation with psychoanalysis. Psychoanalytic theories which are presumed in the diagnosis of children are briefly reviewed. The diagnostic consultation in itself is finally discussed. KEY WORDS: child psychoanalysis, childhood, diagnostic consultation, symptom.

RESUM

DIAGNÒSTIC EN NENS. El text planteja que el diagnòstic de nens posa en evidència un camp amb una complexa cruïlla entre: a) la relació del terapeuta amb el nen i la relació del nen amb el terapeuta; b) la relació del nen amb la seva família; c) la relació del terapeuta amb aquest conjunt, família que inclou un nen i la relació de la família amb el terapeuta, i d) la relació de tots ells amb el context social en el qual estan immersos. Per abordar aquest tema es realitza una introducció a la noció d’infància, la seva relació amb la psicoanàlisi i una breu revisió sobre les teories psicoanalítiques pressuposades en els diagnòstics de nens. Per últim es discuteix la consulta diagnòstica en si mateixa. PARAULES CLAU: psicoanàlisi de nens; infància; consulta diagnòstica; símptoma.

Introducción a la noción de infancia y su relación con el psicoanàlisis Para empezar diría que la idea de diagnóstico en niños surge a partir de las consultas que nos hacen por un niño, consulta que nos sumerge en un complejo cruce entre: a) la relación del analista con ese niño y la relación del niño con el analista; b) la relación del niño con su familia; c) la relación del analista con ese conjunto: la familia que incluye un niño y la relación de la família con el analista, y d) la relación de todos ellos con el contexto social en el que están inmersos. En ese sentido se trata de una superposición de mundos. Este complicado campo, con múltiples cruces, nos obliga a pensar qué teorías tenemos y qué métodos diagnósticos utilizamos. A continuación algunas precisiones sobre estas cuestiones. “noción de infancia”, es un producto de la cultura que emergió en tiempos recientes. Hay dos posiciones distintes referentes al momento en que la sociedad incorpora esta noción: la tesis de Phillipe Ariés (1987) y la de Lloyd De Mause (1991). La tesis de Ariés sostiene que a fines del siglo XVII comienza a surgir la infancia como un concepto diferenciado. El “surgimiento” de este concepto trae consigo, según Ariés, el nacimiento de una concepción moral en el siglo XVII en la que por primera vez se asocia la infancia con la inocencia. Esta asociación tiene una doble repercusión: a la infancia “se la debe preservar de las impurezas especialmente de la sexualidad tolerada cuando no admitida entre los adultos, y (a la vez) fortificarla desarrollando el carácter y la razón” (ibid). Para Ariés, desde mi perspectiva se concibe a los niños provistos de un pensamiento potencialmente adulto, aunque desexualizado. Este hacer lugar a la inclusión de la una familia que, desde el siglo XVII, comienza a separarse de la sociedad recluyéndose al ámbito privado. Esta familia moderna se aísla de la sociedad y se establece como un grupo solitario de padres e hijos; un “centro de las relaciones sociales, la capital de una Pequeña sociedad compleja y jerarquizada dirigida por el jefe de la familia” (ibid). De Mause (1991) critica la idea de Ariés, expresando que no se puede pensar que la Alta Edad Media desconociera el concepto de infancia como diferente del de adulto. Define la infancia como el resultado de la interacción entre el cachorro humano y lo que la situación histórica instituye como infancia en un momento y en una cultura dada. La cultura entonces, a juicio de este autor, empezó en épocas recientes a considerar la infancia, el niño, como un existente, y a instituir niños en las personas de esa franja etárea. Esto, luego fue tomado por nosotros como algo del orden de lo “natural”. Para Mause la infancia adquiere un lugar propio en la sociedad, sobre todo a posteriori de la revolución industrial. En ese momento, junto con la transformación de las relaciones económicas que trajo la revolución, se accedió por otra parte a adelantos en la medicina que disminuyeron fuertemente la mortalidad infantil. Una de las razones que invoca De Mause por la que no se consideraba a la infancia como tal era justamente la alta mortalidad infantil. Era difícil querer a alguien que tenia pocos chances de sobrevivir. El autor indica que además de la disminución de la mortalidad infantil, la revolución industrial al incorporar a los niños como parte de la fuerza laboral hizo necesario pensar en educarlos y capacitarlos. El estudio de la pedagogía contribuyó a la mayor consideración de los niños y, a la vez, la pedagogia se desarrolló a partir de estos acontecimientos.

El niño y la sexualidad

El niño, desde estos cambios en su consideración, pasó de ser objeto a ser sujeto de derecho, ciudadano y su propio tutelar. Sin embargo esa primera concepción, si bien incorpora la idea de infancia, ésta viene associada con la de inocencia. Infancia, pues, se hace sinónimo de purezas, y pureza especialmente en lo relativo a “la sexualidad”. La irrupción del psicoanálisis desbarata esta visión ingenua e inocente. Con el psicoanálisis, se empieza a prestar especial atención al niño y a los conflictos, en particular los conflictos sexuales que tienen. Borges decía con ironía que antes de Freud los niños vivían bien, y luego de él todos tienen problemas. Freud en los inicios de su obra (1891-1897) [1], participaba de esta concepción asexuada de la infancia. Reparemos que los niños, en su texto sobre Nuevas aportaciones a las neuropsicosis de defensa (1896) en el que enuncia la idea de una seducción traumática en la infancia –eran introducidos en la sexualidad por un adulto que los seducía–. Esta concepción supone que la sexualidad emerge por eficàcia de un trauma. El origen de la sexualidad infantil, en este momento de la teoría, era en ese sentido patológico. Los niños no seducidos no tenían sexualidad. Esto cambiaría en la obra de Freud luego de 1897 al cuestionar, en la citada carta 69, su teoría de “la escena de seducción” que luego ampliaría en la Interpretación de los sueños (1900) y lo formalizaría en Tres Ensayos (1905). A partir de Tres Ensayos se convierte a la sexualidad infantil en el pivote alrededor del cual giraría la construcción de la vida emocional y la constitución del aparato psíquico. Con el desarrollo posterior de la teoria psicoanalítica se consideró el papel que tiene la cultura, la familia, los otros, en la forma en que se instituye la sexualidad infantil. En este punto, Lacan es un referente central al mostrar como el sujeto se debe inscribir en la cultura, en el Gran Otro. Marcó un primer hito con su artículo, La familia (1938). Levi-Strauss (1949), más tarde describió el valor instituyente que tienen las reglas del parentesco para la constitución del sujeto. La estructura del parentesco prefigura lugares y moldea los conflictos dados por la ubicación dentro de dicha estructura. Piera Aulagnier (1975) nos enseño el papel central que tiene la internalización de enunciados culturales y sociales en el proceso de humanización. Su concepción acerca del contrato narcisista ha sido importante para esclarecer esta cuestión. Para esta autora el sujeto del inconsciente es un sujeto sujetado por –y a– la cultura. El individuo es sujetado –por la cultura– para su humanización a través de la incorporación acrítica de los enunciados de fundamento del grupo social en los que se socializa. También ha sido capital el aporte de René Kaës (1989), con su noción de “pacto denegativo”, para dar cuenta del papel instituyente del grupo social.

Los criterios de normalidad y la cultura

Me interesa resaltar entonces que si consideramos que la infancia es instituida por la cultura, también lo seran los criterios de normalidad o de patología que pauta. Estos criterios tienen como referentes a los patrones que en ese punto existen para una cultura dada. Quisiera remarcar –para reforzar el punto de vista que considera a la infancia en su entramado con la cultura– que si no se hubiese hecho lugar a los niños en el siglo XVII, no habría sido posible que Freud nos indicarà que lo que ocurre en la niñez es importante para comprender el modo de pensar, sentir y padecer de los adultos. El partió de ese existente. Recordemos que Freud (1905) en Tres Ensayos dio un paso más, no sólo enfatizó el importante lugar de la infancia, sino que nos enseñó el papel de la sexualidad infantil en el modo de ser y pensar de los humanos. Nos decía, en aquel texto, que la infancia es la prehistòria de lo humano, una prehistoria que vamos a rescatar y develar mediante el psicoanálisis. Se trataba de una prehistòria olvidada que la “amnesia infantil” había hecho desaparecer de la conciencia, pero que estaba dentro de nosotros y que era eficaz a la hora de comprender cómo pensamos, cómo sentimos, qué objetos sexuales elegimos, cuáles son nuestras preferencias, nuestros odios y amores. Enfatizo estos aspectos porque sin la previa inclusión de la noción de infancia y sin la teoría que afirma la existencia de la sexualidad infantil, no se puede plantear la idea de síntoma en la infancia ni la visión del psicoanàlisis acerca del síntoma en la adultez.

Métodos diagnósticos

Es frecuente que usemos la palabra “diagnóstico” para referirnos a una serie de procedimientos más o menos reglados, al cabo de los cuales nos parece posible llegar a conocer la naturaleza del padecimiento que sufre o no un niño. Los métodos diagnósticos que utilicemos dependen de la teoría que tengamos. Desde mi perspectiva y enfoque teórico: I) no hay observación de un niño aislado de lo que ocurre en su familia, y II) el analista no es ni “un cirujano aséptico”, ni “un espejo”. Participa en el campo en el que opera. Por otro lado: III) el diagnóstico, es un proceso que no termina en el momento diagnóstico, ya que si terminara en él, correríamos el riesgo de poner un rótulo estático. El diagnóstico, si bien se establece al comienzo de cualquier relación terapéutica, es algo que como brújula orientadora va a seguir teniendo lugar todo el tiempo, a la par del tratamiento mismo. Diagnosticar, no implica, por supuesto, poner un nombre, una categoría, sino que involucra comprender, establecer un conocimiento sobre como singularment piensa y siente ese niño en relación con su entorno. Tengamos en cuenta además el peso que suele tener nuestra palabra al hacer un diagnóstico. Sabemos que en ocasiones, los que consultan, le dan un carácter de palabra- oráculo. Lo que digamos puede incidir en la naturaleza del proceso, pudiendo entonces mejorarlo o agravarlo. El carácter oracular de la “palabra diagnóstica”, viene dado por las expectativas mágicas que suelen estar puestas en la consulta. Estas expectativas mágicas siempre están rondando y entonces existe el peligro que el analista también se crea imbuido de ropajes mágicos, y que suponga que puede acceder a algo más que lo recortado y parcial que se ofrece en todo proceso diagnóstico. Siempre es mucho lo que permanece fuera. Hay que tener en cuenta que los que nos consultan nos atribuyen un conocimiento mágico en muchas ocasiones. Es importante trabajar sobre esta expectativa màgica desde la misma situación diagnóstica. De no ser así, después de pocos meses de entusiasmo exaltado, el profesional tendrá que enfrentar a pacientes y padres que se desilusionan porque el niño perdió el año escolar, porque no obedece a los padres, porque se sigue haciendo encima, porque sigue agresivo, etc. Es central tratar de establecer a la hora del diagnóstico y de la indicación un vínculo menos dominado por expectativas desmedidas y mágicas. Mantener una perspectiva dinámica, es darse cuenta que el diagnóstico no queda establecido de una vez. El curso del proceso diagnóstico y del tratamiento, en caso que lo hubiera, le presenta, tanto al analista como al paciente y a sus padres, momentos en los que se modifican las motivaciones y expectativas concientes e inconscientes que sostienen tanto la consulta inicial como el tratamiento. Sabemos que en el curso de cualquiera de estas circunstancias se van desplegando aspectos que no se consideraron en un primer contacto y que pueden ir haciendo variar el diagnóstico inicial. Por otra parte, aun en las mejores circunstancias, el conocimiento mutuo entre terapeuta, paciente y pariente será muy parcial. Toda conclusión en cuanto a la comprensión del paciente, la comprensión de sus expectativas, la de los padres, como también el pronostico clínico del niño, tiene valor tentativo y parcial. Desde esta base, el diagnóstico y el tratamiento justamente se apoyan en comprender todo el tiempo, lo más que podamos, los síntomas y los signos que nos develan que le está ocurriendo al niño por el que nos consultan. El agrupamiento coherente de los signos y síntomas se va modificando sobre la marcha: Por un lado, porque es obvia la necesidad de corregir errores iniciales con los nuevos datos que se van obteniendo. Por otro, porque se modifica la dinámica del conflicto, incluso en el proceso diagnóstico. El diagnóstico, no debiera servir para simplemente cumplir con un “fin diagnóstico”. De él se deriva –aunque no haya un tratamiento posterior–, un posible “fin terapéutico”. Desde el diagnóstico podrá devenir un cambio acerca de cómo abordar los problemas. Tengamos en cuenta que “la devolución” puede tomar la forma tanto de “una indicación de tratamiento”, como de “una orientación”, o “una guía” acerca de cómo manejarse con el niño y en la familia. Hay que destacar en este punto los favorables resultados que se obtienen a través de las “orientaciones que promueven cambios ambientales”. De esto me voy a ocupar más extensamente en la tercera parte de este texto cuando me refiera a los problemas técnicos en la consulta diagnóstica. Todos coincidiríamos que la tarea del analista en el proceso diagnóstico es comprender al paciente y oportunamente compartir con él su comprensión. El analista no se debiera proponer un “qué hacer único”, una fórmula ante el hecho clínico. La posición desde la que se considera la escucha y la eventual intervención en el diagnóstico será acorde a la singularidad inherente a lo producido en las entrevistas con ese paciente en particular. No hay una receta única para aplicar en cada proceso diagnóstico, cada proceso diagnóstico es único. Es importante que el analista no se sienta encorsetado, atado por precisiones técnicas, de esta manera tendrá algunas de las condiciones necesarias para tomar contacto con el contenido y la forma de lo que transmite el paciente, “qué nos dice, qué hace, qué nos hace, a quien dice y hace lo que despliega ante nosotros”. Si en cambio el terapeuta, está pendiente de su técnica, no podrà ponerse en contacto con lo que el paciente está comunicando. Me parece central para el proceso diagnóstico tener la receptividad necesaria para aceptar los modos de pensar, sentir y actuar de los consultantes. Merece un capítulo especial el de los límites personales y contextuales que se nos imponen al llevar adelante los procesos diagnósticos. Con contexto me refiero tanto a las especificidades que nos trae el lugar en que tiene sede el diagnostico (consulta, institución, hospital, etc.) como a los requerimientos que nos son necesarios como analistes para que podamos observar y escuchar. Nuestro dispositivo, tiene como fundamento la receptividad. Sin embargo, es claro que el no rechazo de alguna conducta de nuestros pacientes, tenga en cuenta el establecimiento de una situación en la que nos sintamos seguros; por ejemplo no podemos aceptar una situación de violència que nos ponga en peligro a nosotros y/o a los pacientes. Debemos ver como modular esta violencia para luego llevar adelante el diagnóstico, sin desconocer que lo que se da en ese episodio, es parte de lo que observamos y escuchamos. Saliendo de las situaciones excepcionales tenemos que tener en cuenta las particularidades de lo que hace a la “ecuación personal del terapeuta”. ¿Qué digo con esto? Doy por sentado que es natural e inevitable que todos tengamos limitaciones en nuestra capacidad de identificarnos. En ese sentido es importante el “análisis del analista”, y las supervisiones para poder advertir rechazos y distancias, puntos ciegos que se nos imponen. Si el analista es más consciente y sensible a los indicadores de sus propios conflictos quizá pueda darse más tiempo y amplitud, para llegar a la comprensión, en lugar de actuar inconscientemente por su falta de identificación con el paciente y rechazo de lo que trae; o por el contrario, su mimetización con el mismo. Para encontrar sentidos o significados sobre su quehacer el analista, como cualquier persona, necesitará modelos y/o teorías. En esta tarea operan dos tipos de factores: I) la calidad y variedad de modelos y teorías de los que disponga y II) el tipo de vínculo que tenga con esos instrumentos teóricos. Estos temas los retomaré sobre el final.

Especificidad del psicoanalista de niños

No pienso que haya una especificidad del psicoanàlisis de niños, pero sí hay ciertas especificaciones que hacen a su práctica. En el campo clínico del psicoanàlisis de niños, más que en cualquier otro, tenemos que tener una “escucha” ampliada, ya que los niños nos dicen desde diversos canales expresivos. Debemos escucharlos desde todos los sentidos, lo que incluye la ampliación del encuadre para la aprehensión y comprensión de lo que observamos en el juego y en el decir. Tampoco hemos de olvidar la interacción del niño con su entorno, que puede dar lugar a entrevistas familiares diagnósticas, y tener presente lo que se genera en el campo con el analista. Es importante darnos cuenta que en cada proceso diagnóstico hay una correlación entre los datos clínicos que obtenemos, los procedimientos diagnósticos que utilizamos, y las teorías que sustentamos. Si no tenemos una teoría que concibe que en el juego se despliega un discurso inconsciente al modo de un sueño, no podremos inferir deseos, defensas, elaboraciones que nos revelen lo inconsciente del niño. Si nuestra teoría supone el diagnóstico de lo que le ocurre a un niño sólo en su mundo interno, no tendremos datos de su medio familiar. Si no tenemos una teoría de campo de la situación psicoanalítica diagnóstica, no tendremos datos acerca del modo en que el analista influye en ese campo. No hay dato clínico aislado por fuera de una teoría.

El síntoma

Sabemos que la hora de juego ocupa un lugar central dentro de los métodos diagnósticos en el psicoanàlisis de niños y por supuesto las teorías que tenemos sobre ella. Freud fundamenta el abordaje del psicoanàlisis cuando demuestra que el sueño, el síntoma, los actos de la psicopatología de la vida cotidiana, el chiste y la transferència son formaciones de lo inconsciente y, entonces, son abordables desde una escucha. Lo que escucha son realizaciones de deseos sexuales infantiles reprimidos. Freud complejiza este abordaje en 1920, cuando no solo escucha en el discurso del paciente repeticiones de intentos de realización de deseos, sino que asiste a la clínica de “la compulsión de repetición”: los sueños idénticos, la primera parte del juego del fort-da, ciertos fenómenos de la transferencia (Freud, 1920).

El juego, un lenguaje

También sabemos que, sobre todo para los autores franceses, el psicoanálisis se fundamenta en el lenguaje, y entonces en el caso de un niño pequeño tenemos que validar que el juego remite a una trama discursiva si queremos reivindicar el psicoanálisis de niños como parte del psicoanálisis. Esto, afortunadamente no es una discusión hoy en día, pero creo que vale la pena recorrerla para fundamentar cómo pensamos y operamos. Expondré brevemente los supuestos teóricos de los autores que se ocuparon de la relación entre hora de juego, síntoma y trama discursiva. Dentro de ese panorama debiéramos citar a Hug Hellmuth, A. Freud, M. Klein –sus divergencias con A. Freud en lo que respecta a la teoría y sus consecuencias en la técnica del anàlisis de niños–, a Winnicott, Mannoni, Dolto. Klein –siguiendo lo que había iniciado Hug-Hellmuth–, en su texto The Psycho-Analysis of Children de 1932, sentó los fundamentos del psicoanálisis infantil a través del juego, dando las bases del método, el encuadre, la transferencia, la interpretación, las resistencias, el tema de los padres. Construyó una teoría del desarrollo temprano para explicar los síntomas de los niños, cuando estos aún no disponen de un lenguaje propio; una teoría para explicitar el llamado “mundo interno” del infante. Los niños, según Klein representan simbólicamente en sus juegos, fantasías, deseos y experiencias para lo cual se valen del lenguaje lúdico. Sostiene que el niño en sus juegos no sólo representa estas fantasías, deseos y experiencias, también las personifica, las actúa. Las actúa en un triple sentido: I) como un modo de recordar, II) como un modo de inscribir y III) como un modo de expulsar, de descargar de la mente. Es importante marcar que las modelizaciones de Klein recrean un psiquismo infantil que transcurre en un “mundo interno” delimitado del “externo”. En este “mundo interno explora los mecanismos proyectivos que el niño utiliza. El “mundo externo” está, en buena medida, condicionado por el “interno”. Se suele decir que el ambiente, para ella, no sería lo trascendente en las vicisitudes del desarrollo del niño (aunque si se la lee entrelíneas, vemos que esta idea no es tan radical). Simplificando podemos decir que la concepción kleiniana concibe un psiquismo cerrado con un contorno nítido. Winnicott (1958, 1965), en cambio, proveniente de la experiencia pediátrica, cuestiona la dicotomía internoexterno. Crea otro espacio, ni interno ni externo, una zona intermedia de experiencia, que no pertenece a una realidad interna o externa. El bebé crea un pecho una y otra vez a partir de su capacidad de amor o de su necesidad. La madre coloca el pecho en el lugar en que el bebé lo crea y en el momento oportuno, se desarrolla en el bebé un fenómeno subjetivo al que Winnicott llamó “pecho materno”. Se crea un espacio intermedio, al que llama “transicional”, en el que transcurren tanto los fenómenos de la relación madre-hijo, como el juego y la cultura. También el psicoanálisis. La zona de juego no es entonces realidad psíquica interna, se encuentra fuera del individuo pero no es mundo exterior. En ella el niño reúne objetos o fenómenos de la realidad exterior y los usa al servicio de su realidad interna. El “tercer espacio” crea un contexto del que surge que lo interno y lo externo ya no conforman una unidad binaria. La teoría de Winnicott incorpora una respuesta al interrogante acerca de “lo ambiental”, aunque para ello debe quebrantar de una manera personal ciertos fundamentos tradicionales del psicoanálisis acerca de la concepción espacial. Lo psíquico también está, para Winnicott, fuera de los límites geográficos de la mente.

 

El juego y el sueño, en más acá y más allá del principio del placer. Teniendo como fondo lo anterior seguiremos con el establecimiento de un puente entre el juego y el sueño en tanto en ambos hay realizaciones de deseos, elaboración de situaciones traumáticas y fenómenos de creación. El niño no juega solamente a lo que le es placentero sino que también repite al jugar situaciones doloroses tratando de elaborar lo que ha sido excesivo para su yo. Esto lo fundamenta Freud en Más allá del principio del placer (1920). Observaba el juego de un niño de un año y medio de edad que arrojaba un carretel atado a un hilo y lo volvía a atraer, acciones que acompañaba con los vocablos fort-da (“se fue”, “aquí está”). Se consideró a este juego como una forma de elaboración de la penosa experiencia de separación de la madre. Recordemos que Freud analiza este juego tratando de discriminar lo que del juego obedece al principio del placer, de lo que corresponde a la compulsión a la repetición. Destaca también algo muy característico de la actividad lúdica: la transformación que el niño logra en su juego, vuelve activo lo pasivo, merced a lo cual satisfaci la tendencia de dominio de sus experiencias traumáticas. Freud a través del fort-da explica que el juego permite aprehender realizaciones de deseos, contribuye a la elaboración de experiencias penosas de la vida, y aporta nuevas creaciones. Todo niño que juega se comporta como un poeta, pues crea un mundo propio o, mejor dicho, inserta las cosas de su mundo en un nuevo orden que le agrada. Lo que estoy diciendo entonces es que en el juego no hay solamente descarga, también hay, como en la poesía, creación simbólica.

 

El síntoma, oculta y muestra una verdad personal. Sabemos que de la mano del psicoanálisis, el síntoma, pasó de ser un rasgo indeseable, incomprensible, determinado por algún funcionamiento orgánico, a ser la sede de los deseos más íntimos, el lugar en que los deseos se realizan de manera deformada. Incluso la no sintonía del síntoma con el modo consciente de pensar no lo convertía en algo extranjero; por el contrario, se empezó a considerar que allí estaba lo más verdadero de un sujeto. Freud decía que en ese deseo inconsciente reprimido que se realizaba subrepticiamente en el síntoma residía lo más real. El síntoma entonces era concebido como una formación de compromiso, una transacción entre el deseo inconfesable y las ideas que se contraponían al mismo. El síntoma era, para este modo de pensar, la vía de acceso a una verdad personal de la cual ese individuo quería desentenderse. Desde esta perspectiva abolir el sufrimiento del síntoma es abolir lo más particular que cada sujeto tiene.

 

El síntoma en la niñez. El psicoanálisis de niños ha establecido ya hace tiempo que la posibilidad de comprender las raíces inconscientes de los síntomas no solo atañe a los adultos sino que también los síntomas de los niños son “interpretables” y abordables por el psicoanálisis. Un problema no menor a la hora de valorarlos es la distinción entre el “síntoma” por el que somos consultados y lo que nosotros, como terapeutas, distinguimos como un “síntoma” en los niños. Para validar que algo es un síntoma, nuestro criterio debiera ser Autónomo respecto a la valoración que hacen los padres ante una determinada conducta del niño. La atención de los padres, en ocasiones, se suele centrar en cuestiones a las que no siempre estimamos como sintomáticas, incluso diría que muchas veces solemos dar el valor de síntomas a modos de funcionamiento tolerados, aceptados o incluso premiados por coincidir con lo que el medio familiar considera aceptable. Esto puede ocurrir, entre otras cosas, con algunos ceremoniales obsesivos o determinadas fobias, muchas veces fuertemente estructuradas. Sabemos que cada familia establece dentro de sí qué es normal y qué es patológico. El diagnóstico incluirá entonces la pesquisa de qué es lo que la familia considera sintomático o no, cuál es la contribución del medio familiar para el establecimiento de la patología, cuánto y cómo podrá colaborar para su modificación. La valoración de toda esta temática será central como veremos a la hora de la indicación. Hemos de tener en cuenta en nuestra labor diagnóstica que el niño en el desarrollo siempre tropieza con dificultades y conflictos, los que no siempre son entendidos o tolerados por su entorno.

 

El conflicto no es en sí lo sintomático; por lo contrario, es lo que hace a la esencia del desarrollo. Normalmente los niños atraviesan momentos de lucha y de crisis, en ellos experimentan ambivalencias en sus afectos, angustias, urgencias en ser satisfechos. A nada de esto en sí mismo le damos el valor de un síntoma. Sí, en cambio, damos el valor de síntoma cuando al afrontar las dificultades la tramitación de los conflictos se paraliza, también si al intentar enfrentarlos se inhiben conductas o funcionamientos de modo perdurable, o cuando el conflicto se estereotipa y tiende a permanecer, no se transforma. En nuestras consideraciones diagnósticas debemos correlacionar los datos que nos relatan los padres con aquellos que observamos en la hora de juego. Ésta será el escenario en el que nosotros observaremos el despliegue sintomático. Lo que nos transmiten nos puede informar acerca de su sufrimiento y sus expectativas. Al síntoma “lo aprehendemos”, “lo escuchamos”, “lo interpretamos” en lo que se despliega y nos “dicen” en la hora de juego. Estamos atentos a las inhibiciones en el juego, las recurrencias, la emergencia de la angustia en tanto obstáculo al despliegue lúdico, la estabilización de un juego, la falta de fluidez. En síntesis, en esa línea, la clínica de los síntomas la apreciamos tanto en lo que nos cuentan los padres como lo que nos transmite el niño. La emergencia del síntoma presente en el niño, en tanto emergente de una situación familiar, no suele ser reconocida por la familia como determinado por ella. Así aparecieron los conceptos de “chivo emisario”, “emergente familiar”, “mistificación”. El concepto de mistificación (Laing, 1965) sirvió para explicar que lo que era definido como síntoma en un niño era algo que estaba excluido del funcionamiento familiar, lo que acontecía no era reconocido como parte de la familia. La mistificación es un funcionamiento enloquecedor. Algunas familias desmienten la percepción e incidència de lo que provocan en alguno de sus miembros, caracterizando la conducta de éste como “loca” sin relación con lo acontecido en la familia, creando la falsa percepción de que la conducta de este miembro “loco” es inmotivada. Esto adquiere especial dramatismo en casos de violencia familiar, en donde la calidad siniestra y el efecto devastador de la violencia que se ejerce se acompaña de un contexto en el que el violento o el abusador mistifica o deniega las claves interpersonales mediante las cuales el niño puede reconocer o reasignar significados.

La consulta diagnóstica

La manera de plantear el diagnóstico no surge de modo “natural”, es un modo de posicionarse, por tanto implica una cierta mirada. Dividiré la consulta diagnóstica en dos pasos: I) el proceso diagnóstico en sí mismo y II), las entrevistas de devolución e indicación.

El proceso diagnóstico en sí mismo

Por cuanto he venido diciendo no podemos, a mi juicio, independizar el diagnóstico psicoanalítico del padecimiento de un niño de su familia. Retomaré a Winnicott (1958) cuando dice: “en la primera infancia no existe verdaderamente un período durante el cual se pueda describir una criatura sin describir a la madre”. Diría, no se puede describir a un niño sin su marco familiar y su entorno social, sin por eso confundir las diferentes pertinencias de cada espacio. Así como no puedo concebir un niño aislado de su entorno familiar, el niño es más que el resultado de su medio. Por eso ante una consulta pensaría en: I) lo que le ocurre a ese niño; II) lo que le sucede a esa familia en la que se consulta por un niño; y III), lo que ocurre en el entorno. Con ellos realizaría eventualmente diversos tipos de entrevista que no podría reglar de igual modo para todos los casos. En términos generales incluiría: I) entrevista con los padres; II) entrevistas con el niño; III) entrevistas familiares y/o vinculares y IV) entrevistes de devolución e indicación. Hay que tener en cuenta que si bien la consulta está inicialmente promovida por la familia, también la preocupación por el niño puede ser el resultado –sobre todo en ámbitos institucionales–, del pedido de una institución (escuela, juez, etc.), solicitando una evaluación o un informe; por un pediatra pidiendo una interconsulta o aconsejando un eventual tratamiento psicológico. Pero en última instancia, aunque provenga desde fuera de la familia, generalmente el pedido es vehiculizado por los padres. A veces lo hace la institución directamente. Sabemos que desde el psicoanálisis, aún en el proceso diagnóstico, proponemos un nicho delimitado por una serie de parámetros, prescripciones y proscripciones, que en conjunto ha merecido, con justicia, la denominación de “encuadre psicoanalítico”. Con encuadre nos referimos a todos los aspectos formales que enmarcan nuestra relación con los que consultan –el espacio en el que se va a dar la consulta, el tiempo que vamos a disponer, la consigna que vamos a dar, la actitud con la que nos vamos a instalar, cómo vamos a actuar–. Sin embargo, cada profesional tiene un encuadre, que a su vez lo ajustará a quién lo consulta, éste diseñará un encuadre que le quede cómodo y lo adecuará al lugar donde lleve adelante la consulta diagnóstica, una vez más teniendo en cuenta las características del consultante. En esa línea ante niños con distintos perfiles tendremos un “actitud” diferente:

  • Con un niño con conductas y modos de funcionamientos psicopáticos pondremos límites.
  • Con un niño psicótico estaremos obligados a una concentración total, teniendo el cuidado de limitarlo, cuidarlo, protegerlo y protegernos.
  • Con un niño al que percibimos inhibido seremos más participativos.
  • Con un niño paranoide, tenemos que tener en cuenta que nuestras intervenciones pueden ser vividas como ataques.
  • Con un niño obsesivo no debemos perder de vista que puede vivir cada prescripción o intervención como una interferencia. El encuadre que propongamos tiene que ser congruente con el lugar en el que se va a llevar adelante el proceso, no tiene que ser contradictorio con los hábitos y costumbres, las características, las normas del lugar donde se trabaje. Es obvio que tendremos que respetar el modo en que cada institución pauta las modalidades dentro de las cuales se hará la consulta diagnóstica, cuánto tiempo destinar, el tipo y finalidad del diagnostico que se desea obtener, el modo de dejar asentado y archivado el material. Sin embargo estas normas encuentran como límite nuestro adecuado desempeño profesional, es lo que siempre hemos de respetar. Una cuestión a tener en cuenta es la que plantean los padres separados. Hay una gran variedad de posibilidades. Esto es algo a evaluar en los pedidos de entrevista telefónica. Con alguna frecuencia nos encontramos con que alguno de los padres no desea tener una entrevista conjunta. También nos solemos encontrar con un padre que la pide por su propia cuenta sin la anuencia del otro. En ocasiones alguien queda excluido, hay quienes acuerdan la necesidad del diagnóstico y están incluso los que piden una entrevista conjunta. Para empezar a hablarles de estas primeras entrevistas, ya sea en el formato clásico, con los dos progenitores, o con alguno sólo, comenzaría por la consigna que voy a dar en esa entrevista. La consigna que damos, debe ser lo suficientemente neutra para que de lugar a escuchar de qué nos hablan los padres, por qué vienen a vernos. Por ejemplo: ¿en qué puedo ayudarlos? Sin embargo esta consigna implica que los que viene tienen alguna expectativa de ayuda psicológica. Puede ocurrir que ante nuestra consigna nos digan, “no se, a nosotros nos mandó la maestra o el pediatra”. Esto requiere una actitud más activa para ayudarlos a construir una consulta psicológica. En esa primera consulta, con los padres, surge la cuestión de circunscribir el motivo de consulta. ¿Qué es lo que desencadenó, a juicio de ellos, que nos vengan a ver? En oportunidades nos relatan algo que viene ocurriendo hace tiempo. En ese caso, ¿por qué se consulta en es momento por algo que está presente desde hace tiempo? En esa línea me parece importante delimitar cuál es el motivo manifiesto y consciente que llevó a estos padres a consultar, para luego hacernos una hipótesis acerca de las motivacions inconscientes que han desencadenado la consulta. Esto es tanto más importante cuando observamos algo que fue durante mucho tiempo sintónico y ha devenido distónico.

La gravedad que ven los padres no debe ser la vara que sirva para indicar un tratamiento. En oportunidades ciertas conductas son valoradas por los padres como graves (que el chico sea muy movedizo, que no come bien) y otras en cambio que debieran ser atendidas, son desestimadas (por ejemplo, una franca pasividad, ceremoniales obsesivos que devienen en conductas congruentes con los gustos y preferencias de los padres). En ocasiones es definido como un capricho (“no quiere salir”) una grave agorafobia, o es haragán (“una depresión”). Suele haber, en ocasiones, diferentes motivos para la consulta entre los diferentes promotores de la misma. La maestra puede haber pedido la consulta porque ese niño no es prolijo, porque induce agresiones en los otros chicos; la madre porque no sabe resguardarse; el padre porque no sabe defenderse y el chico porque tiene pesadillas. A su vez cada uno de ellos suele tener alguna creencia o teoría acerca del por qué eso ocurre. Nos solemos encontrar con padres angustiados que vienen a hablar sobre el problema que ellos tienen en su casa. Generalmente es planteado como un problema del niño sin relación con ellos; otras veces no es así, y es narrado como un problema conjunto; en algunas ocasiones los padres dicen que son ellos los problemáticos. También suele ocurrir que aunque formalmente vengan por un hijo, los padres ocupen totalmente la escena de la consulta. Tenemos siempre que escuchar lo que nos dicen del modo en que ellos lo traen. No se trata en esa primera instancia de descentrar el modo en que ellos plantean el problema sino de comprender los términos en que lo plantean. El modo en que el tema es planteado siempre es parte del problema. Por ello, es de buena técnica, de inicio, aceptar en esa entrevista la definición del problema tal como viene, tal como lo traen los padres. Sugiero no proponer como primer movimiento descentrar la consulta tal como es traída. Hay que seguirla en los términos en que es relatada, respetar a quién definen como el consultante, quién es el paciente designado. Los padres suelen sentir que tienen un problema que no saben resolver, lo que en alguna ocasión nos sitúa en el lugar de un padre o una madre con más experiencia o capacidad que ellos; en otras veces se sienten cuestionados y somos puestos en el lugar de un juez crítico; en ocasiones los padres vienen a ser culpabilizados o, por el contrario, exculpados. También en esa consulta el terapeuta debiera hacerse alguna idea acerca de cuál es la meta que los padres persiguen con la visita, qué es lo que quieren que el terapeuta haga. A veces vienen a desentenderse del niño. También es frecuente que vengan a buscar alguna solidaridad con alguna reivindicación por la que su hijo ha sido aparentemente dañado. En ocasiones la consulta se debe a una disputa entre ellos. Hay discusiones explicitas o implícitas. Una discusión habitual está dada por diferentes modos que tiene cada uno de concebir las funciones parentales. Otras veces llegan a la consulta porque les cuesta entender que su hijo no colme las expectativas que se han armado acerca de lo que debiera ser o hacer. También observamos que se suele no tolerar el daño del hijo. El terapeuta, en algún momento de la entrevista, debiera probar si será posible crear las condiciones adecuadas para que el esclarecimiento y lo que se pueda desentrañar en el diagnóstico, pueda ser escuchado, los pueda ayudar con lo que les está ocasionando sufrimiento y limitación. Esto es lo que suele llamarse una interpretación de prueba. Queremos saber qué capacidad, aptitud y qué interés tienen para contactar y ahondar en las determinaciones inconscientes de aquello por lo que consultan. Este tema es importante, porque desde esta cuestión tendremos una brújula para la posterior devolución e indicación o no de tratamiento.

La hora de juego

En la entrevista con los padres les habremos pedido que le cuenten al niño el motivo de la consulta, como también que les transmitan que en el encuentro que tengamos los esperaremos con materiales de juego. La hora de juego la iniciamos preguntando si conocen el motivo por el que los padres los trajeron. Las respuestas son diversas. Si son negativas, les contamos lo que convinimos con los padres que les dirían, agregando que estamos ahí con ellos para poderlos conocer y ayudar si lo necesitan, les preguntamos si nos quieren contar alguna otra cosa. La técnica de juego permite observar el despliegue transferencial y resistencial de lo que siente y piensa el niño. Prestamos especial atención a la apertura de la hora de juego, cómo se desprende de sus padres, si es que se desprende, cómo se instala en el consultorio, con qué comienza, cómo comienza. Durante el proceso de la hora de juego diagnóstica observamos como un mismo juguete o un juego adquiere diferentes significados, significados que sólo pueden ser comprendidos en el seno de la situación en la que se han producido. No se trata de que el niño debe jugar. Esta concepción es una burda interpretación de la teoría psicoanalítica del juego como técnica. Hay silencios que son elocuentes, como en los adultos, y actividades lúdicas que son una mera pantalla, son evitativas o pueden aparecer también por déficit simbólico que impide el armado de un juego. Estoy advirtiendo sobre la necesidad de diferenciar juego de pseudojuego, reproducción imitativa que no es creativa. En ocasiones, la hora de juego se transforma en una hora en que el nene exclusivamente dibuja. Algunos analistas recomiendan, ante un niño que no juega, la utilización de la técnica del garabato. Puede ser que en algún momento de la hora de juego los niños nos propongan jugar. A mi juicio tenemos que responder al pedido que nos hacen. Tenemos que participar y responder en la misma longitud de onda en la que nosotros le hemos propuesto comunicarnos. Al poner juguetes los hemos invitado a “comunicarnos a través de ellos”. Observaremos qué lugar nos otorga, qué transferencia se despliega en el juego, cuál es nuestra contratransferencia. Suele ocurrir que el principal material de juego sea el mismo analista. Tengamos en cuenta que el juego es un conjunto de símbolos que conserva por un lado su significado convencional compartido colectivamente y, por otra parte, expresa un componente subjetivo y personal. El juego toma sentido a partir del contenido, de cómo juega el niño, de los medios que utiliza, de los cambios que realiza, del pasaje del jugar a dibuixar o a recortar. Todo esto delimita una narrativa. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que el niño habla mientras juega. Nos resultan útiles para comprender el juego, los relatos y sus recurrencias. La conjunción de juegos y relatos opera como via reggia a la subjetividad, a sus sentimientos y estados mentales. Para nuestra comprensión son también relevantes los estados de ánimo que acompañan al juego, si utiliza siempre los mismos materiales, los mismos juguetes, si varía, la secuencia en la que se da el juego, lo que dibuja, lo que borra en sus dibujos, los gestos, sus comentarios, los argumentos y la duración con que los despliega. Importa especialmente el carácter secuencial de los juegos. No me detengo en ese sentido sólo en el contenido, sino en la manera en que se enlazan los eslabones de un juego, de un decir, sus combinaciones. Ante cada expresión tendríamos que preguntarnos: qué pasó, por qué lo hizo, que sucedió antes, ¿se produjo alguna transformación en ese juego respecto de los anteriores? Dentro de la secuencia observo tanto las convergencias, como las insistencias y las recurrencias dentro del material. Todo esto en la búsqueda de claves para descobrir las motivaciones inconscientes del que juega. Enfatizo también el valor que tienen las incongruències y contradicciones. Es necesario aceptarlas como tales para poder penetrar en la trama inconsciente de lo que se nos presenta. Es importante no descartar lo que nos parece oscuro, estrafalario, grotesco, bizarro o extravagante ya que en ello encontraremos pistas para comprender cómo piensa y siente ese niño. En las entrevistas diagnósticas con un niño, en mi práctica, la toma de gráficos ocupa un lugar destacado. Esto lo hago con posterioridad a la hora de juego, para no perder la posibilidad de tener un encuentro menos pautado con el niño, puesto que soy yo quien le sol·licito qué gráficos hacer. En la toma de gráficos incluyo un dibujo libre, acompañado de una narrativa, además de otros tests proyectivos, tales como persona, persona de otro sexo, familia, casa, árbol. Si el material que recojo me ofrece dudas derivo a alguien especializado en la toma de Rorschach y contrasto los datos.

Entrevistas familiares

Nuestro objeto de estudio en estas entrevistas es “el conjunto familia”. Desde el punto de vista técnico en las entrevistas familiares es recomendable que esté el mismo cajón de juegos que utilizamos en la hora de juego con el niño. Debemos transmitir, en tanto queremos observar el funcionamiento de todos lo miembros de la familia, que la presencia de los juegos no es para ser utilizados sólo por los niños. No todos los adultos aceptan participar y esto constituye un dato. Por la complejidad del campo, en estas entrevistas familiares, debemos estar atentos al múltiple despliegue de la información verbal, lo que en canales paraverbales se muestra y lo que se nos comunica mediante los dibujos o el juego, a lo que se suma la interacción entre ellos. Suele ser interesante como los padres condicionan, alientan, sofocan o se desentienden del juego de los niños y cómo los niños provocan, condicionan situaciones que aparecen en los adultos o en otros niños. También debemos evaluar en estas entrevistas qué datos del macrocontexto social están condicionando el funcionamiento familiar.

 

Entrevistas de devolución. Las entrevistas de devolución pueden ser una sola o varias. En ocasiones son necesarias más de una para ayudar a digerir lo que les diremos. Generalmente las entrevistas de devolución se hacen por separado. Primero a los padres y luego al niño. Sin embargo el formato es variable. Por ejemplo, si la consulta ha comenzado con una entrevista familiar, la devolución también la haré con toda la familia que asistió a la entrevista inicial. Entiendo como devolución de un proceso diagnóstico, la descripción de la dificultad psicològica central del niño y de la familia, que explico en lenguaje corriente. Es importante evaluar cuánta y qué información vamos a transmitir en esa devolución. Cuánto vamos a decir es parte del diagnóstico que hagamos. Cuando discutí las entrevistas iniciales mencioné el papel de las interpretaciones de prueba. No tenemos que dar más información que la que creemos pueden procesar. Lo que digamos debe evitar transformar la comunicación de nuestras conclusiones en un discurso que no da espacio al interlocutor para incluir sus reacciones. Por lo contrario, tenemos que estar atentos a que las haya, ya que ellas son las que convalidaran o no nuestras conclusions diagnósticas. También en este proceso de devolución tenemos que dejar abierta la posibilidad de que se incluya un material que no hubiera emergido en las entrevistas diagnósticas. En ocasiones, a raíz de lo que conversamos en las entrevistas de devolución recibimos información sobre situaciones vitales de las que no nos habían informado: duelos, enfermedades, mudanzas, etc. Estas informaciones pueden hacer cambiar las hipótesis barajadas y que aparezcan es una buena señal en tanto indica el grado de confianza y sinceridad puesto en juego por los que consultan. Otras veces, en la devolución se nos pide un diagnostico nosológico. Cuando esto ocurre, averiguo qué es lo que los padres quieren saber. Es habitual que en esa pregunta suelan interrogarnos acerca de si el chico es curable. Trato de averiguar qué es lo que pretendent saber con la pregunta. ¿Lo que padece el niño es de origen orgánico o psicológico? ¿Ellos tienen responsabilidades en las dificultades del niño? Si me doy cuenta qué es lo quieren averiguar, contesto hasta donde se. También tengo presente a la hora de la devolución, pensar ¿cómo escucharan los padres la recomendación clínica de la indicación que haga para sus hijos o para ellos? ¿Escucharan una confirmación o una refutación de un diagnóstico que ya tienen? ¿Hasta qué grado prevalecerá su preconcepción que una psicoterapia o psicoanàlisis somete a los pacientes a las directivas y consejos del analista? ¿Querrán que me haga cargo? O, en cambio, ¿tendrán temor que los reemplace? En algunos casos los padres vienen a confirmar teorías, creencias que tienen acerca de la relación que mantienen con sus hijos: cómo los perjudicaron, cómo los enfermaron, cómo suponen que faltaron a la hora de cumplir con ciertas funciones y encargan al analista que las cumpla, que sea la madre o el padre que ellos creen no supieron ser. Evalúo si sería oportuno en el diagnostico y la devolución investigar estas motivaciones. Vale la pena anticipar que algunas situaciones resistenciales se van a producir frente a la indicación que se hace al niño. Estas resistencias se originan, en ocasiones, en conflictos de la pareja de padres que han quedado desplazados a la relación con el niño. Es importante en el proceso de evaluación que el terapeuta tenga presente si el paciente y los padres pueden aceptar el encuadre que propone y que la indicación contemple las posibilidades de los que consultan. Es importante, también, no dar una indicación que no se pueda cumplir. Las entrevistas de devolución con el niño se hacen en el marco de una hora de juego. En la hora diagnóstica le habremos explicitado los pasos a seguir para llegar a un nuevo encuentro en el que le contaremos qué pensamos sobre lo que le ocurre. Al igual que lo que sucede con los padres, en la evolución tendremos otra oportunidad para evaluar su disponibilidad e interés. Además de la información verbal podemos acudir a interpretacions lúdicas, tal como en su momento lo postuló Emilio Rodrigué (1966). Introdujo la idea de interpretar jugando, que es un modo de hacerse entender por los niños. Es similar a lo propuesto por Winnicott con la técnica del garabato

 

Indicación. La indicación se hace a niños que viven dentro de familias con padres que traen a sus hijos a tratamiento por motivos complejos y diferentes de los del niño. Hay poco tiempo en la consulta diagnóstica, muchas expectativas mágicas y se requiere el máximo del arte analítico para determinar una indicación o qué tratamiento, para quién y en qué condiciones. Es importante a la hora de indicar que el terapeuta, más allá de lo que indique, tenga en cuenta no sólo al niño, sino también la relación que tiene con el entorno familiar. La indicación debe pautar la relación que tendrá con el niño y la que va a mantener con la familia, en el caso de que sólo sea el niño a quien tome en tratamiento. La indicación debe contemplar que con frecuencia la psicopatología que presentan los niños se debe a dificultades de los padres para ejercer su función; sin embargo, tampoco hay que desestimar que en otros casos se trata de dificultades propias o imposibilidades del niño. Recordemos que aún en estos casos jugará un papel importante la relación con los padres para la mejoría, superación o administración de los sufrimientos que atraviesa. La indicación debiera estar en consonància con el grado de implicación de los padres en el motivo de consulta. Por supuesto este es variable y nuestras indicaciones deben contemplarlo.

A modo de conclusión

Diremos que dentro de los márgenes que propone cada lugar en el que se realiza un diagnóstico éste debe hacerse en el menor tiempo posible. A veces se suele dar cierta confusión entre el proceso diagnóstico y el tratamiento en sí mismo. Esto lo digo, porque:

  • Sin dejar de tener en cuenta que si bien todo proceso diagnóstico tiene consecuencias terapéuticas, lo que hagamos debe contribuir a no confundir ambos momentos: diagnóstico y tratamiento.
  • Durante una evaluación prolongada el niño suele mostrar una notable mejoría sintomática, y ante esta mejoría –una cura por transferencia– los padres y el niño pueden perder la motivación para encarar un tratamiento.
  • También es importante tener en cuenta que el modo en que se realizan las entrevistas diagnósticas, su frecuencia, su modalidad, pauta inconscientemente un modo de relación y anticipa lo que se va a aceptar en un eventual tratamiento.
  • Las causas de ansiedad ante una consulta suelen ser altas y entonces van a estar mejor contenidas si el diagnostico no se prolonga demasiado a lo largo del tiempo.

Notas

  1. Los textos de Freud, escritos entre 1891 y 1897, previos a la Carta 69 del 21 de septiembre de 1897 que le escribe a Fliess (Freud, 1897) se los suele llamar preanalíticos. Se trata de los escritos que anteceden a la Interpretación de los sueños y a Tres ensayos sobre una teoria sexual. Freud al escribirlos aún no había concebido la noción de inconsciente ni la de sexualidad infantil que recién desarrolló en las obras antes mencionadas.

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